（十九）饮食及营养治疗
1、提供适宜患者及临床医疗需要的食物。处于营养风险状态的患者应接受营养疗法，患者对营养疗法的反应记入病历。
2、所有患者的食物医嘱或其他营养医嘱应以患者营养需要为依据，包括禁食医嘱、常规饮食、特殊饮食和肠外、肠内管饲营养等。
3、饮食服务应与患者的文化、宗教、偏好及其他传统习俗相一致。患者及家属可参与食物的选择和饮食计划。
4、食物的准备、处理、储存和派送，要保证安全，符合法律法规和卫生操作规程。
5、医、护、技应多方配合，为患者提供营养疗法。
（二十）临终关怀与疼痛管理
1、制定临终关怀医疗护理制度和规范。
1.1对临终患者的症状进行评估和对症处理，内容包括与疾病有关的或继发于治疗的症状。
1.2对临终患者要最大限度地满足舒适与尊严。有应对患者及家属心理、情感、精神和文化的应急预案。
1.3针对患者家属存在的风险因素，做好患者家属痛失亲人可能发生的潜在服务。
2、制定评估和处理患者疼痛管理流程。
2.1对所有患者都要进行疼痛评估，记入病历。
2.2对医务人员、患者及家属进行有关疼痛、其他症状和控制疼痛与症状的教育。
（二十一）后勤质量与安全管理
1、建筑、设备、设施安全。
1.1医院建筑符合《综合医院建筑设计规范》。
1.2各类设备、基础 设施安全运转。具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等重点部门用电需求。
1.3实施安全管理程序，有应对火情、烟雾及其他紧急情况的应急预案。
2、危险物品及要害部门安全。
2.1 建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度。有关于危险材料盘点、处理、储存和使用及控制、销售计划。
2.2有处理放射事故等意外事件的应急预案。
2.3加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。
2.4医疗废物及污水处理符合规定。
三、知情与服务（100分）
【概述】：
每位患者都是不同的个体，有其自身的需要、能力、价值观和信仰。医疗机构要与患者进行信任和坦诚的交流，理解和维护每位患者的文化、社会心理以及精神上的需要。
如果患者（必要时，包括其家属或能代表他们为其治疗做出决定的人）以符合他们文化习俗的方式参与医疗护理的决策和过程，患者医疗护理的效果会得以改进。
为保障患者在医院的权利，首先要明确这些权利，并要对患者和医院的员工进行教育。要告知患者，他们有哪些权利，如何行使这些权利。要教育员工理解和尊重患者的信仰与价值观，为患者提供维护他们尊严的关爱体贴及尊重人的医疗护理。
(一)知情同意
1、患者有知情同意权： 按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。医院要制定有关程序并由受过培训的人员执行。
2、医院要列出需要特别取得知情同意的资料和操作项目。
3、患者及其家属、代理人有权获得有关疾病、治疗计划及责任医生、护理人员等信息，以便他们参与治疗并做出决定。
4、建立并落实医患沟通制度，以患者易于理解的方式和语言进行医患沟通服务。
5、对所有知情同意书的签字或其他表示方式都要以书面形式记入病历。
(二)病人权益
1、维护病人权益。
1.1 医院要支持患者及其家属参与、选择诊疗的权利。
1.2 医院要告知患者及其家属如何获得医疗护理和服务。
1.3 采取措施，保护患者的财物免于偷盗或丢失。
1.4 医院要努力减少患者在接受医疗服务时身体、语言、文化和其他方面的障碍，保护患者人身不受到伤害。
1.5 医院要告知患者及其家属，参与临床研究、调查或临床试验时，患者如何得到保护。
1.6 医院要告知患者及其家属，如何受理投诉、纠纷和对医疗的不同意见以及患者参与这些过程的权利。
1.7 医院要告知患者及其家属有拒绝或终止治疗的权利和责任。
2、尊重病人权益。
2.1 要教育员工使之了解在尊重患者的价值观和信仰，以及维护患者权利方面他们所起的作用。
2.2 尊重患者的个人价值观、民族风俗习惯及宗教信仰。
2.2 弱势的儿童、残疾人和老年人，要受到适当的保护。
2.4 适时发布有关医疗服务信息，让患者明白消费。
(三)健康教育
1、每一位患者及其家属都要受到就诊及疾病相关知识教育，以帮助他们获得知情同意，参与医疗活动，并了解不同的医疗选择所需的费用。
1.1教育要有助于患者和家属参与治疗决策和医疗护理过程。
1.2 教育和培训要有助于满足患者持续的健康需要。
1.3 医疗机构要与现有的社区资源合作，提供健康促进和疾病预防的教育。
2、对患者与家属的教育应包括：安全用药、安全使用医疗设备、药物和饮食之间的相互作用、营养指南，以及康复技术。
3、采用合适的教育方法。
3.1 要用患者及其家属容易理解的方式和语言进行教育。
3.2 医护人员要互相合作对患者进行教育。
3.3 医护人员要具有进行有效教育的知识和技巧。
(四)规范服务
1、服务规范性。
1.1 培训、落实《医务人员行为规范》。
1.2 建立考评组织，评价医务人员服务行为履行情况。医院对于所有在无监督条件下为患者服务的医疗人员，要有一套有效的收集、验证和评价个人信用资料的程序。
1.3 部门或科室间提供的服务要保持协调和有机统一。
1.4 有收集院内、外对医院服务意见的渠道及改进工作的措施与效果。
1.5 落实病人满意服务理念，优化医疗服务流程，提供“便捷、舒适、温馨、连贯”的医疗服务。
2、服务可及性。
2.1 建立与健全患者入院、出院、转院、转科的标准与程序。
2.2 依据患者就诊时的状况，决定采取何种优先措施，如预防性、姑息性、治疗性和康复性服务。急诊或需要抢救的患者要优先给予评估和治疗。
2.3 患者入院时，医院要为患者、亲属或其代理人提供以下信息：医疗方案、预期结果和全部预计的医药费用。
2.4患者在诊疗期间，可及时得到需要的医疗服务。
2.5 医院服务环境和设施满足不同层次患者就医需求。
3、服务连续性。
3.1 医院要设计和实施为患者提供连续的医疗护理服务的程序。
3.2 患者在院治疗期间，要明确负责治疗人员。
3.3 有关患者的医疗信息要随患者的转移而转递。
3.4 在转诊或出院时，要以让对方明了的方法向患者及其亲属交待有关事项。
3.5 要向出院患者提供出院记录。
3.6 医院要与相关医院密切配合，以确保患者及时和适宜地转诊、转院。转院过程中，要有一名合格的医护人员监护患者状况。
3.7 转出的医院要确认接收的医院能满足为患者提供连续服务的能力。
3.8 医院要与接收的医院建立正式或非正式协定关系，以确保患者得到连续服务。
3.9 患者转科、转院或出院过程要考虑运送工具的性能满足需要。
(五)医德医风
1、有医德医风建设的制度和奖惩措施，按要求建立医德档案。
2、不得索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益。
3、不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。
4、严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。
5、严禁利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者。
6、医院、科室不得设立账外账和“小金库”，严禁将医务人员的收入与科室经济效益挂钩。
7、严禁推诿、拒诊患者。
8、有患者投诉管理组织及处理制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉。
(六)规范收费
1、因病施治，合理检查、合理用药、合理收费。无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。
2、执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。
3、不得向患者收取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行的相关检验、检查费用。
4 、医疗服务收费规范、透明。实行医疗服务价格公示制度；向社会公开收费项目和标准，建立完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度；能够及时答复患者的费用查询。
5、费用结算方式便捷。
6、考核医院对开展单病种限额收费控制措施的落实情况。
四、效率与效益（100分）
【概述】：
效益与效率是医院经营必须关注的两个方面，是医院实现持续发展的前提。医院的经济管理应强调有效性，通过科学合理的管理，实现资源的有效配置及合理使用。
医院的效益与效率，综合反映了医院的医疗技术、医疗质量、创新与管理水平，医院必须在经济管理、人事管理、资源的优化组合与配置等方面建立有效的运行机制，实现医院的低成本高效经营，满足人民不断增长的医疗需求。
(一)工作效率
1、医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院人次。
2、医师人均每日担负诊疗人次，医师年均出院人次，医师人均每日担负住院床日。
3、平均住院日、平均开放病床数、实际开放总床日数、实际占用总床日数、出院者占用总床日数、病床使用率、病床周转次数。
4、门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费用、住院患者人均医疗费用、住院患者人均药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用，与上年度的比较。
(二)经济运行状态
1、药品收入及占总收入的百分比，药品进销差价收入及占总收入的百分比，与上年度的比较。
2、单价在2000元以上的一次性耗材收入占医疗收入的百分比。
3、医疗服务收入占业务收入的百分比及与上年度的比较。
4、百元业务收入的业务支出、每职工平均业务收入、人员经费占业务支出比例。
5、资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流动资产收益率。
6、流动比率和速动比率。
7、定期进行成本核算与效益分析，体现节约增效。
(三)社会效益
1、履行相应的社会责任和义务。
2、完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、支援社区卫生服务机构、组派救灾医疗队等政府指令性任务，参加政府组织的社会公益性活动。
3、承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。
4、开展健康教育、科普宣传教育。
五、持续改进
(一)医院要制订全面质量管理与持续改进的书面计划并切实保证落实。
1、计划应是全面的、系统的。包括所有部门和服务项目，以及所有相关的质量活动。
2、明确质量监测与改进的安全项目与优先过程，重点优先处理危急的、高风险的、易出问题的关键环节。
3、明确专职人员负责落实工作。职能部门应对质量改进与患者安全项目的实施，提供技术以及其他方面的支持与监督。
4、及时向全院职工提供质量与安全的信息。
5、开展职工质量与安全持续改进知识培训，明确各自承担的改进职责。
(二)依据医院功能任务、质量与安全管理和患者需要，确立监测指标。
1、临床监测目标。
1.1 患者评估。
1.2实验室与放射安全性。
1.3手术过程。
1.4抗生素和其他药品的使用及用药错误。
1.5麻醉的使用。
1.6血液和血液制品的应用。
1.7诊断、治疗的有效性、及时性。
1.8感染的控制、监测和报告。
1.9临床研究。
2、管理监测目标。
2.1 常规必需的供应品和基本药物的获得，以满足患者需要。
2.2 法律、法规所要求的工作执行。
2.3 风险管理。
2.4 设施利用的管理。
2.5 患者及家属的期望与满意度。
2.6 员工的期望与满意度。
2.7 患者统计和诊断。
2.8 财务管理。
2.9 危害患者、家属、员工安全的监测、控制和防范。
3、当出现重大事件时，应进行重点分析。
3.1 难以解释的或意外的死亡。
3.2 确认的输液反应。
3.3 明显的药物副作用。
3.4 重大的用药差错。
3.5 术前与术后的诊断明显差异。
3.6 重大麻醉不良事件。
(三)运用科学的分析程序和方法进行分析，找出存在问题与不足，提出改进措施与方法。
1、纵向对比：分析程序包括月与月、季度与季度、年与年等。
2、横向对比：科与科、院与院、与外部其他医疗机构之间的比较。
3、与科学标准、与设计方案进行比较。
4、随访病人、职工和社会意见等。
5、应用信息资料进行监测分析，设计新的质量管理与改进体系和程序。由具备经验、知识和技能的专业人员，系统地汇集、分析数据。数据分析的频率要适宜，能满足医院的要求。
(四)考评医院、科室、个人实际工作改进情况。
1、适应医院发展及管理不足，修订、增补管理制度、优化工作流程、完善应急预案等。
2、考评对科室负责人、个别工作人员岗位工作能力不达标者采取在岗或待岗培训、竞争上岗、转岗分流等措施。
3、通过现场工作观察，看制度、职责、流程落实情况及实际工作效果。
4、用数据说明质量改进得到了保持。 |
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