【考点精释】
一、 心脏病
妊娠合并心脏病以妊娠合并先天性心脏病最多见，为严重的妊娠合并症，是孕产妇死亡的重要原因之一。妊娠合并心脏病孕产妇的死亡原因主要是心力衰竭和严重感染。
（一） 心脏病与妊娠的相互影响（★★★）
1. 妊娠期由于妊娠后血容量增加，至妊娠32～34周达高峰，较妊娠前增加30%～45%，从而使心排出量增加，心率增快，心肌耗氧量加大，显著加重了心脏负担。
2. 分娩期尤其是第二产程心脏负担最重，易诱发心力衰竭。
3. 产褥期产褥期的血液动力学改变，尤其是前3日均可使心脏负担加重，易发生心力衰竭。
4. 心脏病一般不影响受孕，但长期缺氧可引起流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫等。
（二） 临床表现（★★★）
1. 心功能状态根据心功能状态分级可以分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。
2. 早期心力衰竭表现① 轻微活动后即感心慌、气短、胸闷。② 休息时心率超过110次/分。③ 夜间常感胸闷、憋气而需要坐起或到窗口呼吸新鲜空气。④ 呼吸大于20次/分，肺底部有少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。
（三） 辅助检查（★）血白细胞总数及分类计数测定，心电图监测，X线检查，胎儿电子监护仪。
（四） 治疗要点（★）① 心功能Ⅰ级或Ⅱ级的病人，可以妊娠，但孕期应加强观察。② 心功能Ⅲ级、Ⅳ级或有心力衰竭史的病人，均不宜妊娠，若已受孕，则应在孕12周前终止妊娠。③ 在分娩期，心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上的初产妇或心功能Ⅱ级、有产科指征者，均应行择期剖宫产术。
（五） 护理措施（★★★★）
1. 非妊娠期做好产前咨询。
2. 妊娠期加强孕产期检查，防止贫血、心力衰竭和感染。低盐饮食，每日食盐不宜超过4～5 g。保证休息，每日至少睡眠10小时。
3. 分娩期① 第一产程： 半卧位，吸氧。② 第二产程： 缩短第二产程，不让产妇屏气，避免心力衰竭。③ 第三产程： 胎儿娩出后腹部压沙袋，如产后宫缩乏力，禁用麦角新碱，以免增加静脉压而引起心力衰竭。
4. 产褥期产后预防感染，抗生素维持1周。心功能Ⅰ～Ⅱ级的产妇可以母乳喂养，Ⅲ～Ⅳ级的不可以母乳喂养，应及时回奶。产后结扎输卵管应在产后1周进行。
二、 糖尿病
妊娠合并糖尿病包括两种情况，即妊娠前已有糖尿病和妊娠后才发现的首次发现的糖尿病，后者又称妊娠期糖尿病。80%以上的糖尿病孕妇为妊娠期糖尿病，糖代谢异常多在产后恢复正常。
（一） 糖尿病与妊娠的相互影响（★★★）
1. 妊娠对糖尿病的影响
（1） 妊娠期： 妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病，使原有糖尿病的患者的病情加重。妊娠早期空腹血糖较低，胰岛素的用量比非妊娠有所减少。妊娠晚期抗胰岛素物质增加，胰岛素的需要量增加，糖耐量降低， 由于体内激素水平变化，孕妇极易发生酮症酸中毒。
（2） 分娩期： 分娩过程中体力消耗较大，而同时进食减少容易发生低血糖。若不及时减少胰岛素的用量，更容易发生低血糖。
（3） 产褥期： 由于胎盘排出以及全身内分泌激素逐渐恢复到非妊娠时的水平，使胰岛素的需要量相应减少，如不及时调整胰岛素的用量，极易产生低血糖。
2. 糖尿病对妊娠的影响
（1） 对孕妇的影响： 糖尿病基本不影响受孕，流产相对增加。糖尿病孕妇多有小血管管腔狭窄，容易并发妊娠期高血压疾病。糖尿病时，白细胞有多种功能缺陷，杀菌作用明显下降，容易病发泌尿道感染。羊水过多较非糖尿病孕妇多十倍，可能与胎儿高血糖、高渗性利尿导致胎尿排出增多有关。羊水过多易发生胎膜早破导致早产。糖尿病巨大儿发生率明显增高，手术产概率增加，容易发生产后出血。
（2） 对胎儿和新生儿的影响： 易发生巨大儿、畸形儿、早产。新生儿低血糖、高胆红素血症、新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高，新生儿死亡率增高。
（二） 辅助检查（★）血糖测定、糖筛选试验、葡萄糖耐量试验、肝肾功能检查。
（三） 治疗要点（★）① 不宜妊娠者，如已怀孕应及早终止妊娠。② 糖尿病孕妇病情较轻者，可以继续妊娠，配合内科医生严格控制血糖值。
（四） 护理措施（★★★★）
1. 非妊娠期指导糖尿病妇女在妊娠前咨询有关妊娠期糖尿病知识，如为严重糖尿病病人不宜妊娠。
2. 妊娠期① 指导孕妇掌握控制血糖有关知识，掌握正确使用胰岛素方法。② 了解胎儿健康状况，指导糖尿病孕妇数胎动，听胎心。③ 指导孕妇监测血糖变化，合理控制饮食。④ 告知孕妇不宜口服降糖药物，可能会导致胎儿畸形，胰岛素是孕妇主要的治疗药物。
3. 分娩期确保母婴安全情况下，尽量推迟终止妊娠的时间，在控制血糖同时，可等待至近预产期。妊娠合并糖尿病原则上是阴道分娩，如有胎位异常、巨大儿等剖宫产指征时，选择剖宫产。糖尿病产妇娩出的新生儿抵抗力差，无论新生儿体重大小均按早产儿护理，注意保暖、喂养，吸氧等护理。
4. 产褥期因胰岛素用量在产后变化很大，根据医嘱，及时使用，及时调整胰岛素。糖尿病产妇一般产后容易感染，应注意会阴伤口清洁和全身皮肤的清洁。
三、 贫血
贫血是妊娠期最常见的合并症。由于妊娠期血容量增加，血浆的增多多于红细胞的增多，血液相对稀释，称为“生理性贫血”。故妊娠期贫血的诊断标准不同于非妊娠期妇女。缺铁性贫血最常见。
（一） 贫血与妊娠的相互影响（★★★）
1. 对孕妇的影响妊娠期可使原有的贫血加重，贫血可使妊娠期和分娩期风险增加。重度贫血可使心肌缺氧导致贫血性心脏病，严重贫血易发生产后出血，失血性休克，易发生产褥感染。
2. 对胎儿的影响孕妇的骨髓和胎儿在竞争摄取孕妇血清铁的过程中，一般情况下胎儿是占优势的，故胎儿缺铁程度较轻。但孕妇严重贫血时，可导致胎儿发育不良、胎儿窘迫、早产等。
（二） 辅助检查（★）① 血象： 血红蛋白＜100 g/L，红细胞比容＜0.30或红细胞计数＜3.5×1012/L，可诊断为妊娠期贫血。② 血清铁测定
（三） 治疗要点（★）
1. 补充铁剂口服为主。
2. 输血血红蛋白值＜60 g/L，接近预产期或短期内需行剖腹产者，应少量多次输血，迅速纠正贫血。
3. 产后处理为了预防产后出血，当胎儿前肩娩出后肌注缩宫素，若产后出血量多，及时输血。接生过程中应严格执行无菌操作，产后给于广谱抗生素预防感染。
（四） 护理措施（★★★★）
1. 孕前指导妊娠前应积极治疗失血性疾病如月经过多等，以增加铁的储备，适当增加营养，必要时补充铁剂。
2. 妊娠期① 注意孕期营养，建议摄取高铁、高蛋白与富含维生素C食物，以改善缺铁性贫血。② 指导正确服用铁剂的方法，铁剂应在饭后服用，以减少对肠胃道的刺激，但需同时摄取维生素C。 ③ 病情观察，注意观察重度贫血者的心率、呼吸、血压及体重等，警惕贫血性心脏病所致急性心力衰竭。
3. 分娩期预防产后出血，在临产前给止血药如维生素K等药，并备新鲜血，并在胎儿前肩娩出时，遵医嘱给予宫缩剂。
4. 产褥期指导母乳喂养，对于因重度贫血不宜哺乳者，采取正确的回奶方法，如口服生麦芽冲剂或皮硝外敷乳房回奶。增加休息和营养，避免疲劳。 |
|
