【考点精释】
一、骨折概述
（一）定义、病因、分类（★★★）
1．定义骨的完整性或连续性发生部分或完全中断即为骨折。
2．病因① 外伤史： 绝大部分骨折有外伤史，常发生于交通事故、生产事故、斗殴、战争、地震等。直接暴力作用于骨骼，使直接受击处骨折；间接暴力即暴力接触身体后，经传导、杠杆、扭转作用使受击点远处部位发生骨折；肌肉牵拉作用，因肌肉突然猛烈收缩，致肌肉附着点发生的骨折称撕脱性骨折；骨骼某处长期承受一种持续应力，该处可能因积累劳损而发生疲劳性骨折。② 骨病史： 骨骼疾病使骨骼局部破坏或脆弱，当受到轻微外力即可发生病理性骨折。
3．分类① 闭合性骨折与开放性骨折： 闭合性骨折指骨折处皮肤或粘膜完整，或指骨折断面与外界空气无直接或间接性贯通；开放性骨折指骨折处皮肤或粘膜破损，骨折部位直接地或间接地与外界相通，易发生感染。② 不完全骨折与完全性骨折： 不完全骨折是骨质连续性部分中断；完全性骨折是骨质连续性完全中断。完全性骨折常有骨断端移位，其移位情况取决于暴力方向、肢体重量、肌肉牵拉、搬运不当等因素。③ 稳定性骨折与不稳定骨折： 稳定性骨折即复位后在适当外固定下不易再移位的骨折，如不完全骨折及横断、嵌插骨折等；不稳定骨折即复位后易于移位的骨折，如斜形、螺旋形、粉碎性骨折等。④ 新鲜骨折与陈旧骨折： 新鲜骨折指2周内的骨折，断端尚未形成纤维性连接，是手法闭合复位的理想时期；陈旧骨折指骨折发生2周之后的骨折，断端血肿机化，已经形成纤维性粘连，此时复位较难，多需手术处理。
（二）临床表现（★★★★）
1．全身表现① 休克： 多发性骨折或较重的骨折，可因大量失血或疼痛引起创伤性休克。② 发热： 一般骨折无发热，但大量出血后吸收可引起低热；开放性骨折继发感染时可发热。
2．局部表现
（1）创伤的一般表现： 包括骨折处有明显疼痛和压痛、肿胀及淤斑、功能障碍等。骨盆骨折、肋骨骨折时，分别挤压骨盆、胸廓可产生剧痛。
（2）骨折的专有体征： ① 畸形： 骨折后可发生重叠、侧方、成角、旋转等移位，造成畸形。② 假关节活动（异常活动）。③ 骨擦音（感）。骨折专有体征多见于完全性骨折，只要出现一项即可诊断为骨折，但没有专有体征也不能排除骨折。
（三）辅助检查（★★）X线摄片可明确有无骨折，并了解骨折类型及骨折移位情况。投照部位应包括骨折处上或下邻近关节，常规摄正、侧位片，必要时加特殊位置摄片。CT检查可更准确地了解骨折移位情况，如髋臼骨折、脊柱骨折。MRI对脊椎骨折合并脊髓损伤的病人可更明确地了解骨折类型和脊髓损伤程度。
（四）骨折的并发症（★★★★）骨折发生后，在短期内或在愈合后期，常出现各种并发症，轻者可能致残，重者会危及生命。
1．早期并发症① 休克： 骨折出血量较大，且伴有较重软组织损伤，易发生创伤性休克。② 血管损伤： 如肱骨髁上骨折可损伤肱动脉，股骨下1/3骨折可损伤腘动脉，锁骨骨折可损伤锁骨下动脉。③ 神经损伤： 如肱骨干骨折致桡神经损伤、肘关节周围骨折致尺神经或正中神经损伤、腓骨颈骨折致腓总神经损伤等。脊椎压缩性骨折可致脊髓损伤而出现不同程度截瘫。④ 内脏损伤： 骨盆骨折可致膀胱、尿道和直肠损伤，肋骨骨折可致气胸、血胸以及肝、脾破裂等。⑤ 骨筋膜室综合征： 常见于前臂掌侧和小腿，主要表现是： 肢体剧烈疼痛；局部肿胀，严重压痛；指（趾）呈屈曲状，活动受限，被动牵拉时疼痛加剧；局部皮色苍白或潮红、发绀；远端动脉搏动可正常，但严重时减弱或消失。一经确诊，应紧急地充分切开深筋膜及肌间隔以缓解间室压力，如延误诊治可导致肢体坏疽或缺血性肌挛缩等严重后果。⑥ 脂肪栓塞综合征： 骨折断端血肿张力较大，使骨髓腔中脂肪微粒进入破裂的静脉内，可引起肺或脑血管脂肪栓塞，病情危急，甚至造成病人突然死亡。⑦ 感染： 开放性骨折易发生感染，并可能造成化脓性骨髓炎或脓毒症。
2．晚期并发症① 关节僵硬： 患肢固定时间过长而缺少适当功能锻炼，可使关节囊等周围软组织挛缩。② 损伤性骨化(骨化性肌炎)： 常见于关节脱位或关节附近骨折，可严重影响关节活动。③ 愈合障碍： 全身情况较差或骨折处骨质血供不良、骨断端分离或有软组织嵌入、复位或固定不妥当、不适当的过早过度活动、局部感染等诸多因素均可使骨折延迟愈合或不愈合。④ 畸形愈合： 复位不好或固定不牢而发生骨折错位愈合。⑤ 创伤性关节炎： 发生在关节内的骨折易引起。⑥ 缺血性骨坏死： 如股骨颈骨折的股骨头坏死。⑦ 缺血性肌挛缩： 因肢体重要血管损伤或骨筋膜室综合征的后期结果。发生在前臂掌侧即表现为特殊的“爪形手”畸形，也称Volkmann挛缩。⑧ 长期卧床还可引起皮肤压疮、泌尿系感染及结石、坠积性肺炎等其他并发症。
（五）骨折愈合过程和影响愈合的因素（★★★）
1．骨折愈合过程骨折的愈合是一个连续的过程，分3个阶段： ① 血肿机化期： 骨折致髓腔、骨膜下及周围组织血管破裂出血，在骨折部位形成血肿，血肿凝结成血块，逐步转化为纤维结缔组织使骨折两端形成纤维连接，这一过程在骨折后2～3周完成。同时，骨折端附近内外膜的成骨细胞伤后不久即活跃增生，形成与骨干平行的骨样组织。此期又称纤维愈合期。② 骨痂形成期： 骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生，在骨折端内、外形成骨样组织逐渐骨化，形成内骨痂和外骨痂。两部分骨痂会合后，这些原始骨痂不断钙化而逐渐加强，一般需4～8周。此时，X线片上可见骨折处四周有梭形骨痂阴影，但骨折线仍隐约可见。此期又称临床愈合期。③ 骨痂塑形期： 原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加，且排列逐渐规则和致密，骨折断端的坏死骨经死骨清除和新骨形成的爬行替代而复活，骨折部位形成骨性连接。这一过程一般需8～12周。随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断得到加强，应力线以外的骨痂，逐渐被清除。并且骨髓腔重新沟通，恢复骨的正常结构。此期又称骨性愈合期。
2．影响愈合的因素① 全身性因素： 儿童骨折愈合快，老年人愈合慢；营养不良或患有各种代谢障碍性疾病等健康状况不佳者愈合慢。② 局部性因素： 骨折的部位、类型、程度等可影响愈合；治疗或护理不当可影响愈合；骨折端的血供不良或周围软组织较少或软组织损伤重，骨愈合慢；骨断端接触不佳、分离或有软组织嵌入影响愈合；骨折局部有感染影响愈合。
（六）骨折的急救（★★★★）① 抢救生命： 对病人进行初步检查，首先判定有无颅脑、胸、腹部合并伤，给予相应紧急处理。如有休克，在条件允许时应迅速建立静脉通路、保暖、吸氧等；如有伤口大出血，应加压包扎止血，必要时使用止血带；如疼痛剧烈，在转运前可适当使用镇静、止痛药物。② 防止继续损伤或污染： 四肢检查时动作要轻柔，必要时剪开病人衣袖或裤管。用无菌敷料或现场最清洁的布类包扎伤口，以免继续污染。外露骨端不要现场复位。凡有骨折或可疑有骨折的病人，均应给予临时固定处理，以免骨折端移动造成软组织再损伤，同时可减轻搬运中的疼痛，利于防止休克。显著畸形的闭合性骨折，可能造成皮肤穿破或血管、神经损伤，可适当牵引患肢，使之伸直后再临时固定。四肢长骨固定应超过骨折两端关节。固定物具一般使用预制的夹板，也可就地取材，如用木棍、树枝、木板等。在无材料能取时上肢可固定于胸部，下肢固定于健侧下肢。③ 迅速转运： 病人经初步抢救和妥善包扎固定后，应迅速平稳地转送医院，以便及时得到正规治疗。④ 开放性骨折： 应尽早清创，使用抗生素和TAT，预防感染。
（七）治疗要点（★★★★）骨折治疗三大原则： ① 复位： 就是用手法或手术使骨折部位恢复到正常或接近正常的解剖关系。② 固定： 用外固定方法（小夹板、石膏绷带、牵引等）或手术切开内固定方法将骨折稳定在复位后的位置，使其以良好的对位对线关系达到牢固愈合。③ 功能锻炼： 骨折复位与固定后，为促进骨折愈合和患肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊舒缩活动的恢复，应指导病人动静结合，主、被动结合，循序渐进地进行功能锻炼。
1．手法复位与外固定临床上最常用的方法。手法复位是在麻醉下（常用局麻），沿肢体纵轴对骨折处施以有效牵引和对抗牵引，然后采取合适的手法使骨折断端的移位得到矫正。如果使两骨折端接触面(对位)和两骨折端在纵轴线上的关系(对线)完全恢复了正常解剖关系，即为解剖复位。如果两骨折端对位欠佳，但对线基本良好，愈合后肢体功能正常，此属功能复位。复位达到要求后必须选用以下外固定方法： ① 小夹板固定： 主要适用于四肢长骨的较稳定骨折。优点是固定范围不包括骨折处的上、下关节，利于早期功能锻炼；缺点是绑扎太松易致骨折移位甚至畸形愈合，绑扎太紧影响肢体血运甚至造成严重并发症。② 石膏绷带固定： 可按肢体形状塑形，固定可靠，不易再移位；缺点是无弹性，石膏管型不能随肢体肿胀增减而调节松紧度；固定范围较大，不利于肢体功能锻炼。③ 其他固定： 如高分子聚酯热塑板、薄铝板、各种支架等。
2．持续牵引利用牵引力和反牵引力机械装置，作用于骨折部位，以达到复位和维持固定的目的。常用于手法复位有困难或夹板、石膏固定有困难者，如股骨干闭合性骨折、胫腓骨不稳定性骨折；再如四肢骨折局部严重肿胀或有皮肤挫裂伤，胫、股骨开放性骨折等也宜采取持续牵引法。持续牵引的优点是可解除肌肉痉挛；并因肌肉的牵张而形成骨折四周的“软组织夹板”作用以促进碎骨片聚拢复位；骨牵引还有利于开放性损伤伤口观察及换药；便于关节功能锻炼。缺点是一般不能早期下床活动；牵引力过小而不能复位可致畸形愈合，牵引过度而骨折端分离可致愈合障碍等。
3．手术复位与内固定骨折断端有肌肉等软组织嵌入者、手法复位难以奏效的关节内骨折者、合并重要血管或神经损伤须手术探查者、陈旧性骨折或手法复位失败的骨折等需考虑手术复位。方法是手术切开后直视下骨折复位。优点是复位准确；缺点是手术损伤骨折周围软组织及骨膜，使局部血供破坏而引起骨折延迟愈合或不愈合；另可增加局部软组织损伤的程度，降低局部抵抗力，若无菌操作不严，易发生感染，导致化脓性骨髓炎。手术切开复位者，一般采取内固定。紧贴骨骼，使用对人体组织无不良刺激的金属内固定物。优点是固定牢靠，可早期进行离床活动，但常需二次手术去除内固定物。
4．其他方法如手法复位与内固定、经皮穿针外固定器等。外固定器具有复位和固定双重作用。
二、常见的四肢骨折病人的护理（★★★）
（一）锁骨骨折锁骨骨折多由间接暴力引起，常在侧方摔倒，肩部或手掌着地，外力传至锁骨，导致锁骨中外1／3斜形骨折。近端受胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，远端受上肢重力和胸大肌作用向前下移位。伤后局部疼痛、肿胀、淤斑、患肩下垂、肩部活动可使疼痛加重，检查易发现骨折的特有体征。X线检查可发现骨折和移位情况。对成年人无移位的骨折和儿童的青枝骨折，可用三角巾悬吊3周；对有移位的骨折可采取手法复位，使双肩后伸，呈挺胸状，以横“8”字绷带固定，固定后需注意观察双上肢血运、感觉及运动情况，避免由于包扎过紧造成腋血管、神经损伤；对少数合并神经血管损伤及开放性骨折的病人须手术治疗。
（二）肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折指肱骨髁上约2cm以内的骨折。可分为伸直型和屈曲型2种，以伸直型骨折最多见，即跌倒时手掌着地，间接暴力使骨折远端向后方移位，常同时有桡偏或尺偏移位，易合并肱动、静脉损伤或正中神经、桡神经、尺神经损伤。局部可有骨折一般表现及特殊体征，但肘后三点关系正常。摄X线片可明确骨折类型及程度。一般采取手法复位及肘关节屈曲位外固定(小夹板或石膏绷带)；对局部肿胀明显者，宜先行尺骨鹰嘴骨牵引，待消肿后再行手法整复固定；手法整复不良或合并血管、神经损伤者宜手术治疗。做好骨折病人有关护理，但特别要注意患肢桡动脉搏动及末梢血运、感觉、活动情况，晚期注意有无骨化性肌炎、肘内翻畸形，甚至Volkmann挛缩等并发症发生。
（三）桡骨远端伸直型骨折发生于桡骨远端2～3cm范围内的骨折，老年人多见。跌倒时腕部背伸，以手掌撑地，间接暴力使骨折远端向背侧桡侧移位。局部典型移位在侧面观呈“餐叉”畸形，在正面观为“枪刺样”畸形。X线摄片有助于了解骨折详细情况。处理原则是手法复位，石膏绷带或小夹板外固定。石膏绷带固定时，应固定于腕屈尺偏位2周，后改为腕功能位固定2周。整复固定前后均应注意患侧手指血运、感觉、活动有无异常。固定期间做手指、肘、肩伸屈活动，拆除固定后进行腕关节功能练习。
（四）股骨颈骨折股骨颈骨折可发生在股骨颈的不同部位，如头下骨折、经颈骨折、基底骨折。头下骨折时局部血供破坏严重，最易并发股骨头缺血性坏死及不愈合。此损伤多发生于老年女性，常是跌倒时，下肢外旋使股骨颈受到扭转暴力而折断。临床表现为患髋疼痛，活动障碍，患肢呈屈曲、内收、缩短、外旋畸形，检查见大转子上移。但嵌插骨折时畸形不明显，仍可能勉强行走，拍X线片可明确诊断。对嵌插骨折或无移位的较稳定骨折行持续皮牵引6～8周，后逐渐扶拐下床，做患肢不负重活动。有移位的骨折或不稳定的骨折应在X线监测下，手法复位后行加压螺钉内固定等处理。并发股骨头坏死或不愈合者，应考虑人工股骨头置换术或全髋关节置换术。
(五）股骨干骨折股骨干骨折常由强大的直接暴力或间接暴力所致。近1/3段骨折时，因髂腰肌、臀中肌、臀小肌、外旋诸肌牵拉使近折端呈屈曲、外旋、外展移位；中1/3段骨折后的移位多与暴力方向有关；远1/3段骨折后，因腓肠肌牵拉使远折端向后移位，易致腘动、静脉和坐骨神经损伤。股骨骨折出血较多，可出现休克。大多数病人治疗采用持续骨牵引，并根据骨折端移位特点调整肢体体位及牵引力方向，以利于骨折处良好对位对线，必要时结合手法复位和小夹板辅助固定；3岁以内小儿可采用双下肢皮肤悬吊牵引，应使臀部悬离床面。当保守治疗不满意或有其他手术适应证时，可考虑切开复位及接骨钢板或髓内针固定。接诊病人时或在治疗前后均应注意患肢远端动脉搏动及血运、感觉和活动是否正常；牵引期间注意早期进行股四头肌功能锻炼。
（六）胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折指发生在胫骨平台以下至踝以上部分的胫腓骨骨折，是长骨骨折中最多见的一种，常见于青壮年和儿童，双骨折最多见。胫腓骨干骨折多由直接暴力引起横形、斜形或粉碎性骨折，一般骨折线在同一水平面。由于胫骨和腓骨下段处于皮下，易发生开放性骨折；间接暴力少见，可引起斜形或螺旋形骨折，如为双骨折，骨折线不在同一平面。由于胫骨下段血供少，骨折后愈合差。临床表现有局部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍，检查可见短缩或成角畸形、假关节活动、骨擦音或骨擦感。开放性骨折有断端外露。如伴有胫前动脉损伤，足背动脉搏动消失，肢端苍白、冰凉。如有骨筋膜室综合征可出现相应表现。对横形、短斜形骨折可采取手法复位，长腿石膏或小夹板固定；斜形、螺旋形和轻度粉碎性骨折可行跟骨牵引治疗；手法复位失败，严重的开放性骨折或粉碎性骨折应手术治疗。
（七）四肢骨折病人的护理
（1）心理护理： 加强与病人的沟通交流，了解病人的疾苦，关心、体贴、安慰病人，增强治疗信心。
（2）病情观察： 对骨折早期病人，应注意观察患肢远端感觉、运动及血液循环情况；触摸桡动脉或足背动脉搏动是否正常；对多发性骨折或复杂性创伤病人，注视生命征变化和颅脑、胸、腹部症状体征，以便及时发现合并伤和骨折早期并发症。在治疗期和康复期，要经常观察患肢肌群和关节的形态与功能状况，定期做骨折部位X线复查，便于随时了解、评估骨折愈合的情况和晚期并发症发生的可能性。
（3）一般护理： ① 卧床期间要做好生活护理，协助洗漱、进饮食等，做好排尿排便护理，保持会阴部及床单清洁。长期卧床还可能发生压疮、呼吸系统和泌尿系统感染，应经常进行皮肤护理，常翻身，练习深呼吸运动等。② 供给病人富含营养的易消化食物。多吃水果蔬菜，以防便秘。多饮水，预防泌尿系结石和感染。③ 长期卧床或使用外固定的病人，应注意保持肢体功能位置。尤其是截瘫病人，一般在足部使用石膏托或支架以防垂足畸形。④ 可选用按摩、被动关节活动、热敷、擦浴、红外线及超短波理疗等，有利于促进局部血液循环及炎症吸收，利于肢体功能恢复。
（4）疼痛护理： 骨折疼痛的原因很多，应针对不同的原因采取相应的措施。如骨折断端移动引起的疼痛，固定前尽量不要搬动病人，并给予临时固定；肿胀压迫亦可引起疼痛，此时应抬高患肢，早期给予冷敷以减轻水肿，晚期热敷，促进血液循环，消除水肿。对前臂和小腿骨折要警惕骨筋膜室综合征。石膏管型固定的病人出现型内疼痛，严禁向型内塞纱布和棉花；石膏压迫引起的疼痛，需要拆除石膏，以免形成压疮。
（5）做好牵引病人的护理。
（6）小夹板固定护理： ① 准备合适的夹板、衬垫和绑带。② 绑带松紧适宜，以绑带能容易上下移动1cm为宜，经常注意绑带的松紧，随时调整。③ 患肢抬高以利于静脉回流，减轻水肿。④ 观察肢体远端的温度、颜色、感觉和运动情况，了解有无血管、神经受压的表现。⑤ 指导病人进行患肢功能锻炼。⑥ 做好石膏绷带固定病人的护理。⑦ 指导病人进行功能锻炼。
三、脊椎骨折及脊髓损伤病人的护理
（一）脊椎骨折
脊椎骨折可发生于颈椎、胸椎或腰椎。
1．临床表现（★★★）局部疼痛、肿胀、脊柱活动受限，骨折处棘突有明显压痛和叩痛，胸、腰椎骨折常有后突畸形。合并截瘫时，损伤脊髓平面以下感觉、运动、反射障碍；颈椎骨折可致高位截瘫，除引起四肢瘫痪外，还可出现呼吸困难，第4颈椎以上损伤可能引起呼吸骤停。
2．辅助检查（★）X线或CT、MRI检查有助骨折部位、程度、脊髓损伤情况的判断。
3．急救搬运（★★★）脊椎骨折急救时应特别注意搬动病人的方法，以免加重损伤。应由3人分别托扶病人的头背、腰臀及双下肢部位，协调动作，平稳置于硬板上抬运。始终保持脊柱中立位，切忌背驮、抱持等方法，以免脊柱扭曲、旋转致骨折处移位而损伤脊髓。疑有颈椎骨折或脱位时，须另加1人用双手牵引头部使颈椎维持中立位，平置病人于硬板上，在头颈两侧填塞沙袋或布团以限制头颈活动；也可使用颈围或颈托，限制颈部活动。
4．治疗要点（★★★）治疗原则： ① 颈椎骨折压缩或移位较轻者，用颌枕吊带卧位牵引；较重者用持续颅骨牵引。一般牵引4～6周，待X线片复查复位良好即可改用头颈胸石膏固定3个月。② 胸腰椎体压缩程度在1/3以内者，应平卧硬板床，骨折处垫厚枕，使脊柱过伸，在3日后逐渐进行腰背肌后伸锻炼，6～8周后带围腰逐渐下床活动；椎体压缩显著而后突畸形明显者，可用高低桌或双踝悬吊进行复位，复位后随即做石膏背心固定3个月。③ 伴有脊髓损伤者，宜及早切开复位并行椎板切除术等，必要时考虑适当内固定或脊柱植骨融合术以稳定脊柱。若病情严重，存在严重并发伤，待病情稳定后再行手术。
（二）脊髓损伤
1．病因病理（★）脊髓损伤是脊椎骨折、脱位的严重并发症，当脊髓或马尾神经受到压迫或损伤后，可引起瘫痪。若损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能部分丧失，为不完全瘫痪；若这些功能完全丧失为完全瘫痪。骨折在胸腰椎引起脊髓损伤出现下肢瘫痪为截瘫；如颈髓损伤，双上肢也出现瘫痪，称为四肢瘫痪。按脊髓损伤的程度，可分为脊髓震荡（脊髓休克）、脊髓挫伤、脊髓断裂、脊髓受压及马尾神经损伤。
2．临床表现（★★★）① 脊髓震荡： 损伤后短暂的功能障碍，表现为弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失，数分钟至数小时或稍长时间逐渐恢复，直至完全恢复，一般不留后遗症。② 脊髓挫伤及脊髓受压： 伤后出现损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能部分或完全丧失，可以是双侧，也可以是单侧，双侧多在同一平面。其预后取决于脊髓损伤的程度、受压解除的时间，一般2～4周后逐渐演变为痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，出现病理性锥体束征。③ 脊髓断裂： 损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能完全丧失。④ 脊髓圆锥损伤： 第1腰椎骨折可损伤脊髓圆锥，表现为会阴部皮肤鞍状感觉消失、括约肌功能及性功能障碍，而双下肢的感觉和运动功能保持正常。⑤ 截瘫指数： 将瘫痪程度进行量化，“0”代表功能完全正常或接近正常；“1”代表功能部分丧失；“2”代表功能完全丧失或接近完全丧失。一般根据肢体自主运动、感觉及大小便的功能情况等3项指标的结果，相加后即为病人的截瘫指数。
3．辅助检查（★）① X线检查： 尽早拍摄X线片，了解骨折、脱位及移位情况。② CT、MRI 可显示脊髓损伤、受压及椎管内软组织情况。
4．常见并发症（★★★）有瘫痪、呼吸系统并发症、泌尿系感染和结石、压疮、体温失调及腹胀、便秘等。
5．治疗要点（★★★）脊髓损伤的治疗原则是妥善固定脊柱，防止脊髓进一步损伤；尽早解除骨折、脱位及血肿等对脊髓的压迫，这是保证脊髓功能恢复的关键；减轻脊髓的水肿（应用肾上腺皮质激素、脱水利尿及高压氧治疗等）。
（三）护理措施（★★★★）
1.心理护理要加强心理支持，关心、体贴病人，使其能正视现实，增强治疗信心。
2.生活护理及时照顾好病人洗漱、饮食及排尿排便等日常生活，逐渐训练及提高病人的生活自理能力；鼓励病人逐渐锻炼，尽量做到生活自理。外伤性截瘫在3个月左右即可练习起坐、使用拐杖或轮椅下地活动。
3.饮食护理供给富含营养的易消化食物，应多吃水果蔬菜，鼓励病人增加每日饮水量。
4.截瘫并发症护理① 高热护理： 室内保持适宜的温、湿度；给予乙醇擦浴、冰袋、冰帽等物理降温及药物降温；多饮水。② 皮肤和肢体护理： 截瘫病人极易发生压疮，故必须及早预防。床单应保持平整、干燥、清洁；在躯体骨骼隆突部位要用气圈垫好；每2小时左右变换体位1次；翻身时用50%乙醇按摩受压皮肤，涂撒滑石粉保持局部干燥。如果出现压疮，应积极换药处理，防止创面增深和扩大。③ 呼吸道护理： 给病人进行健康教育，如每日做深呼吸练习，吸烟者应立即戒烟等。痰液粘稠排出不畅者给拍背、使用化痰药物或雾化吸入，可同时使用抗生素。对上颈椎损伤、出现呼吸衰竭、呼吸道感染痰液不易咳出或已有窒息者应做气管切开，并做好相应的护理。有呼吸困难者可考虑人工辅助呼吸。④ 泌尿道护理： 尿潴留病人应在无菌条件下给予留置导尿。每日记录尿量，做好导尿管护理。持续导尿2周后，改为每4～6小时定时开放1次，逐渐训练反射性膀胱舒缩功能，以免发生膀胱挛缩。留置导尿期间，每日应做膀胱冲洗。鼓励病人多饮水，预防泌尿系感染和结石。⑤ 消化道护理： 鼓励病人自行排便。肠胀气时给予腹部按摩、肛管排气或灌肠等。便秘时可服用液状石蜡、番泻叶等缓泻剂，必要时通便灌肠或以手指挖出干结粪块。每日定时做肛门按摩，刺激括约肌舒缩活动，有助于排便反射功能的恢复。
四、关节脱位病人的护理
（一）概述（★★★★）
1．分类① 按脱位后时间长短： 分为新鲜性脱位和陈旧性脱位，脱位后时间在3周以内者为新鲜脱位，超过3周者为陈旧脱位。② 按有无伤口通入关节内： 分为闭合性脱位和开放性脱位。③ 按脱位程度： 分为全脱位和半脱位。④ 按远侧骨端关节面移位方向： 分为前脱位、后脱位、侧方脱位等。
2．病因① 外伤史： 以暴力因素所致的创伤性脱位多见，包括间接暴力或直接暴力。此外，创伤性脱位损伤关节囊、关节周围韧带，如处理不当易形成关节周围软组织松弛或薄弱，以后再受到轻微外力即可发生脱位，称习惯性脱位。② 骨关节疾病史： 关节结核或化脓性关节炎等疾病可使关节结构破坏，逐渐导致关节病理性脱位。③ 先天性因素： 胚胎发育不良、胎位不正等因素可造成先天性关节脱位。
3．临床表现① 一般表现： 脱位的关节疼痛、肿胀、活动功能丧失。② 特征表现： 畸形；弹性固定；关节部位空虚。
4．X线检查X线检查，可以明确有无脱位及其类型，并了解有无合并骨折等。
5．并发症① 常合并关节内、外骨折。② 可能有关节附近重要血管损伤。③ 牵拉和压迫可致附近神经麻痹。④ 晚期可能发生骨化性肌炎或创伤性关节炎等。
6．治疗要点① 复位： 主要采取手法复位。对合并关节内骨折、软组织嵌入、陈旧性脱位及手法复位失败者，可行手术切开复位。② 固定： 复位后以适当外固定使关节处于稳定位置2～3周，以便使受伤的关节囊、韧带、肌肉等软组织顺利修复愈合，避免习惯性脱位或骨化性肌炎。③ 功能锻炼： 复位后固定期间注意指导病人进行关节周围肌肉的舒缩活动和患肢其他关节的主动运动。解除固定后逐渐进行以病变关节为重点的主动功能练习，可酌情给予药物熏洗及理疗等。
（二）常见关节脱位（★★★）
1．肩关节脱位肩关节盂小而浅，肱骨头大而圆，其活动范围大而稳定性差，故肩关节脱位最常见。在上臂外展外旋位时，受间接或直接暴力冲击，常会发生前脱位。局部表现为疼痛，不能活动，呈“方肩畸形”，原关节盂处空虚。杜加试验(Dugas征)阳性，摄X线片了解有无合并骨折。治疗常采用“足蹬法”或“回旋法”复位；复位后伤肢贴胸壁，屈肘90°悬托固定于胸前约3周；正确进行功能锻炼。
2．肘关节脱位肘关节脱位的发生率仅次于肩关节脱位。常因跌倒时手掌着地，间接暴力使肘过伸而发生后脱位。有时可合并尺骨冠状突骨折、肱骨内上髁骨折、正中神经或尺神经损伤等。除脱位一般表现外，肘部明显畸形，前方为突破关节囊的肱骨远端，后方为移位的尺骨鹰嘴，患肘处于半伸位弹性固定。肘后三点关系失常。X线片可了解移位情况及有无骨折等。一般用手法复位多能成功，随即以长臂石膏托固定肘关节于90°功能位约3周。指导病人进行患肢功能锻炼。
3．髋关节脱位髋关节脱位以后脱位多见。因髋关节在屈曲、内收位时，股骨头关节面大部分向后暴露于髋臼之外，髋关节囊后下壁又缺乏韧带支持而显得薄弱，故膝部受到向后的外力打击时，传导的间接暴力易使股骨头向后脱臼。临床表现为患髋疼痛，活动障碍。患肢短缩，髋关节在屈曲、内收、内旋畸形状态弹性固定。检查见大转子上移，臀部异常隆起且可触到移位的股骨头。X线片可了解脱位情况及有无合并骨折等。一般需在腰麻或全麻下以提拉法或旋转法进行复位，复位后将患肢在伸直、轻度外展位持续皮牵引固定3～4周，严禁屈曲、内收、内旋动作，以免再脱位。指导病人正确进行功能锻炼，即固定期间活动足、踝关节，并做股四头肌舒缩活动。牵引解除后仍需卧床锻炼数日，再逐渐下床扶杖活动，但3个月内避免患肢负重，防止股骨头缺血性坏死及受压变形等。
（三）护理措施（★★★★）
① 做好解释与安慰工作，消除病人精神紧张或心理负担。② 受伤初期、复位与固定后或手术后注意观察伤肢远端皮肤色泽、温度、感觉和指（趾）活动情况，触摸动脉搏动并与健侧相比较。如有异常，及时与医师联系。③ 遵医嘱给镇静、止痛药物。当病人生活自理能力差，活动有障碍时，应采取有效措施给予帮助，并指导病人进行功能锻炼。④ 受伤关节早期可冷敷，以减轻局部组织渗血和肿胀；2～3日后改热敷，以促进积血和水肿吸收，促进损伤组织修复。患肢抬高，以利静脉回流，减轻肿胀。后期必要时配合理疗或使用中药洗剂、擦剂或熨剂。⑤ 维持受伤关节的功能位固定，执行外固定（石膏、牵引）有关护理措施。
五、断肢再植病人的护理
外伤所致肢体离断，没有任何组织相连或只有少量组织相连，但在清创时又必须切除的，称完全性断肢；如外伤后肢体骨折或脱位伴2/3以上软组织断离，主要血管断裂或栓塞，不进行血管修复将发生肢体远端坏死的，称不完全性断肢。断肢再植指将完全离断或不完全离断的肢体通过显微外科手术技术进行清创、血管吻合、骨骼固定、肌腱和神经修复，使其存活并最大限度地恢复其功能。
（一）病因、分类（★）根据断离肢体损伤的原因及病理分为3类： ① 切割伤： 断面比较整齐，周围组织损伤较轻，再植后存活率较高。② 碾压伤： 局部创伤较重但局限，经过处理可转为切割伤，再植后也可取得较好的效果。③ 撕裂伤： 局部组织损伤复杂而严重，血管、神经、肌腱等各类组织断裂往往不在同一平面，修复困难，成活率及功能恢复较差。
（二）临床表现（★★★）① 全身表现： 单个手指或脚趾离断多无明显的全身改变，而大的肢体离断由于出血和剧烈疼痛引起休克。② 局部表现： 完全断离时肢体远近端没有任何组织相连或只有少量已严重损伤的组织相连；不完全离断时，伤肢软组织大部分离断，断面有骨折或脱位，肢体远端已无血液循环。
（三）治疗要点（★）
1．现场急救① 止血： 伤肢断面出血以压迫包扎较好，如压迫无效可使用止血带止血，但要特别注意定时放松，以免引起肢体的坏死。② 包扎： 止血后用无菌敷料包扎创面，尚有组织相连的可用夹板固定。③ 断肢保存： 对断离的肢体现场不作任何处理，严禁冲洗、浸泡、涂药。尽快用无菌敷料或清洁布类包裹离断的肢体，并保持干燥，放入塑料袋中，再放入有盖的容器中，外周加冰块冷藏保存。但断肢不能直接与冰块接触，以防冻伤，也不能用任何液体浸泡。多指离断要分别包好，并做好标记。如断肢仍卡在机器中，要停机，将机器拆开取出断肢，严禁强行拉出断肢或将机器倒转，以免加重损伤。④ 快速转运： 离断的肢体缺血时间过长将发生坏死，因此要快速将离断的肢体与病人同时转送到有条件的医院进行再植，力争6小时内进行手术。转送过程中，应密切观察病人的全身情况及离断肢体的低温保存。到达医院后，立即检查断肢，迅速送往手术室并用肝素盐水灌注，冲洗以后以无菌湿纱布包好，外用干纱布包好放在无菌容器中，再放入2～4℃冰箱内冷藏，严禁冷冻。如为多指离断，应分别包好并做好标记，以便按手术进程逐个取出，减少热缺血时间。
2．手术治疗断肢（指）再植是创伤外科各种技术操作的综合，也是很精细的手术，属于显微外科手术。包括： ① 彻底清创。② 重建骨的连续性。③ 缝合肌腱。④ 重建血循环。⑤ 吻合神经。⑥ 闭合创口。⑦ 包扎固定等。
（四）护理措施（★★★）
1．现场急救护理注意观察病人的全身情况、离断肢体的低温保存及病人的转送。
2．手术前护理① 一般护理： 了解病人的损伤及急救情况、肢体缺血时间、有无合并伤及休克等。② 全身支持： 包括输血、输液、预防休克及肾衰、预防感染等。③ 术前准备： 局部清理及皮肤准备，急查血常规，留置导尿管，通知手术室及麻醉科等。
3．手术后护理
（1）一般护理： 了解断肢修复的情况，术后卧床休息2～3周，适当限制活动。注意病人生命征变化及尿量，记录24小时液体出入量。
（2）再植肢体的护理： ① 适当限制肢体的活动，抬高患肢略高于心脏水平，有利于静脉回流，但不宜过高以免影响血供。② 手术后10日内，每1～2小时测量再植肢体皮温1次，并做记录，如皮温突然下降3℃以上，提示静脉栓塞。血管危象易发生于手术后72小时内，如皮肤由红润变为苍白、皮温降低、指腹塌陷、毛细血管充盈时间延长超过2秒、动脉搏动减弱或消失，提示动脉痉挛或栓塞，即动脉危象；若皮色暗紫、皮温下降、指腹肿胀及毛细血管充盈时间缩短（＜1秒）、动脉搏动存在提示静脉回流受阻，即静脉危象，一旦发生，应立即通知医师及时处理。对肢体肿胀的病人应定时测量肢体的周径，以便对比观察。其中肢体肿胀和毛细血管充盈时间受外界干扰小，可更准确地反映肢体血供情况，所以要求手术后3日内每小时观察1次。
（3）预防感染： 术后病人住单人病房，定时消毒，手术后1～2周内要求室温保持在20～25℃，湿度50%～60%，专人护理，限制探视，遵医嘱使用抗生素预防感染。
（4）用药护理： 遵医嘱及时应用抗凝剂及血管扩张药，同时应用镇静、止痛剂，减轻疼痛。
（5）功能锻炼： 术后功能锻炼遵循循序渐进和主动锻炼为主的原则。手术后3周内为软组织愈合阶段，护理重点是预防感染；术后4～6周，由于骨折愈合尚不牢靠，可进行无负荷功能锻炼；术后6～8周，骨折已愈合，此时护理重点是以促进神经功能的恢复和瘢痕软化为主。
4．健康教育注意安全生产，防止事故的发生；介绍功能锻炼的重要性；定期复查。
六、急性血源性骨髓炎病人的护理
（一）病因病理（★）在某种损伤使肢体局部抵抗力下降或某种疾病使全身抵抗力下降的情况下，身体其他部位感染病灶内细菌如金黄色葡萄球菌（最常见）、化脓性链球菌、大肠埃希菌等经血行致骨髓、骨质、骨膜的急性化脓性感染，称急性血源性骨髓炎。常见于8～12岁的儿童。发病部位多在胫骨、股骨、肱骨等长管骨的干骺端。因干骺端血管网丰富，血流缓慢，细菌易于沉积；且靠近关节易受损伤使局部抵抗力下降，易发生感染。干骺端急性感染后形成脓肿，可由3条途径扩散蔓延： ① 穿过骨皮质形成骨膜下脓肿。骨组织的感染及骨膜被脓肿剥离而造成骨的缺血，使病变区可能形成死骨。骨膜下脓肿经骨小管(哈佛管)蔓延至骨干骨髓腔。② 干骺端病灶直接扩散至骨髓腔而形成弥漫性骨髓炎，感染可沿骨小管蔓延至骨膜下间隙，形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿破裂后，即可引起软组织感染或形成窦道。③ 干骺端脓肿穿入附近关节，继发化脓性关节炎。
（二）临床表现（★★★）① 发病急骤，早期就出现高热、寒战、脉快、头痛、食欲减退等全身中毒症状。严重时发生感染性休克，出现烦躁或昏迷。② 早期表现患处持续性剧痛及深压痛，患肢活动受限。数日后，骨膜下脓肿形成或已破入软组织中，出现明显的局部红、肿，或有波动感。③ 脓液穿破皮肤可形成窦道。合并化脓性关节炎时出现关节积液及关节红肿等。发病1～2周后易发生病理性骨折。延误诊治或身体抵抗力低下，易转归为慢性骨髓炎。
（三）辅助检查（★）① 早期即出现血白细胞计数及中性粒细胞明显升高，中性粒细胞比例一般在0.9以上；血细菌培养可能阳性。② 早期局部分层穿刺，可能在骨膜下或骨质内抽出脓性血性混浊液。③ X线摄片在早期无异常发现。2～3周后可见骨破坏征象及骨膜反应。④ CT检查可见骨膜下脓肿，并可发现较小的骨脓肿及软组织脓肿。
（四）治疗要点（★）早期诊断，早期有效的处理，是提高治疗效果的关键。① 加强支持疗法，提高机体抵抗力。② 早期联用大剂量有效抗生素。③ 患肢制动可减轻疼痛，防止发生肢体痉挛畸形和病理性骨折、脱位。可给予局部皮牵引或石膏托固定。④ 尽早行开窗引流术，即在病灶处骨皮质开窗减压，于窗洞内放置两根导管做持续冲洗及引流，近端导管供滴入抗生素冲洗液，远端导管用于负压吸引引流。
（五）护理措施（★★★）① 加强心理护理。② 观察生命征及神志变化，观察伤口引流情况，注意邻近关节有无红、肿、热、痛或积液表现，注意大剂量用药的毒、副作用。③ 患肢制动，但应进行肌肉等长收缩，以免肌肉萎缩和关节僵硬。④ 物理降温，可减少水分与营养消耗，并预防高热惊厥。⑤ 给予高蛋白、高糖、高维生素饮食；静脉补液，必要时少量多次输新鲜血。⑥ 遵医嘱正确应用抗生素，掌握给药途径、用药时间、配伍禁忌、副作用等。一般在体温正常后继续用药2～3周。⑦ 按医嘱做好导管持续冲洗及负压引流，即每日骨窗内滴入抗生素溶液1500～2000ml，其中抗生素剂量相当于每日全身用量的1～2倍；滴入瓶应高于床面60～70cm，引流瓶低于床面50cm；24小时连续冲洗引流，直至体温正常；注意保持引流通畅，记录引流出入液量，及时更换伤口敷料。⑧ 预防压疮，有窦道形成时加强局部皮肤的护理。⑨ 急性炎症控制后，指导病人进行适当功能锻炼，防止肌萎缩。病情痊愈，X线片见局部骨包壳坚固时才可负重活动。注意防止跌倒致病理性骨折。
七、骨与关节结核
（一）概述骨与关节结核以脊柱最多见，其次是膝、髋、肘、肩、腕关节。好发于青、少年及儿童。
1．病因病理（★）常继发于肺结核以及全身其他部位结核，在身体抵抗力减弱时引起单纯性骨结核或单纯性滑膜结核，病变发展将形成全关节结核。局部病理改变为结核性炎性浸润、肉芽增生、干酪样坏死及寒性脓肿形成，滑膜、骨质、关节软骨被破坏，晚期可导致病理性脱位或骨折、肢体畸形或残废。
2．临床表现（★★★）① 病变活动期可出现较明显的结核中毒症状。② 局部表现有疼痛、关节肿胀、畸形、功能障碍、寒性脓肿及窦道。
3．辅助检查（★）① 实验室检查： 贫血，血沉增速，混合感染时血白细胞增多。② X线片或CT检查： 可了解病变进展情况及程度等。
4．治疗要点（★★★）① 提高机体抵抗力。② 局部制动或适当的休息。③ 合理使用抗结核药物。④ 非手术治疗不能控制病变发展，或有明显死骨、较大脓肿、经久不愈的窦道，或合并截瘫等，应在积极手术前准备下行结核病灶清除术或关节融合术。
（二）常见骨关节结核（★★★）
1．脊柱结核占全身关节结核的首位。在脊柱结核中，腰椎结核发生率最高。中心型椎体结核多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎，病变进展快，整个椎体被压缩成楔形，可压迫脊髓引起截瘫。边缘型椎体结核多见于成人，腰椎好发，病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体，椎间盘破坏是本型的特征。椎体破坏后形成寒性脓肿，将骨膜掀起形成椎旁脓肿，可破坏相邻椎体，出现骨腐蚀，脓肿向后可进入椎管，肿压迫脊髓；当椎旁脓肿积聚至一定数量后，穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现流注脓肿。脓肿向体表破溃形成窦道，经久不愈。脊柱结核起病缓慢，局部最早出现的表现是疼痛，活动、劳累、咳嗽可使疼痛加重。腰椎结核病人从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，后期病人有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝或腹股沟处摸到脓肿，脓肿破溃后出现窦道，可有米汤样脓液或干酪样物质流出。脊柱结核的脓液、死骨、干酪样坏死物、破坏的椎体和椎间盘都可压迫脊髓引起瘫痪。X线检查可见椎骨中心或边缘骨质破坏和椎间隙狭窄。同时在颈椎侧位片可见椎前软组织影增宽，气管前移；胸椎正位片可见椎旁球形或梭形软组织影；腰椎正位片可见一侧腰大肌阴影模糊，或腰大肌阴影增宽。CT检查可以清晰显示病灶部位有无空洞和死骨形成。MRI可发现早期病变及脊髓受压情况。全身治疗包括注意休息、加强营养及抗结核药物治疗；局部治疗包括卧硬板床、制动、固定；手术治疗方法有脓肿切开排脓术、病灶清除术及矫形手术等3种。
2．髋关节结核儿童多见，单侧居多。后期可产生寒性脓肿与病理性脱位。寒性脓肿可以流注到腹股沟的内侧方，也可流向后方，成为臀部寒性脓肿。髋关节结核起病缓慢，早期即有患髋轻度疼痛，休息后会好转，重者出现跛行。在小儿则表现为夜啼，患儿常诉膝关节疼痛而延误诊断。晚期会在腹股沟内侧或臀部出现寒性脓肿，破溃后成为慢性窦道。股骨头破坏会形成病理性脱位。“4”字试验及托马斯（Thomas）征可帮助诊断。X线摄片早期病变可见骨质疏松、进行性关节间隙变窄与边缘性骨质破坏；后期出现死骨、空洞、股骨头破坏或消失，病理性骨折。CT、MRI检查可显示早期微小病变而获得早期诊断。全身治疗与局部治疗同样重要。抗结核药物治疗一般维持2年；有屈曲畸形者应做皮牵引，畸形矫正后上髋人字石膏3个月，一般都能控制病情。全关节结核，早期行病灶清除术，术后皮牵引；晚期行病灶清除术同时行关节融合术，术后髋人字石膏固定3～6个月。病变已静止、关节纤维性强直、稍有活动即出现疼痛者，可行关节融合术或全关节置换术。有明显畸形者可行矫形截骨术。
3．膝关节结核膝关节结核仅次于脊柱结核，儿童和青少年多见。起病时以滑膜结核多见，病变发展缓慢，以炎性浸润和渗出为主，膝关节肿胀和积液；结核病变通过滑膜附着处侵袭至骨骼，产生边缘性骨腐蚀，并沿软骨下潜行发展，使关节软骨大块剥落而形成全关节结核；后期则有脓液积聚，成为寒性脓肿，穿破后形成慢性窦道，经久不愈；关节韧带的破坏会产生病理性半脱位或脱位。膝关节结核可有结核中毒症状；膝部疼痛活动时加重，休息后减轻；膝关节呈梭形肿胀，出现 “鹤膝”畸形；浮髌试验阳性；日久可引起膝关节屈曲挛缩；病变静止或愈合后成纤维性强直。X线检查可帮助诊断；CT、MRI可发现普通X线片不能显示的病灶，特别是MRI具有早期诊断的价值；关节镜检查对早期滑膜结核有重要的诊断意义，同时还可进行病理检查及镜下滑膜切除。膝关节的全身治疗和局部治疗都不容忽视。全身治疗包括休息、营养及抗结核药物治疗。单纯滑膜结核行关节穿刺抽液，并注入抗结核药物；滑膜肥厚，抽液注药效果欠佳者，可行滑膜切除术，术后继续关节腔内注射抗结核药物；单纯骨结核可行病灶清除术，同时植骨，术后石膏固定3个月；全关节结核早期行病灶清除术，15岁以上关节毁损严重并有畸形者，在病灶清除后，同时行膝关节加压融合术，有窦道者或有屈曲挛缩者宜做融合术，加压钢针一般在4周后拔除，改用管型石膏固定2个月以上。不论手术与否，局部制动十分重要，固定时间不少于3个月。
（三）护理措施（★★★）
1.非手术治疗与术前护理① 做好心理护理。② 加强营养支持。③ 高热及全身情况较差者应卧床休息。④ 按医嘱用抗结核药物，术前用药至少2周，对有窦道者应使用广谱抗生素至少1周。⑤ 患肢制动，有利于缓解疼痛，防止病灶扩散，防止病理性脱位或骨折。保持肢体功能位，防止关节畸形。避免脱位或骨折等意外损伤。⑥ 对窦道换药时应严格无菌操作，避免混合感染。同时注意消毒隔离工作。
2.术后护理① 监测生命征，注意肢端颜色、温度、感觉、运动和毛细血管充盈时间。② 术后继续用药至少3～6个月。③ 脊柱结核术后预防截瘫最重要，在搬动病人或给病人翻身时，要保持身体动作协调一致，颈椎结核术后尚需专人牵引头部保护，对已发生截瘫的病人按截瘫常规护理，防止截瘫并发症；术前戒烟，控制呼吸道感染，术后鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰，雾化吸入，无禁忌者可翻身拍背，应用有效抗生素等防治肺部感染；保持床面清洁、平整、舒适，骨隆突部位加软垫，防止压疮；指导病人加强功能锻炼，瘫痪病人给予肌肉、关节按摩，防止关节僵硬，但被动运动要适量，避免损伤。 |
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