【考点精释】
一、牵引术与护理（★★★★）
（一）牵引术
1．目的① 骨折、脱位的复位和固定。② 缓解肌肉痉挛，防止畸形。③ 肢体制动，减轻疼痛，预防病理性骨折。④ 矫形治疗。
2．种类① 皮肤牵引： 利用胶布粘贴在皮肤或海绵带包裹在肢体上，通过皮肤、肌肉间接牵拉骨骼达到牵引目的，也称间接牵引。优点是操作简便、无创，病人易于接受；缺点是牵引力量小，一般不超过4～5kg，且牵引时间短，应用时不超过2～4周。皮肤牵引可分为胶布牵引和海绵带牵引。② 骨牵引： 利用不锈钢针直接穿入骨的坚硬部位，通过牵引架或骨科床上的滑轮进行牵引，也称直接牵引。优点是直接牵拉骨组织，力量大（一般牵引重量在股骨骨折为体重的1/10～1/7，胫腓骨骨折为体重的1/15～1/10，上臂骨折为体重的1/20～1/15），对皮肤无刺激，可较长时间牵引；缺点是要切开皮肤，骨钻打眼，有局部感染甚至骨组织感染的可能，病人不易接受。穿针部位及适应证： 颅骨骨板牵引适用于颈椎骨折和脱位；尺骨鹰嘴牵引适用于复位困难的肱骨髁上骨折；胫骨结节和股骨髁上牵引适用于成人股骨骨折；跟骨牵引适用于胫腓骨干双骨折。③ 兜带牵引： 利用布带或布兜拉住身体某部位进行牵引。枕颌带牵引： 适用于颈椎骨折、脱位，颈椎病及颈椎间盘突出症等。骨盆带牵引： 适用于腰椎间盘突出症。骨盆悬吊牵引： 适用于某些骨盆骨折的治疗。
3．牵引用物包括牵引床，牵引架，牵引绳、滑轮、牵引砝码、床脚垫等，不同的牵引方法尚需准备一些其他用物。① 胶布牵引： 合适宽度的胶布（一般宽度为欲牵引肢体最小周径的1/2）、绷带、扩展板等。② 骨牵引： 牵引工具（手钻、锤子、钳子等）、牵引针、牵引弓（颅骨牵引弓、马蹄式张力牵引弓、普通牵引弓）等。
（二）护理措施
① 心理护理： 加强护患沟通，解释有关牵引的必要性和安全性，消除病人的顾虑。② 置对抗牵引： 一般将床头或床尾抬高15～30cm。③ 保持有效牵引： 始终维持牵引的作用。注意并经常检查牵引绳有无脱轨；牵引绳有无被被毯衣物等压迫；牵引砝码有无触地或中途受阻；牵引肢体远端有无抵住床栏或枕被而受到阻拦等，发现异常及时处理。皮肤牵引还应注意胶布有无滑移或松脱。④ 持续牵引的观察： 观察患肢远端感觉、运动及血液循环情况；定时观察、测量、记录患肢长度变化，以防过度牵引；检查肢体体位及牵引力方向等是否维持在正常位置，如有异常改变应及时调整。⑤ 骨牵引针孔的处理： 预防牵引针孔处感染发生，每日针孔处滴70%乙醇1～2次；避免钢针左右移动；针孔局部血痂不要随意清除。⑥ 注意肢体保暖，经常清洗或按摩，防止皮肤压疮。皮肤牵引出现水疱应及时处理，必要时改骨牵引。⑦ 指导病人功能锻炼，鼓励病人活动固定肢体的各关节以及全身其他关节，有利于肢体血液循环，有利于防止肌肉萎缩、关节僵硬及骨质脱钙等，有利于防止泌尿系及呼吸系并发症。
二、石膏绷带术与护理
（一）石膏绷带术（★★★）临床骨科利用熟石膏遇水后形成结晶而硬化的特性，固定骨折复位后的肢体，为骨折肢体提供恢复和愈合的条件。由于熟石膏遇水后可硬化干固，故石膏粉要贮存在干燥密闭的容器中，以免吸水失效。另外，X线不易穿透石膏，如包扎过厚可影响X线观察。
1．常用石膏型及适应证① 用于固定躯干的石膏型有石膏床、石膏腰围、石膏背心、石膏围领等。② 用于固定肩部的有肩人字石膏。③ 用于固定髋部的有髋人字石膏。④ 用于固定四肢的有长臂石膏、短臂石膏、长腿石膏、短腿石膏。又有石膏托和石膏管型之分。⑤ 其他： 如治疗先天性髋关节脱位的蛙式石膏。
2．石膏绷带包扎技术① 清洗患肢皮肤，如有伤口应提前更换敷料。② 用棉织套、棉花或棉纸作垫衬以包裹患肢将要固定的区域。在骨隆突处适当垫厚，以免石膏固定后对局部造成压疮。③ 维持病人肢体于功能位或固定所需体位。④ 将所需合适宽度的石膏卷(用于做石膏管型)或折叠的石膏条带(用于做石膏托)轻轻浸于35～40℃左右温水中，待其气泡排尽后，从水中取出，两手握住其两端，并轻轻向中间挤出多余水分，随即使用。⑤ 包扎时应注意： 应自肢体近端向远端包扎；石膏绷带卷缠绕肢体时每圈压住前圈的1/3，松紧均匀，并随手将其按抚妥帖；用手掌扶托肢体石膏型，以免手指扶托时给石膏型内面留下不平的指压痕而压迫皮肤；包扎时一般应露出远端指(趾)，以便固定后观察；最后将石膏型边缘修齐，注明包扎日期；石膏未干固前在有伤口的区域事先开窗，以便日后换药；包扎后10～20分钟内用软枕垫妥肢体，限制肢体活动，避免肢体因活动而使石膏型折裂，必要时用灯烤或热吹风以尽快促进其干固。
（二）护理措施（★★★★）
① 抬高患肢。有利于肢体远端血液、淋巴回流，减轻肿胀。② 48小时内注意观察肢体远端感觉、运动和血液循环情况，了解有无石膏型局部压迫现象。如有疼痛、苍白、冰冷、发绀、麻木、活动障碍等异常表现，应及时通知医师。石膏型内肢体组织出现疼痛时，应先局部 “开窗”检查，了解情况，必要时打开石膏型详细了解。③ 保持石膏型清洁，避免污染、受潮。④ 指导病人功能锻炼。学会做石膏型内肌肉的舒缩活动。未固定关节的锻炼适当增强，防止肌萎缩及关节僵硬等。⑤ 拆除石膏后，温水清洗皮肤，涂擦皮肤保护剂。指导病人继续进行去除固定后的功能锻炼，尽快恢复患肢各关节正常活动。
⑥健康教育： 增加营养，食用高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物，多吃新鲜蔬菜、水果，防止长期卧床引起便秘；多饮水预防泌尿系感染和结石； 严禁向石膏管型内填塞任何物品，防止摩擦引起皮炎；防止水浸或重压石膏，以免松软或折断；有异常情况应及时向医护人员汇报，防止意外发生。
三、功能锻炼（★★★★）
（一）目的为改善肢体血液循环，防止肌肉萎缩、关节僵硬、骨质脱钙等并发症，早日恢复正常生活和工作，应指导长期卧床或肢体固定的病人进行合理的功能锻炼。
（二）护理措施
1．加强心理护理要关心、体贴、爱护、照顾病人，善于了解病人的心理状态，及时发现问题，及时解决，鼓励病人坚持功能锻炼。
2．功能锻炼的原则及方法功能锻炼要遵循动静结合，主动、被动结合，量力而行，循序渐进的原则。方法： ① 被动运动： 指完全靠自身以外的力量进行运动，主要依靠他人或健侧肢体带动，适用于严重瘫痪的病人。方法有按摩、推拿、针灸、理疗、借助器械及被动活动等。被动活动的力量要柔和，不可过度用力造成损伤，运动以病人不痛或轻痛为度。② 主动运动： 指依靠病人自身的力量进行锻炼，是功能锻炼的主要方法，适用于有活动能力的病人。对主动运动的病人应指导进行有利于骨折愈合的运动，病人出现微小的进步也应给予鼓励，以增强病人的自信心。③ 助力运动： 指病人自身力量不足，需要外力协助的运动，尤其在起动时需加以帮助。外力可以是他人，也可以是健侧肢体或运动器械。运动器使用前需检查，确保安全。注意外力协助不能代替自身的运动。④ 手法治疗： 此法虽属被动运动，但并非一般的被动，适用于关节内粘连完全机化，已关节僵硬的病人，为创造锻炼条件而采取的一种将瘢痕组织撕裂的方法，此法必须在麻醉下进行。注意手法轻柔，严禁动作粗暴，术后尽早进行锻炼，防止再次粘连。
3．分阶段锻炼① 骨折早期(伤后1～2周内)锻炼的目的是促进血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩，此期以患肢肌肉的舒缩活动（等长收缩运动）为主，严格控制有害于骨折或脱位局部稳定性的活动或过度活动。② 中期(受伤2～3周后，即骨折部位已纤维性连接)锻炼的目的是防止肌萎缩和关节僵硬，此期以骨折处远、近侧关节活动（肌肉等张收缩运动）为主，活动范围渐扩大，但动作要缓和，不宜做肢体持重或负重活动。③ 后期(受伤6～8周后，骨折初步达到了临床愈合)锻炼的目的是促进肢体功能全面恢复，此期是功能锻炼的关键阶段，以重点关节为主的全面功能锻炼，根据局部愈合情况考虑拆除外固定，如属下肢骨折者可下地扶杖行走。 |
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