【考点精释】
一、 妇科护理病历
（一） 病史采集方法（★★★）病史采集是进行妇科健康评估的前提，对确定护理诊断、制定护理计划、评价护理结果有重要意义。是护理评估的首要步骤。
（二） 病史内容（★★★）妇科病史同内外科病史有相似内容，但以月经史和婚育史为重要内容。主诉常有阴道流血、白带异常、下腹疼痛、腹部包块等。
1. 月经史如13岁初潮，每28～30日来一次月经，每次持续7日，可简写为13728~30
2. 生育史如足月产１次，无早产，流产１次，现存子女１人，可简写为1011。
（三） 身体评估（★★★）妇科体格检查包括全身检查、腹部检查和盆腔检查（盆腔检查又称妇女检查）。
1. 盆腔检查基本要求： ① 检查前嘱咐病人先排尿。② 常采用的体位是膀胱截石位。③ 所有用具应消毒，病人臀下的垫单应1人1换，以防交叉感染。④ 月经期一般不做阴道检查，但有阴道异常出血必须检查时，检查时应无菌操作。⑤ 未婚女子限于肛腹诊检查。
2. 检查方法① 外阴检查： 观察外阴发育、阴毛多少和分布、阴道前庭、尿道口、阴道口情况，有无畸形、炎症、溃疡等，阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。② 阴道窥器检查： 正确放置阴道窥器，应选择合适阴道大小及阴道壁松弛度的窥器，将阴道窥其两叶合拢，用润滑剂润滑两叶前端，轻轻放入阴道。如果作宫颈刮片或阴道细胞涂片检查，则不能用润滑剂，可改用生理盐水润滑，阴道窥器检查可了解宫颈、阴道壁及穹隆部的情况。③ 双合诊检查： 是指阴道和腹壁的联合检查，为妇科最常用的检查方法，用一手食指和中指涂擦润滑剂放入阴道内，另一只手放在腹部配合检查，称双合诊。其目的是扪清阴道、宫颈、子宫、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织和子宫韧带以及盆腔内其他组织和器官的情况。④ 三合诊检查： 是指阴道、直肠与腹壁的联合检查，检查者将一手的食指伸入阴道，中指伸入直肠，另手在腹部配合。三合诊检查内容除和双合诊相同外，还扪清后倾或后屈子宫的大小，发现子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带及双侧盆腔后部的病变，也可了解阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变。⑤ 肛腹诊检查： 是指直肠、腹壁的联合检查。检查者一手食指伸入直肠，另手在腹部配合检查，适用于未婚、阴道闭锁或其他原因不宜行双合诊者。
3. 记录盆腔检查后，应将检查结果按解剖部位顺序记录。
（四） 心理社会评估（★）通过语言、行为、情绪等评估精神状况来反映其对健康的理解。 |
|
