【考点精释】
一、 影响分娩的因素（★★★★）
妊娠满28周及以后，胎儿及其附属物从母体产道全部娩出的过程称分娩。妊娠满28周至不足37周期间分娩称早产；妊娠满37周至不足42周期间分娩称足月产；妊娠满42周及其以上分娩称过期产。
（一） 产力决定分娩的因素有产力、产道、胎儿及精神心理因素。将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，包括子宫收缩力、腹肌、膈肌和肛提肌收缩力。子宫收缩力是分娩的主要力量，贯穿于整个分娩过程中。腹肌、膈肌和肛提肌在第二产程起辅助作用。临产后的正常宫缩具有节律性、对称性、极性、缩复作用的特点。
（二） 产道胎儿娩出的通道为产道，分骨产道和软产道两部分。
1. 骨产道分真、假骨盆，真骨盆的大小、形状与分娩有密切关系。
2. 软产道由子宫下段、宫颈、阴道及盆底软组织组成的弯曲管道。
（三） 胎儿胎儿大小、胎方位及胎儿有无畸形取决于胎儿能否顺利通过产道。
（四） 精神心理状态产妇心理过分紧张和恐惧会明显影响产力，导致产程延长、产妇疲乏、胎儿窘迫。
二、 正常分娩妇女的护理
（一） 枕先露的分娩机制（★★★）分娩机制是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进一系列适应转动，以其最小径线通过产道的全过程。临床上枕左前位最多见，常以枕左前位分娩机制为例。
1. 衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平称衔接，衔接时胎头以枕额径入盆。初产妇多数在预产期前1～2周内胎头衔接，经产妇可在分娩开始后胎头衔接。
2. 下降胎头沿骨盆轴前进的动作称下降，下降动作贯穿于分娩全过程。临床上以胎先露下降程度，作为判断产程进展的标志。
3. 俯屈胎头下降过程中，遇到盆底阻力时，胎头即发生俯屈，使下颏接近前胸，由枕额径变为枕下前囟径，以最小径线适应产道继续下降。
4. 内旋转胎头达中骨盆，为了适应骨盆纵轴而旋转，中骨盆及骨盆出口平面前后径大于横径，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致，称内旋转，当枕左前位的胎头向前向中线旋转45°时，小囟门转至耻骨弓下方，内旋转动作在第一产程末完成。
5. 仰伸完成内旋转后，胎头受宫缩和腹压影响迫使胎头继续下降，肛提肌反射性收缩，迫使胎头向前，两者合力使胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头顶、额、鼻、口、颏相继娩出。
6. 复位及外旋转为了使胎头与胎肩部恢复正常关系，胎头娩出后胎头枕部向左旋转45°，使胎头与胎肩部成正常关系称复位。当胎肩向前向中线转动45°，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致，随胎肩旋转胎头枕部继续向左旋转45°，以保持胎头与胎肩的垂直关系称外旋转。
7. 胎肩及胎体娩出外旋转动作完成后，前（右）肩先从耻骨弓下娩出，胎体稍侧屈，后（左）肩于会阴前缘娩出，此后胎身和四肢相继娩出。
（二） 先兆临产（★★★）预示产妇不久将临产的症状称先兆临产。① 不规则宫缩，分娩前1～2周孕妇常出现不规则宫缩，其特点是宫缩不规律收缩力弱，不伴有宫颈管缩短及宫颈口扩张，常在夜间出现清晨消失，给予镇静剂可消失。② 胎儿下降感，因胎先露下降入盆，使宫底下降，多数初孕妇感觉上腹部较前舒适，进食增多，呼吸较轻快，尿频。③ 见红，见红是分娩比较可靠的先兆。在分娩发动前24～48小时内，因宫颈内口附近的胎膜与宫壁分离，毛细血管破裂，引起少量出血，血液与宫颈粘液相混经阴道排出，称见红。
（三） 临产诊断（★★★）临产开始的标志为有规律且逐渐增强的宫缩，伴进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。
（四） 产程分期（★★★★）总产程即分娩的全过程，指从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出，临床分为3个产程。第一产程（宫颈扩张期）： 从规律宫缩开始到宫口开全（10cm），初产妇需11～12小时，经产妇需6～8小时。第二产程（胎儿娩出期）： 从宫口开全到胎儿娩出，初产妇需1～2小时，经产妇需数分钟至1小时。第三产程（胎盘娩出期）： 从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15分钟，一般不超过30分钟。
（五） 产程护理（★★★★）分娩各期产妇的护理，包括第一产程产妇的护理、第二产程产妇的护理和第三产程产妇的护理。
1. 第一产程护理
（1） 临床表现： ① 规则宫缩。② 宫颈口扩张及胎先露下降情况。③ 破膜，胎膜破裂常发生于第一产程末。
（2） 护理措施： ① 临产后每2～4小时让产妇排尿1次，初产妇宫口扩张3cm，用1%温肥皂水灌肠，以便清洁肠道粪便，避免产时污染消毒区，同时反射性刺激宫缩，加速产程进展，若有阴道流血、胎位异常、胎膜早破、剖宫产史、胎儿窘迫、重度妊高征（妊高征现统称妊娠高血压疾病）、妊娠合并心脏病等情况者，应禁止灌肠。② 健康教育，介绍分娩有关知识，解释疼痛产生的原因，指导无痛分娩的方法。③ 产程护理，密切观察宫缩强度及频率，了解宫口扩张及胎先露下降程度，绘制产程图。④ 勤听胎心，潜伏期每隔1～2小时听胎心1次，活跃期30分钟听1次，每次听诊应在宫缩间歇时进行，听诊1分钟并作记录，若胎心率小于120次／分或大于160次／分，均提示胎儿缺氧，应给予及时处理。⑤ 破膜护理，一旦破膜后，应立即听胎心，观察羊水的颜色和量，并记录破膜时间，破膜超过12小时未分娩者，遵医嘱给予抗生素预防感染。
2. 第二产程护理
（1） 临床表现： ① 宫缩持续时间长、间隙时间短，胎先露下降。② 胎头拨露，宫口开全时胎膜破裂，当胎头下降至骨盆出口压迫直肠时，产妇有排便感，并不自主向下屏气，主动增加腹压，体力消耗大，常表现为大汗淋漓。随着产程进展，会阴逐渐隆起且变薄，肛门松弛。在宫缩时，胎头露出阴道口，间歇时又缩回阻道内，称胎头拨露。③ 胎头着冠，经过几次拨露后，胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时不再回缩，称胎头着冠。
（2） 护理措施： ① 指导产妇屏气，正确使用腹压。② 准备接生，初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张4cm时应将产妇送至产房准备接生。③ 按分娩机制接生，注意保护会阴。④ 脐带护理。
3. 第三产程护理
（1） 临床表现： ① 胎盘剥离征象，宫底上升宫体变硬呈球形 ，阴道少量流血，阴道口外露的脐带自行下降延长，用手在耻骨联合上方按压子宫下段，宫体上升而脐带不再回缩。胎盘娩出的方式有2种：胎儿面娩出方式和母体面娩出方式。② 新生儿评分，新主儿出生后1分钟内，根据心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征进行评分，称阿普加评分法，用以判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度。
（2） 护理措施： ① 协助娩出胎盘并检查胎盘、胎膜是否完整。② 新生儿护理，胎儿娩出后首先清理呼吸道，清除口鼻腔内粘液及羊水，以免发生吸入性肺炎。同时采用阿普加评分法对新生儿评分，根据心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项，每项0～2分满分为10分。8～10分为正常的新生儿，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。③ 早开奶。④ 预防产后出血检查软产道，产后观察2小时注意观察宫缩、宫底高度、膀胱是否充盈、阴道出血量、会阴及阴道有无血肿，测血压及脉搏等。 |
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