【考点精释】
一、 流产
妊娠不足28周胎儿体重不足1 000 g而终止妊娠，称流产。根据发生时间不同可分为早期流产和晚期流产。发生于妊娠12周之前的流产称早期流产，发生于妊娠12周至不足28周的流产称晚期流产。早期流产多见。
（一） 病因、病理（★）
1. 病因① 染色体异常是主要原因。② 母体因素： 孕妇合并全身性疾病和生殖器疾病。③ 胎盘因素： 如胎盘功能低下。
2. 病理早期流产时胚胎多数先死亡，继之底蜕膜出血，造成胚胎的绒毛与蜕膜层剥离，引起子宫收缩而被排出。 ① 在妊娠8周内流产时，常为完全流产，出血不多。 ② 在妊娠8～12周流产时，常为不完全流产，出血多。 ③ 在妊娠12周以后流产，与分娩相似。
（二） 临床表现（★★★）流产主要临床表现为停经、阴道出血和腹痛。根据发展阶段不同可分为先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、稽留流产、习惯性流产等。
1. 先兆流产表现为停经后少量阴道流血伴下腹隐痛，宫颈口未开，妇科检查子宫大小与停经孕周相符，尿妊娠试验阳性，B超可见胎心搏动。
2. 难免流产流产已不可避免，表现为阴道出血量多，宫颈口已开大，伴阵发性下腹疼痛加剧，尿妊娠试验阴性，B超无胎心搏动。
3. 不全流产由难免流产发展而来，部分胎胚已排出，部分胎胚残留子宫，影响子宫收缩，阴道流血多甚至发生休克，宫口扩张，可见组织物堵塞于宫颈口，子宫小于停经孕周。
4. 完全流产胚胎已完全排出，阴道流血停止，腹痛消失，宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。
5. 稽留流产胚胎或胎儿在宫内已死亡，滞留在子宫内尚未自然排出，子宫小于停经孕周，尿妊娠试验阴性，B超无胎心和胎动。
6. 习惯性流产指自然流产连续发生3次或3次以上者。
7. 感染性流产流产过程中，因宫腔内有组织残留或刮宫时不注意无菌操作，引起宫腔内感染，甚至盆腔炎、败血症或感染性休克，称感染性流产。
（三） 辅助检查（★）多采用放射免疫法对绒毛膜促性腺激素进行测定，如果低于正常值，提示有流产的可能。稽留性流产时，在清除宫腔内容物之前，应常规做凝血功能检查。B超可显示有无胎心和胎囊。
（四） 治疗要点（★★★）① 先兆流产： 以保胎防止流产发展为原则。需卧床休息，禁止性生活，必要时给予镇静剂和黄体酮治疗。② 难免流产及不全流产一旦确诊，应尽早促使宫内胚胎完全排出，防止出血和感染。③ 完全流产一般不需特殊处理。④ 稽留性流产因胚胎组织稽留时间长，可能发生凝血机制障碍，因此要防止DIC 发生。⑤ 习惯性流产以预防为主，在受孕前男女双方应进行详细检查。⑥ 感染性流产以控制感染为主。
（五） 护理措施（★★★★）① 对先兆流产者，以保胎妇女应绝对卧床休息，做好生活护理。② 对难免流产、不全流产、稽留性流产者，做好刮宫术的术前准备，注意观察腹痛阴道流血，做好会阴护理。
二、 异位妊娠
受精卵在子宫体腔以外着床、发育者。其中以输卵管妊娠最常见。
（一） 病因、病理（★）
1. 病因输卵管妊娠主要原因是慢性输卵管炎。
2. 病理① 输卵管妊娠流产，多见于壶腹部妊娠，发病多在妊娠8～12周。② 输卵管妊娠破裂，多见于峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。常出血多导致休克。③ 继发性腹腔妊娠，是胚胎重新种植形成的。
（二） 临床表现（★★★）
1. 症状停经、阴道流血和腹痛。多为停经6～8周后突然出现下腹一侧撕裂样疼痛，当血液积聚于子宫直肠陷凹时有肛门坠胀感，内出血多时，血液刺激膈肌可引起肩胛部放射痛，并出现休克症状，其严重程度与内出血量成正比，但与阴道出血量不成比例，阴道出血一般少。
2. 体征腹部检查，下腹部压痛，反跳痛明显，出血多时，叩诊有移动性浊音。盆腔检查，患侧输卵管有压痛，宫颈抬举痛或摇摆痛，出血多时子宫呈漂浮感。
（三） 辅助检查（★）阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法。B超有助于诊断。腹腔镜检查适用于早期病人。
（四） 治疗要点（★★★★）以手术治疗为主，其次是药物治疗。
（五） 护理措施（★★★★）① 对非手术者要注意观察生命体征、腹痛等症状。② 对手术者要做好配血输血等术前准备。
三、 妊娠高血压综合征
妊娠20周以后，出现高血压、蛋白尿、水肿，严重时有头痛、眼花、恶心、呕吐，甚至抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，称妊娠高血压综合征（简称妊高征），是妊娠期所特有的疾病。现在统称为妊娠期高血压疾病。本节仍延用妊娠高血压综合征这一概念。
（一） 病因、病理（★）
1. 病因年轻或高龄初产妇多见，羊水过多、双胎、高血压、慢性肾炎、气候寒冷易发病。
2. 病理妊高征的基本病理变化为全身小动脉痉挛。
（二） 临床表现及分类（★★★）
1. 临床表现表现为三大症状： 高血压、水肿、蛋白尿。
2. 分类根据血压、蛋白尿的严重程度不同及有无自觉症状或抽搐分为轻度妊高征、中度妊高征、重度妊高征、先兆子痫和子痫。
（1） 轻度妊高征： ① 血压≥140/90mmHg，＜150/100mmHg或较基础血压升高30/15mmHg。② 水肿，最初发生隐性水肿，即体表并无明显水肿而体重增加，每周超过0.5 kg；随后出现可见的显性水肿。③ 蛋白尿，晚于血压升高，微量蛋白（＜0.5 g/24 h）。
（2） 中度妊高征： ① 血压≥150/100mmHg、＜160/110mmHg；② 蛋白尿（+）（≥0.5 g/24 h，但＜5 g/24 h）。
（3） 重度妊高征： ① 血压≥160/110mmHg。②蛋白尿（2+）～（3+）（≥5 g/24 h）。
（4） 先兆子痫： 在重度妊高征基础上，出现头痛、眼花、恶心、呕吐等症状。
（5） 子痫： 在先兆子痫基础上，发生抽搐或昏迷。根据子痫发生时间不同，可分为产前、产时、产后子痫。以产前子痫多见。
（三） 辅助检查（★）尿蛋白定性、定量检查可出现异常，肝肾功能异常、血液浓缩及凝血功能异常，眼底小动脉痉挛、心电图、B超、胎盘功能、胎儿成熟度检查可出现异常。
（四） 治疗要点（★★★）① 轻度妊高征： 可门诊治疗以加强产前检查、休息为原则。② 中度、重度妊高征： 应住院治疗，解痉、镇静、降压、利尿、适当扩容，适时终止妊娠，防止子痫和并发症发生；如发生子痫，则以控制抽搐，防止并发症，及时终止妊娠为原则。
（五） 护理措施（★★★★）
1. 轻度妊高征不需住院在家注意休息、左侧卧位，抬高下肢，注意饮食摄入足够蛋白质、维生素、铁及钙剂，水肿严重者应限盐饮食。督促自我监护数胎动。
2. 中度、重度妊高征需住院治疗。① 一般护理： 置孕妇于空气流通、光线较暗的病室，避免各种刺激，防止子痫发生，询问孕妇有无头痛、眼花、胸闷等自觉症状，监测血压，记录24小时出入量，抽搐时应保持呼吸道通畅，防止受伤。防止胎儿窘迫，定时听胎心，协助医师进行胎儿监护。② 用药护理： 遵医嘱使用硫酸镁，注意静脉滴注硫酸镁时的浓度与滴速，肌内注射时应做臀部深部注射，并注意观察有无硫酸镁的中毒反应。毒性反应首先表现为膝反射消失，随着血中的镁离子浓度增加随之全身肌张力减退、呼吸减慢甚至心脏骤停而死亡，在使用硫酸镁治疗期间，必须注意膝反射存在，且呼吸＞16次/分，尿量＞25ml/h，如发现异常应立即停药，必要时遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注。
四、 前置胎盘
前置胎盘是指胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部。
（一） 病因、病理（★）
1. 病因可能与子宫内膜病变有关，如流产、多产，多见于经产妇。
2. 病理妊娠晚期，子宫下段在形成的过程中，与胎盘附着面发生剥离而出血。
（二） 临床表现及分类（★★★）
1. 分类前置胎盘分为完全性（中央性）、部分性、边缘性前置胎盘3类。
2. 临床表现主要症状是在妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道出血，出血量多少与全身情况成正比。检查见子宫大小与妊娠月份相符，胎方位清楚，但常有胎位异常或胎头高浮，胎心可正常或异常。
（三） 辅助检查（★）B超可判断胎盘位置，是目前最安全、最有效的诊断方法。
（四） 治疗要点（★★★）处理原则是止血，纠正贫血，预防感染。根据出血量多少、妊娠周数等情况，决定采取期待疗法还是终止妊娠。
（五） 护理措施（★★★★）
1. 期待疗法① 保证休息，嘱其绝对卧床休息，取左侧卧位。② 纠正贫血。给予高蛋白富有营养的饮食，增强机体抵抗力，做好生活护理。
2. 终止妊娠① 对前置胎盘阴道大出血孕妇，须立刻终止妊娠。应严密观察生命指征、阴道出血量，遵医嘱输血、输液，补充血容量，做好术前准备。② 严禁肛门检查和灌肠。
五、 胎盘早期剥离
胎盘早期剥离是指正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。
（一） 病因、病理（★）
1. 病因① 血管病变，多见重度妊高征产妇。② 机械性因素，外伤、双胎等。
2. 病理底蜕膜出血形成血肿，使胎盘附着面剥离而出血。
（二） 临床表现（★★★★）根据出血方式分为显性出血、隐性出血、混合型出血。主要症状是妊娠晚期突然发生持续性腹痛和出血。按剥离面积大小分轻、重2型，重型胎盘早剥以内出血为主，子宫大于孕周，坚硬如板状，胎位摸不清，胎心多消失。
（三） 辅助检查（★）
1. B超检查B超检查显示胎盘与子宫壁之间有液性暗区；并可观察有无胎动及胎心搏动，了解胎儿宫内情况。
2. 实验室检查主要了解病人贫血程度及凝血功能。
（四） 治疗要点（★★★）处理原则是防止并发症，防止休克，及时终止妊娠。
（五） 护理措施（★★★★）
1. 轻型胎盘早期剥离① 注意观察生命征、阴道出血量。② 注意观察宫底高度、子宫硬度并定时测量腹围大小。
2. 重型胎盘早期剥离① 严密观察生命征，如出现血压下降、腹痛剧烈，子宫硬板状，宫底明显上升，腹围明显增大，应迅速配合医生做好剖腹探查术前准备。② 观察全身有无出血倾向，如出现皮肤粘膜或注射孔出血、阴道流血不凝等，应遵医嘱及时送检凝血功能，并做好输鲜血等抢救准备，准确记录24小时液体出入量，如出现尿少、尿闭，应立即报告医师，预防急性肾衰竭发生。③ 对于死产的产妇应及时给于回奶措施，尽早服用大剂量雌激素抑制乳汁分泌。
六、 早产
早产是指妊娠满28周至不满37周期间终止者。
（一） 病因（★）孕妇合并急慢性内科疾病、生殖器官疾病、羊水过多、胎膜早破、胎盘功能不全、创伤等为常见诱因。
（二） 临床表现（★★★）临床表现与足月产相似。临床分为先兆早产和早产2类。
（三） 治疗要点（★★★）以防止早产发生、尽可能延长孕周、提高早产儿存活率为原则。
（四） 护理措施（★★★★）
1. 先兆早产对先兆早产的孕妇应遵医嘱给予宫缩抑制剂，尽量维持妊娠至足月。
2. 早产当早产不可避免时应： ① 遵医嘱给予糖皮质激素，预防新生儿呼吸窘迫综合征。② 临产后给孕妇氧气吸入，宫口开全后协助医师做好会阴切开，预防新生儿颅内出血。
七、 过期妊娠
凡平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周尚未临产，称过期妊娠。
（一） 病因、病理（★）
1. 病因与内源性前列腺素和雌二醇分泌不足，而孕酮水平增高有关。
2. 病理过期妊娠者表现为胎盘功能减退和胎盘功能正常2种。如胎盘功能减退可出现胎儿窘迫，如胎盘功能正常可出现巨大儿，导致难产。
（二） 治疗要点（★★★）处理原则是及时终止妊娠。
（三） 护理措施（★★★★）
1. 一般护理孕妇取左侧卧位卧床休息，保证充足的睡眠，摄入高热量、高蛋白质、高维生素饮食，遵医嘱积极治疗引过期妊娠的各种疾病。
2. 人工监护指导孕妇数胎动，数胎动为自我监护最简便的方法。
3. 诊断配合做好： ① 电子监护仪检测胎心。② B超了解胎盘是否老化。③ 正确绘制妊娠图。④ 实验室检查，尿雌三醇测定，尿雌三醇/肌酐比值测定，羊水检查卵磷脂/鞘磷脂比值，了解胎儿及胎盘功能。
4. 对胎盘功能减退的孕妇应给以吸氧，并予10%的葡萄糖及维生素C静脉滴注。遵医嘱适时终止妊娠，做好引产或剖宫产准备及抢救新生儿准备。
八、 羊水量异常
羊水量过多
羊水量超过2 000ml者称羊水过多，分急性和慢性2种。
（一） 病因（★）胎儿畸形较为多见，以中枢神经系统和上消化道畸形最为多见。
（二） 临床表现（★★★）
1. 妊娠期易发生妊高征、早产等。临床易出现呼吸困难、心悸、下肢水肿等压迫症状。
2. 分娩期易发生宫缩乏力、胎膜早破、脐带脱垂等。
3. 产褥期易发生产后出血、产褥感染。
（三） 治疗要点（★）处理原则是根据胎儿有无畸形及孕妇症状的严重程度，采取保守或终止妊娠的措施。
（四） 护理措施（★★★★）① 配合治疗，放羊水改善压迫症状。② 防治并发症的护理，及时发现脐带脱垂，胎盘早剥。
羊水量过少
妊娠足月时羊水量少于300ml称为羊水过少。
（一） 病因、病理（★）
1. 母体因素孕妇脱水状态，服用了某些药物引起羊水过少。
2. 胎儿畸形胎儿先天性泌尿系统异常多见。
3. 胎盘功能异常过期妊娠，胎儿脱水等。
（二） 临床表现（★★★）孕妇于胎动时感觉腹痛，产科检查时发现宫高、腹围小于正常妊娠月份，子宫的敏感度较高。
（三） 治疗要点（★）根据羊水量的变化，如羊水过少者，必要时及时终止妊娠。
（四） 护理措施（★★★★）定期测量宫高、腹围和体重。如合并过期妊娠，应及时终止妊娠。 |
|
