【考点精释】
一、 常见症状和诊疗操作护理（★★★）
（一）排尿异常排尿异常是指排尿过程中出现的主观不适及排尿功能障碍。
1．尿频指排尿次数增加而每次尿量减少，且每日尿量正常。原因有泌尿、生殖道炎症，各种原因引起的膀胱容量减少，下尿路梗阻引起的残余尿使膀胱的有效容量缩小等。若排尿次数增多而每次尿量正常甚至增多，见于饮水过多、服利尿食物、药物等；或见于糖尿病、尿崩症、肾浓缩功能障碍等，也可因精神因素引起。
2．尿急指一有尿意时立即要排尿，自己不能控制。多见于下尿路急性炎症或膀胱容量显著缩小时。常伴尿痛、尿失禁。
3．尿痛指排尿时伴膀胱区和会阴尿道有疼痛或烧灼感。常与尿急同时存在。
4．排尿困难指膀胱内尿液排出不畅，可有尿线变细、排尿无力、排尿时间延长或尿终滴沥等不同表现。多因膀胱以下的尿路机械性梗阻引起。
5．尿潴留指排尿困难进一步发展，致使尿液潴留于膀胱而不能自行排出。急性尿潴留常由于膀胱颈部以下突然梗阻或腹部、会阴部手术后引起，膀胱充盈过度逼尿肌发生弹性疲劳，暂时失去逼尿功能。慢性尿潴留多因膀胱以下尿路不完全梗阻引起。
6．尿失禁指膀胱内尿液不能控制而自行流出。可分为： ① 真性尿失禁，尿道括约肌功能受损或障碍，尿液不能随意控制而流出，膀胱空虚无尿。② 充溢性尿失禁，膀胱内潴留大量尿液，超过尿道括约肌控制能力时，尿液呈点滴状溢出，见于前列腺增生等原因引起的慢性尿潴留。③ 压力性尿失禁，主要是尿道括约肌功能减退，在腹压增加如咳嗽、打喷嚏、大笑、抬重物时而发生的一过性尿溢出，多见于经产妇。
7．尿瘘指尿液经不正常的通道从膀胱自行流出。可因损伤或先天性异常引起。
（二）尿液异常正常新鲜尿液为淡黄色透明液体。多尿者尿色较淡；服用维生素B2、呋喃类药物或多吃胡萝卜素者尿色增深。
1．尿量异常指24小时排尿量的异常，包括多尿、少尿、无尿。24小时尿量超过2500ml为多尿，少于400ml为少尿，不足100ml为无尿。无尿应与尿潴留区别： 无尿者膀胱呈空虚状；尿潴留时膀胱充盈而无尿排出。
2．血尿尿液中含有血液。根据血液含量的多少可分为： ① 镜下血尿： 指借助于显微镜可见尿中含有红细胞。正常人尿液每高倍视野可见0～2个红细胞，若离心尿每高倍视野红细胞超过3个，即有病理意义；若多次尿常规发现红细胞，即使每高倍视野只有1个，亦可能为异常。多见于泌尿系慢性感染、肾结核、结石等所致。② 肉眼血尿： 1000ml尿中含1ml血液即呈肉眼血尿。常见于泌尿系统肿瘤、急性膀胱炎、泌尿道结石或创伤等引起。
3．血红蛋白尿指尿内含大量血红蛋白而呈酱油色。见于严重的血管内溶血及阵发性睡眠性血红蛋白尿。
4．乳糜尿尿中混有淋巴液呈白色乳样尿液。见于晚期血丝虫病或其他原因引起的肾周围淋巴管受阻时，淋巴液（含脂肪）进入尿液内所致。
5．脓尿正常人尿内可有少量白细胞。如果尿中出现大量白细胞和脓细胞，示泌尿系统有化脓性炎症。对成年妇女应注意和生殖系统炎症相鉴别。
（三）诊疗操作及护理
1．X线检查及护理① 尿路平片（KUB）： 是不用任何造影剂对比的肾、输尿管及膀胱X线摄片。能显示肾轮廓及95%以上的泌尿系结石影。摄片前2～3日禁用含铋、铁的药物及硫酸钡；摄片前1日进少渣饮食，晚上服缓泻剂；摄片当日禁早餐并排空大便，必要时给予灌肠。② 排泄性尿路造影： 又称为静脉尿路造影。是应用有机碘造影剂静脉注射后，于5～8分钟、15～20分钟、30分钟分别摄肾、输尿管及膀胱X线片，以观察肾盂、输尿管和膀胱的形态及肾功能。除KUB前准备外，造影前1日做碘过敏试验，试验前需准备肾上腺素等抢救药物；晚餐后禁食、禁水至次日造影摄片完成；对碘过敏、肝肾功能严重障碍、心血管功能不全、甲状腺功能亢进、妊娠及全身极度衰竭者忌做该项检查。③ 逆行尿路造影： 是在膀胱镜下插输尿管导管，经输尿管导管注入造影剂，以显示肾、输尿管形态的方法。此方法显影清晰，适用于禁忌静脉尿路造影及显影不清晰者。造影前肠道准备同KUB，但不必严格禁水；一般不需做碘过敏试验，但对少数有过敏史的病人需加强观察；造影后可出现腰痛，数日内可缓解；病人检查后1～2日内可能有肉眼血尿，应嘱其多饮水，必要时可应用止血剂；检查后常规应用抗生素，观察尿量的变化。④ CT： 能对泌尿系肿瘤的诊断以及确定肾损伤范围、程度提供可靠依据。检查时常规先做平扫，然后经静脉注射造影剂以增强效果。所以，CT检查前应做碘过敏试验。
2．尿道膀胱镜检查及护理尿道膀胱镜检查是泌尿外科最重要的内镜诊疗方法，多用于膀胱和尿道病变的诊断和治疗。此法还可经膀胱镜插输尿管导管，既能收集两侧肾脏的尿液分别检测，又能进行逆行肾盂造影以确定病变部位。尿道狭窄、尿路急性炎症、膀胱容量小于50ml者不宜做该项检查。① 检查前向病人解释检查的目的和意义，取得合作。需做逆行肾盂造影者，应在检查前1日服缓泻剂，清洁会阴部，检查日不进早餐，并排空粪便。② 安置病人于膀胱截石位；用0.1%苯扎溴铵溶液以尿道口为中心冲洗消毒外阴部，男性病人应注意包皮内和冠状沟的消毒；在病人臀下、双下肢及下腹部铺无菌布单；术者常规刷手并戴无菌手套，如需在镜下做膀胱手术或行输尿管插管，术者应穿无菌手术衣；在检查过程中，护士应保持膀胱镜通电和冲洗液不中断，并做好其他配合工作。③ 检查后嘱病人多饮水以增加尿量，如感尿道疼痛可用止痛剂，如有血尿，一般多饮水，适当卧床休息2～3日即可自愈。在膀胱镜下手术后，血尿明显或有感染征象时，遵医嘱应用抗生素。
3．膀胱冲洗病人的护理膀胱冲洗就是通过留置的导尿管或耻骨上膀胱造口管，反复将适量冲洗液灌注膀胱进行冲洗。适用于长期留置导尿管预防感染、泌尿外科术前准备以及前列腺或膀胱手术后的病人。常用的冲洗液有无菌等渗盐水、0.02%呋喃西林、0.02%乳酸依沙吖啶和3%硼酸溶液。冲洗液温度一般以35～37℃为宜。每次冲洗液量一般不宜超过50～100ml，膀胱手术后则每次不应超过50ml。常用的冲洗方法有： ① 密闭式冲洗法： 病人卧床，将放入膀胱的三腔气囊导尿管借胶管与冲洗液瓶和引流袋相连接。冲洗液瓶悬吊于床旁的输液架上，瓶高应距骨盆1m左右，引流袋悬吊于床旁。可采取间断或连续冲洗法。冲洗前应先引流完膀胱内的尿液，然后夹闭引流管，开放冲洗管，以每分钟约60滴的速度向膀胱内灌注冲洗液50～100ml，然后关闭冲洗管，开放引流管，将膀胱内的冲洗液引流至引流袋内。每次反复冲洗3～4遍即可。前列腺或膀胱手术后可采用连续冲洗法。② 开放式冲洗法： 即应用膀胱冲洗器或大号注射器进行冲洗的方法。冲洗时，先将留置导尿管或膀胱造口管与引流管分开，远端用无菌纱布包好后妥善放置，用70%乙醇消毒导尿管外口及周围管壁，冲洗者左手衬无菌纱布捏住导尿管末端，右手持吸有冲洗液的冲洗器，对接紧密后缓缓注入，然后取下冲洗器，让膀胱内的液体缓缓流出，用弯盘承接，如此反复冲洗3～4遍即可。冲洗结束时，将远端引流管冲洗一遍，最后将导尿管与引流管接通继续引流。
二、泌尿系损伤病人的护理
泌尿系损伤以男性尿道损伤最为常见，肾和膀胱次之，输尿管损伤较少见。共同的表现是疼痛、血尿、尿外渗，膀胱、尿道损伤还有排尿困难症状。由于解剖位置的特点，肾、输尿管和膀胱通常不易受伤，一旦暴力致伤，常合并胸、腹内脏损伤，或腰椎、骨盆骨折。在临床护理工作中，应注意全面观察。
（一）肾损伤可分为肾挫伤、部分裂伤、肾全层裂伤及肾蒂损伤等4种。临床上以肾挫伤和肾部分裂伤常见。
1．临床表现（★★★★）① 血尿： 肾损伤的重要症状。表现为全血尿，即排尿全过程均有血。肾挫伤时多为镜下血尿，肉眼血尿常见于肾重度损伤。血尿与损伤程度有时并不一致，如肾蒂血管损伤、血块堵塞输尿管、肾盂或输尿管断裂时，血尿不明显或无血尿。还应注意，血尿停止后，可因感染或过早起床活动而再度出现。② 疼痛： 肾包膜下积血或血、尿渗入肾周围组织可出现腰、腹部疼痛；凝血块堵塞输尿管可引起肾绞痛；尿液、血液渗漏入腹膜腔，可出现全腹疼痛和腹膜刺激征。③ 腰、腹部肿块： 血液和尿液外渗到肾周围组织可使局部肿胀，形成具有压痛的包块，且有周围肌强直。④ 休克： 肾损伤出血较多或合并其他脏器损伤，可引起休克。⑤ 发热： 由于血、尿外渗易继发感染，甚至引起肾周围脓肿或化脓性腹膜炎，出现全身中毒症状。
2．辅助检查（★★★）尿液检查见尿中红细胞增多，甚至呈肉眼血尿；肾组织损伤病人尿中乳酸脱氢酶含量可增高。血常规检查时，血红蛋白及血细胞比容进行性降低提示有活动性出血。其他检查如B超、CT、MRI、排泄性尿路造影和肾动脉造影等影像学检查，可显示肾损伤的部位、程度和尿外渗情况。
3．治疗要点（★★★）肾损伤以肾挫伤和肾部分裂伤多见，一般经绝对卧床休息、止血、抗休克、防感染等非手术治疗而愈。有以下情况需手术治疗： 开放性肾损伤、难以控制的出血、肾粉碎伤、肾盂破裂、肾蒂伤、合并腹腔脏器伤、严重尿外渗。此外，在非手术治疗中，出血加剧、腰腹部包块增大、疑有腹腔脏器损伤也应行手术探查。手术方式包括肾修补术、肾部分切除术、肾切除术和肾周引流术。多数病人治疗效果满意。
4．护理措施（★★★★）
（1）非手术疗法护理： ① 加强心理护理。② 根据病情需要安置合适卧位，嘱绝对卧床休息2～4周，待病情稳定、镜下血尿消失1周后方可下床活动。③ 防治休克。④ 镇静止痛。⑤ 防治感染。⑥ 密切观察。
（2）手术前护理： 手术前除做好以上护理外，应遵医嘱协助做好各项检查准备工作，及时完成急诊手术前常规准备。
（3）手术后护理： ① 搬动病人应平稳、轻巧，妥善安置病人，了解麻醉与手术过程是否顺利，有无大出血、有无手术部位邻近脏器损伤等情况。② 肾切除术后需卧床休息2～3日，肾修补或肾部分切除术后需卧床休息2周，以防止手术后出血。③ 肠蠕动未恢复前应禁食，通过静脉补液以维持体液平衡，但肾切除术后的病人，输液速度不可过快；肠蠕动恢复后可进流质饮食，然后逐步过渡到普食；嘱病人多饮水，每日应饮水2500～3000ml；由于肾区手术后易出现腹胀，应少进易引起胀气的食物。④ 密切观察病情。⑤ 预防感染。
（二）膀胱损伤
1．病因病理（★★★）膀胱损伤分为开放性和闭合性，以闭合性损伤为多见。闭合性膀胱损伤有挫伤和破裂之分，以膀胱破裂最为严重。膀胱破裂有腹膜内型和腹膜外型。腹膜内型是指膀胱壁与其覆盖的腹膜均破裂，尿液流入腹膜腔，引起腹膜炎；腹膜外型是指膀胱壁破裂，尿液外渗到膀胱周围和耻骨后间隙，如感染可引起盆腔炎和脓肿。开放性膀胱损伤，可引起尿瘘。
2．临床表现（★★★★）① 休克： 骨盆骨折引起的大出血和剧痛，可引起休克。膀胱破裂所致的尿外渗和腹膜炎，如长时间未得到处理，并发感染，可引起感染性休克。② 排尿困难和血尿： 膀胱破裂，尿液渗漏至膀胱周围或腹腔，病人有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿。③ 腹痛： 腹膜外型膀胱破裂，引起的疼痛限于下腹，并有压痛及肌紧张；腹膜内型破裂，可引起急性腹膜炎而出现相应表现，可叩及移动性浊音。④ 尿瘘： 开放性膀胱损伤，可引起体表伤口漏尿；若伤口与直肠或阴道相通，则形成膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。
3．辅助检查（★★★）① 影像学检查： 摄骨盆平片可了解有无骨盆骨折，对判断膀胱破裂有参考价值。经膀胱造影摄片，可显示膀胱破裂位置与程度。B超检查，可显示腹腔内液体的多少。② 导尿及注水试验： 导尿管能够顺利插入膀胱，并引流出300ml以上尿液，基本可排除膀胱破裂；不能引流出尿液或仅导出少量血尿，则可能有膀胱破裂。然后经导尿管注入无菌生理盐水200～300ml，片刻后吸出，若出入液量差异较大，则提示膀胱破裂。
4．治疗要点（★★★）① 对膀胱破裂合并休克的病人，首先纠正休克。待休克纠正后，尽早手术，清除外渗血液和尿液，修补膀胱破裂处，修补后做耻骨上膀胱造瘘，充分引流膀胱周围尿液；同时应用抗生素防治感染。② 对于膀胱挫伤、膀胱镜检或经尿道电切手术不慎引起的膀胱损伤，尿外渗量少，症状较轻者，可经尿道插入导尿管持续引流尿液7～10日，保持尿液引流通畅；同时使用抗生素预防感染，可避免手术而治愈。
5．护理措施（★★★★）
（1）急救护理： 妥善安置体位；迅速建立静脉输液通道，正确输液、输血，纠正循环血量不足；遵医嘱给予镇静或止痛治疗；严密观察病人生命征和腹部症状、体征的变化；安慰病人，稳定病人情绪，消除焦虑或恐惧。
（2）非手术疗法护理： ① 对留置的导尿管，要妥善固定，保持引流通畅，观察血尿的变化。② 鼓励病人多饮水，以增加尿量，防止膀胱内凝血块形成。③ 遵医嘱尽早使用广谱抗生素预防感染。
（3）手术前护理： 有休克者首先纠正休克；应用抗生素，防治感染；留置导尿管引流尿液，以减少尿外渗；迅速完成急诊术前常规护理。
（4）手术后护理： 除按腹部手术后一般护理、严密观察生命征和腹部症状、体征外，重点做好耻骨上膀胱造瘘管及耻骨后引流物的护理。耻骨上膀胱造瘘管护理主要包括： ① 造瘘管接引流袋，并妥善固定。② 保持引流通畅，使膀胱壁张力减轻，以利修补的裂口尽早愈合，如有阻塞，用无菌等渗盐水冲洗。③ 造瘘口周围皮肤用氧化锌软膏保护，敷料浸湿后应及时更换。④ 遵医嘱定时用1∶5000呋喃西林行膀胱冲洗，每次注入量为20～50ml，反复低压冲洗至冲出液澄清为止。⑤ 观察尿量和颜色变化，鼓励病人多饮水。⑥ 造瘘管一般留置7～14日，拔管前先夹管，观察能否自行排尿。如排尿困难或造瘘口处漏尿，则需延期拔除。拔管后，造瘘口有少许漏尿为暂时现象，病人取仰卧位，局部换药，几日后即可自愈。将腹膜外橡皮引流管连接负压吸引装置，持续或间歇吸出膀胱周围残留的尿液及渗出物。一般于手术后2～3日拔除负压引流管，手术后3～5日拔除烟卷引流，改用凡士林纱布引流伤口至愈合。导尿管拔前1～2日应定时夹管放管，以训练膀胱排尿功能。
（三）尿道损伤尿道损伤在泌尿系统损伤中最常见。多发生于男性青壮年，好发于尿道球部和膜部，分为开放性和闭合性。闭合性损伤根据程度分为挫伤和裂伤。
1．病因病理（★★★）男性病人从高处坠落骑跨于硬物上，前尿道球部受挤压于耻骨联合与硬物之间可引起损伤；暴力引起骨盆骨折时，因骨盆变形，尿生殖膈移位，产生强大的剪切力可使穿过其中的膜部尿道撕裂或断裂；病人接受尿道腔内器械检查、治疗时，由于操作不当亦可引起损伤；锐器或火器可引起开放性损伤。
2．临床表现（★★★★）① 休克： 骨盆骨折引起后尿道损伤时，因出血多及剧痛，可致休克。② 疼痛： 尿道损伤，伤处疼痛，排尿时加重，并可向尿道外口放射。后尿道损伤，因尿外渗至膀胱周围，故有下腹部疼痛、局部肌紧张和压痛。伴有骨盆骨折时，移动时疼痛可加重。③ 尿道滴血和血尿： 前尿道损伤后，有尿道口滴血，若能排尿时可表现为初血尿，即排尿开始时有血尿或血尿较重。后尿道损伤者，尿道口无滴血或有少量滴血，若能够排尿者为初血尿或终末血尿，终末血尿为排尿终末时出现血尿或血尿加重。④ 排尿困难与尿潴留： 尿道挫裂伤，因疼痛引起尿道括约肌痉挛可致排尿困难。尿道完全断裂时，可发生急性尿潴留。⑤ 局部血肿和淤斑： 骑跨伤引起的前尿道损伤，常会发生会阴部、阴囊、阴茎处肿胀、淤斑及血肿。尿道膜部损伤合并尿生殖膈撕裂，亦可出现会阴、阴囊部血肿及尿外渗；直肠指检可触及直肠前壁饱满，前列腺易推移。⑥ 尿外渗： 尿道全层断裂后，用力排尿时，尿液可从裂口处渗入周围组织，形成尿外渗。尿外渗如不及时引流易继发感染和组织坏死，严重者出现脓毒症。前尿道损伤时，尿外渗可至阴茎、阴囊、会阴部及下腹壁，而后尿道损伤，尿外渗至前列腺及膀胱周围。
3．辅助检查（★★★）X线骨盆平片可了解有无骨折；尿道造影时，根据造影剂外渗情况，可了解尿道损伤的部位和程度。试行导尿检查时，导尿管能顺利插入膀胱，说明尿道为挫伤或部分裂伤；若不能插入膀胱，表示损伤重，甚至完全断裂。
4．治疗要点（★★★）严重损伤合并休克者应首先抗休克；能够自行排尿者不需插导尿管，采用多饮水，使用抗生素预防感染等措施；排尿困难但能够插入导尿管者，留置导尿管7～14日；不能插入导尿管者，须手术治疗。手术方式有尿道修补术、断端吻合术、尿道会师术和耻骨上膀胱造瘘。手术后常规留置导尿管，同时采用止血、抗感染等措施。有尿外渗者，需局部多切口引流。后期可能形成尿道狭窄，需定期扩张尿道。
5．护理措施（★★★★）
（1）急救护理： ① 伤后2日内严密观察血压、脉搏、呼吸和神志变化。对有休克的病人，置平卧位，镇静、止痛，迅速建立静脉输液通道，遵医嘱止血、扩容，必要时输血。② 对排尿困难和尿潴留者，应试插导尿管导尿，导尿失败，可行耻骨上膀胱穿刺或协助医师行耻骨上膀胱造瘘引流尿液。
（2）防治感染： 严格遵守无菌原则，保持床单位整洁，遵医嘱使用抗生素，以防感染。
（3）各种引流的护理： ① 一般1～2周可拔除留置导尿管，如为尿道修补或吻合术后，需延长留置时间至2～3周。尿道会师手术后留置的三腔气囊导尿管，须维持牵拉2周方可解除，解除牵拉后再留置1～2周。② 对尿外渗行多处切开引流的病人，应注意观察并记录引流性质、量及伤口情况，敷料浸湿时应及时更换；耻骨后间隙和会阴、阴囊部的切口引流物在术后一般保持2～3日，遵医嘱按时拔除。
三、肾、输尿管结石
（一）病因病理（★★★）肾、输尿管结石是由晶体和基质组成。晶体成分主要有草酸钙、磷酸钙、尿酸盐、磷酸镁铵和碳酸盐等，约90%的结石含有钙质；基质主要是氨基己糖。结石的成因很复杂。目前认为是多种因素综合作用的结果。尿中形成结石晶体的盐类呈超饱和状态，尿中抑制晶体聚集物质的不足和核基质等的存在，是形成结石的主要因素。① 疾病史： 患有甲状旁腺功能亢进的病人，血钙和尿钙增高，易促使含钙结石的形成；痛风病人尿中尿酸增多，容易形成尿酸结石。另外，有泌尿系统异物、梗阻或感染的病人，易促使结石形成。② 饮食习惯： 长期饮水少，尿液浓缩，易形成尿石；喜食菠菜、番茄、芦笋等高草酸饮食，可增加草酸盐结石发生机会；喜食动物内脏、花生、豆类等高嘌呤类饮食，可增加尿酸盐结石的发生机会。儿童食物中长期低蛋白、低磷酸盐者容易发生膀胱结石。③ 长期卧床： 长期卧床病人，骨钙溶解增加，尿钙增多，易形成尿石。④ 用药史： 大量使用维生素C、维生素D、糖皮质激素及磺胺类药物，可诱发相关结石的产生。⑤ 环境因素： 肾、输尿管结石在富裕地区较常见，而膀胱、尿道结石则在贫穷地区居多。气候干燥、相对湿度过高等均可使结石生成增加。在我国，长江以南尿石的发生率明显高于北方。⑥ 年龄和性别因素： 尿石病人中男女之比约为3∶1。上尿路结石好发于20～50岁，膀胱结石多见于老年男性及男孩。尿石多在肾内形成，可下降至输尿管、膀胱及尿道。尿石主要引起尿路梗阻、感染和粘膜损伤，且互为因果。结石损伤尿路上皮可引起血尿；梗阻和损伤易致感染；感染可使尿石增大；肾、输尿管结石梗阻可引起肾、输尿管积水，导致肾功能减退或丧失。
（二）临床表现（★★★★）① 疼痛： 肾盂或肾盏内较大的结石可引起患侧肾区和上腹部的钝痛或隐痛；肾内小结石移动度大，当造成肾盏颈部或肾盂输尿管连接处梗阻时，可产生肾绞痛。肾绞痛为突发性剧痛，呈阵发性，可放射至同侧下腹部、外生殖器及大腿内侧，持续时间不等，常伴有恶心、呕吐、面色苍白及冷汗，可有肾区叩击痛。输尿管结石的典型表现是输尿管绞痛，性质与肾绞痛相同，疼痛部位与梗阻部位有关，且局部有深压痛。② 血尿： 血尿多发生于运动后，是由于结石对粘膜压迫、摩擦损伤所致，通常轻微，多为镜下全血尿。疼痛后伴发血尿是肾、输尿管结石的特征性表现。③ 其他表现： 少数病人合并感染时腰痛加重，并可出现寒战、高热和膀胱刺激征等表现；伴严重肾积水时，可触及腹部肿块。
（三）辅助检查（★★★）① 实验室检查： 尿液检查常见红细胞，若运动后尿中红细胞增多，有重要意义；伴感染时有脓细胞；有时可发现晶体尿。结石成分测定，是制定预防措施和选择溶石药物的重要依据。其他如血和尿的钙、磷、尿酸、肌酐水平测定，有助于尿石判断。② 影像学检查： X线检查有95%以上结石能在平片上显影；排泄性尿路造影，可显示平片不显影的结石（如尿酸盐结石），还可了解肾功能和泌尿系的形态；必要时可作逆行尿路造影和CT检查以确定诊断。B超检查可了解尿石部位、大小以及肾和输尿管积水情况。
（四）治疗要点（★★）① 保守疗法： 结石小于0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染、纯尿酸或胱氨酸结石，可先采用保守疗法。方法有大量饮水、调节饮食、控制感染、解痉止痛、调节尿pH值、药物治疗等。② 体外冲击波碎石术（ESWL）： ESWL是目前治疗肾、输尿管结石的首选方法。最适宜于直径＜2.5cm的结石。有全身出血性疾病、新近发生的脑血管疾患、未控制的糖尿病、妊娠妇女、过于肥胖、尿路下段梗阻、非尿路梗阻所致的肾功能不全、尿路急性炎症期、无症状的肾盏憩室结石以及严重的心律失常等情况者不宜使用。ESWL术后有可能出现血尿、绞痛、发热、恶心、呕吐、食欲不振、皮肤损伤、咳血、消化道出血、“石街”形成、肾周围血肿。③ 经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）： 主要适用于直径<2.5cm的肾盂结石及下肾盏结石。手术可有延迟性出血、上尿路穿孔、取出结石失败、电解质失衡等意外或并发症的发生。④ 经尿道膀胱(输尿管)碎石术： 是将输尿管镜经尿道和膀胱插入患侧输尿管，对小结石可在直视下用抓钳或套石篮取石；大结石需经体内碎石器(机械碎石、超声碎石、激光碎石)将其粉碎后取出；此类手术常引起膀胱或输尿管壁损伤出血，有时甚至可致穿孔。⑤ 开放性手术治疗： 目前仅少数病人需用此法。手术方式有肾盂切开取石术、肾盏切开取石术、肾实质切开取石术、肾部分切除术、肾切除术、输尿管切开取石术等。
（五）护理措施（★★★★）
1．非手术疗法的护理① 促进排石的护理： 鼓励病人多饮水，每日饮水量应在3000ml以上；指导病人适当运动，促进结石排出；指导病人每次排尿时收集尿液并过滤，保留结石以便分析成分；遵医嘱使用抗生素防治感染。② 疼痛护理： 肾绞痛发作时，可遵医嘱注射哌替啶、阿托品等，也可用消炎痛栓肛门塞入以缓解绞痛；针刺三阴交、肾俞等穴位，局部热敷，安排适当卧位，均有利于缓解疼痛。③ 饮食调节： 根据结石成分、生活习惯和条件适当调整饮食，如草酸盐结石，不宜进食马铃薯、菠菜、甜菜等含草酸丰富的食物；尿酸盐结石不宜食用动物内脏及豆类等高嘌呤的食物；磷酸盐结石宜用低磷、低钙食物，少食蛋黄及牛奶等。④ 调节尿pH： 对尿酸盐和胱氨酸结石，遵医嘱口服碳酸氢钠等以碱化尿液，有一定预防和治疗作用；口服氯化铵使尿液酸化，有利于防止感染性结石的生长。⑤ 药物治疗： 临床常用枸橼酸钾治疗含钙结石；用别嘌呤醇治疗尿酸盐结石；用乙酰异羟肟酸防止磷酸镁铵晶体的形成；用α巯丙酰甘氨酸治疗胱氨酸结石病人。应用以上药物时，应详细向病人介绍用药的注意事项，密切观察药物的不良反应。
2．体外冲击波碎石术的护理① 碎石术前护理： 告知病人在碎石过程中碎石机的响声较大，不必紧张；说明定位的重要性，嘱病人在治疗过程中要配合定位措施，不可移动体位；检查心、肝、肾等重要脏器功能及凝血功能，有功能障碍者应予纠正；术前3日内禁食肉、蛋及麦乳精等易产气的食物，术前晚服用缓泻剂或灌肠，以排空肠道气体和内容物；术日晨应禁食、禁水。② 碎石术中护理： 体外冲击波碎石术一般不需麻醉，个别病人可遵医嘱使用镇静、镇痛剂；按要求调整好病人体位并固定，通过X线或B超定位系统找到结石并定位后即可开始治疗；每轰击200次应透视1次，以观察结石粉碎情况，如有移动则及时校正，以提高冲击波的命中率；小儿肾结石治疗时，应在其背部肋缘以上加放泡沫塑料板以保护肺组织。对输尿管末端结石病人，应在耻骨缘以下加用泡沫塑料板以保护外生殖器。③ 碎石术后护理： 鼓励病人多饮水，以利结石排出；若出现肾绞痛，是碎石经过输尿管排出时引起的，可遵医嘱用阿托品和哌替啶解痉、止痛；出现肉眼血尿，1～2日内可自行消失，不需特殊处理；若血尿严重，应及时向医师报告，并协助其处理；每次排尿均须过滤，以便观察碎石排出情况；大于2cm的结石或感染性结石须常规应用广谱抗生素3～5日；观察有无ESWL后并发症；嘱病人遵医嘱定期摄泌尿系平片，以了解结石排出情况；如需再次碎石治疗，两次ESWL治疗的间隔期不得少于1周。
3．手术疗法护理① 手术前护理： 向病人解释操作过程及手术后会出现血尿等情况；检查重要脏器功能和凝血功能；应用抗生素控制感染；做好其他手术前常规准备。② 手术后护理： 开放手术，肾结石手术后护理的基本原则和措施同肾损伤手术后护理。手术后安置有肾盂造瘘管者，除做好固定、注意无菌操作外，还应做好观察、记录尿量和性质；如肾盂造口管引流不畅，应以无菌等渗盐水低压冲洗，每次不得超过5ml，如有出血，用冷冲洗液冲洗。肾盂造口管一般置管10日以上，拔管前应先夹管观察，并经造瘘管做肾盂造影，证实尿液通畅方可拔管。拔管后向健侧卧位，造瘘口向上，以防漏尿，并加盖敷料约１周即可愈合。腔内手术，经内镜取石或碎石术后，病人均有血尿，应卧床休息，直至尿色变清；鼓励病人多饮水，同时服用金钱草冲剂，以增加尿量；做好导尿管及其他引流管常规护理；遵医嘱应用抗生素预防感染；密切观察病情，注意有无出血、感染、穿孔、输尿管狭窄或闭塞等并发症的发生。
四、肾结核
肾结核是由结核分枝杆菌引起的慢性、破坏性肾病变，在泌尿系结核中最为常见。单侧肾结核占90%，双侧约占10％。
（一）病因病理（★★★）肾结核多见于20～40岁的青壮年，病人往往有结核病史或结核病接触史，并且多有体质瘦弱、营养不良、抵抗力差等表现。肾结核绝大多数继发于肺结核，少数继发于骨、关节结核或消化道结核。原发病灶的结核分枝杆菌经血行进入双肾，主要在肾皮质中形成多发性微结核病灶，此时若病人的机体抵抗力强，可不出现症状而自愈，称病理肾结核；如果机体抵抗力低下，结核病灶由皮质侵入髓质，并将进一步扩展至肾乳头、肾盏、肾盂及尿路其他部位而出现临床症状，称临床肾结核。结核病变可使肾组织发生干酪样坏死和钙化，从而形成结核性脓肾或肾钙化，干酪样坏死物液化排出后可形成空洞；含结核菌的脓液随尿排出，输尿管受累后狭窄可造成肾积水；如输尿管完全闭塞，含菌的尿液不能进入膀胱，膀胱刺激症状等反见好转，则出现所谓的“肾自截”现象；膀胱受累，可形成结核性膀胱炎、膀胱溃疡、膀胱挛缩，甚至引起对侧肾积水；男性病人的结核性菌尿经后尿道可导致前列腺、精囊、附睾、睾丸等生殖系结核。
（二）临床表现（★★★★）肾结核的主要表现不在肾脏而在膀胱。
1．膀胱刺激征尿频为肾结核最早出现的症状，然后出现尿急、尿痛，为肾脓尿刺激膀胱粘膜所致。晚期膀胱结核致膀胱挛缩会加重尿频，甚至出现假性尿失禁。尿频、尿急、尿痛的症状一旦发生，则症状不易缓解，呈慢性发展过程。
2．血尿及脓尿血尿以终末血尿居多，为膀胱结核溃疡出血引起；肾结核灶侵蚀血管引起的全程肉眼血尿较少见。肾结核病人均有不同程度的脓尿，严重者尿呈米汤样或为脓血尿。
3．其他一般情况下病人腰部表现多不明显，当破坏严重的巨大脓肾、肾积水或继发感染蔓延至肾周围时，才出现腰部钝痛及肿块。全身表现在早期多不明显，严重或晚期病人可出现结核中毒症状。肾功能严重损害可出现尿毒症等。
（三）辅助检查（★★★）① 尿液检查： 尿蛋白及红、白细胞增多；尿沉渣抗酸染色找结核分枝杆菌；无菌条件下取中段尿做结核分枝杆菌培养，有助于诊断。② X线检查： 平片，可见钙化、结石及肾形态；泌尿系统造影（排泄性肾盂造影和逆行性肾盂造影），可见典型的肾盏、肾盂、输尿管虫蚀样破坏与肾空洞；如全肾广泛破坏时，肾功能低下或丧失，排泄性肾盂造影则不能较好地显示结核性破坏病变。③ B超检查： 可了解肾形态、大小及有无积水与积脓。④ 膀胱镜检查： 可直视膀胱病变，必要时可取活体组织做病理检查。
（四）治疗要点（★★★）肾结核早期可经充分休息、加强营养和选用抗结核药物等非手术治疗措施而治愈。经正规抗结核治疗无效、病肾破坏严重、输尿管及膀胱变形萎缩明显时，则酌情选用肾病灶清除术、肾部分切除术、肾切除术、输尿管狭窄段切除术及挛缩膀胱扩大术等。
（五）护理措施（★★★★）
1．非手术治疗的护理① 加强营养，给予易消化的高蛋白、高热能、高维生素饮食。避免劳累，充分休息，指导病人适当进行户外活动，以增强体质。② 早期肾结核病人可通过系统、正规地服用抗结核药物而治愈。③ 由于服药时间较长等因素，病人常不能坚持按时、足量地服药，以致影响治疗结果，因此应指导、监督病人严格执行治疗方案的服药要求。④ 使用抗结核药物期间应加强观察，注意药物的毒副反应，发现异常及时告知医师并协助处理。
2．手术治疗的护理① 根据手术计划，适时做好手术前准备工作： 肾结核手术前需用抗结核药物准备，如全肾切除至少需药物准备2周以上，肾病灶清除术及肾部分切除术需药物准备3～6个月；加强营养，提高病人的手术耐受力；临近手术前做好术前常规护理工作。② 肾结核手术后，应参照肾损伤手术后的护理内容进行。③ 指导病人手术后继续服用抗结核药物3～6个月，以防结核复发。
五、良性前列腺增生
（一）病因病理（★★）多发生于50岁以上的老年男性。病因尚不清楚，一般认为，性激素的分泌紊乱是前列腺增生的重要原因。受凉、劳累、情绪改变、进食辛辣食物及酗酒等因素，常可使原有病情加重。一般认为前列腺增生为间质增生，增生后可引起后尿道延长、受压而导致排尿障碍，排尿障碍进一步加重可引起慢性尿潴留，严重时出现充盈性尿失禁、继发感染和结石，甚至导致肾、输尿管积水和肾功能损害。长期排尿困难所致的腹内压增高还可引起腹外疝和痔。
（二）临床表现（★★★★）① 刺激期： 主要症状是尿频，前列腺增生症最早出现的症状，可伴有尿急和排尿不尽感，尤以夜间为甚。后期由于膀胱残余尿量增多，膀胱有效容量减少，使尿频加重。② 代偿期： 进行性排尿困难，前列腺增生最重要的症状。症状由轻至重，发展缓慢，经历排尿等待、迟缓、费力，逐渐发展为尿线细而无力、尿流断续、尿呈滴沥状。③ 失代偿期： 以慢性尿潴留为特征。随着前列腺增生的发展，尿道梗阻愈加严重，排尿不尽，残余尿量愈来愈多。过多的残余尿可使膀胱失去收缩力，发生尿潴留。膀胱过度充盈时，可有少量尿液自尿道口溢出，发生充盈性尿失禁。④ 其他症状： 合并膀胱炎时，可有膀胱刺激症状，有结石时症状更为明显，并可伴有血尿；增生的前列腺局部充血、破裂可以引起无痛性血尿；长期排尿困难所致的腹内压增高可引起腹外疝、内痔及脱肛；晚期出现肾积水和肾功能不全。⑤ 直肠指检： 排尿后，直肠前壁可触及前列腺增大，表面光滑，质韧有弹性，中间沟变浅、消失或隆起。
（三）辅助检查（★★★）① 血、尿常规及肾功能检查： 可了解肾功能受损情况及合并感染的情况。② B超检查： 可直接测定前列腺大小、内部结构、是否突入膀胱，并可测定膀胱残余尿量。③ 尿流动力学检查： 尿流率检查可以评估梗阻的程度，亦可测出由于逼尿肌功能失常引起的排尿困难和尿失禁。
（四）治疗要点（★★★）对于刺激期和代偿早期的前列腺增生病人，目前常用5α还原酶抑制剂和α受体阻滞剂治疗；对合并心、脑、肺等重要器官疾病而不能耐受手术者，可采用微波、射频、激光、前列腺支架、气囊扩张、高能聚焦超声等方法治疗，大部分病人的症状可获减轻；对梗阻严重、反复感染，或有肾功能不全，残余尿量超过60ml者，应手术治疗；对发生急性尿潴留者，应导尿并留置导尿管，如导尿管不能插入则行耻骨上膀胱穿刺或造瘘引流尿液。
（五）护理措施（★★★★）
1．急性尿潴留病人的护理对发生急性尿潴留者，首先安慰病人，嘱其不要多饮水。同时尽快解除尿潴留，导尿则是最简单、常用的方法，应及时施行导尿术。若导尿管不能插入时，可行耻骨上膀胱穿刺排尿，然后做好准备，配合施行耻骨上膀胱造屡术。在导尿管或膀胱造瘘管留置期间，应嘱病人多饮水，并做好相应护理工作。
2．非手术疗法护理及手术前护理① 一般护理： 向病人宣讲有关知识，使其情绪稳定，主动配合治疗。病人应进食易消化、高营养和适量粗纤维食品，保持大便通畅，鼓励多饮水。但勿在短时间内大量快速饮水，亦不宜饮用有利尿作用的饮料。忌饮酒及进食辛辣刺激食物。因病人排尿次数多以及夜尿多，安排床位时应注意靠近洗手间，或在床旁放置便器。② 疗效观察： 一般药物治疗3个月左右可使前列腺缩小、排尿功能改善。应嘱病人坚持用药。③ 适当活动： 协助或指导病人适当起床活动，以增强体力，有利手术后康复；指导病人练习深呼吸和有效咳嗽，防止手术后肺部并发症的发生。④ 手术前护理： 配合医师检查重要脏器功能，了解病人全身情况，纠正生理紊乱，提高病人对手术的耐受力；对留置导尿或膀胱造瘘的病人，每日膀胱冲洗1～2次；同时做好手术前常规准备。
3．手术后护理① 手术后24～48小时内应密切观察意识、生命征、重要脏器功能状况，2～3日后应注意有无呼吸、泌尿等系统感染的征象。② 观察及防止手术后出血是手术后护理的重点。手术后，病人应卧床休息，固定从尿道引出的三腔气囊导尿管的肢体应保持伸直外展15°，不得随意活动或坐起，一般维持牵引时间为8～10小时。同时密切观察导尿管引流的血尿情况。遇血尿明显时，应检查气囊内充液情况(一般应保留液体20～30ml)及牵引是否松脱，并全身应用止血剂，必要时手术止血。遵医嘱给病人口服缓泻剂预防便秘，手术后1周内禁止灌肠或肛管排气，以免刺激前列腺窝出血。③ 手术后立即将三腔气囊导尿管连接于密闭式膀胱冲洗装置，进行持续的冲洗，可防止凝血块形成和感染。冲洗液常选用无菌等渗盐水。因早期出血较多，故冲洗速度要快，以后根据出血量多少随时调节冲洗速度。如发现冲洗不畅，可能为血块堵塞，可用无菌注射器适当冲击或抽吸血块，以保持冲洗通畅。气囊导尿管一般在手术后10日左右拔除。拔除尿管后，应嘱病人多饮水、勤排尿，注意了解病人排尿情况。由于手术时尿道括约肌功能受到影响或损伤，有些病人会发生暂时性的尿频、尿急、尿失禁或滴尿等情形，可指导病人进行会阴部括约肌舒缩运动锻炼，2个月左右可逐渐恢复正常排尿。④ 应保持手术伤口、尿道外口、耻骨上膀胱造瘘和耻骨后引流管口的清洁、干燥，敷料渗湿者及时更换。引流管的接管和尿袋须每日更换，每日消毒尿道外口2次。耻骨上膀胱造瘘管于手术后2周拔除。耻骨后引流管于手术后3～4日拔除。同时遵医嘱正确使用抗生素预防感染。⑤ 饮食以易消化、营养丰富食物为主，辅以多纤维素食品，以保持大便通畅；做好基础护理，预防压疮、肺部感染和下肢静脉血栓形成。
六、泌尿系肿瘤病人的护理
泌尿系肿瘤是泌尿外科的常见病，多为恶性。在我国，成人最常见的泌尿系恶性肿瘤是膀胱癌，其次为肾癌，少数为肾盂癌；婴幼儿最常见的是肾母细胞瘤。
（一）肾癌
1．病理（★）肾癌的高发年龄为50～60岁，男女之比为2∶1，可经血行和淋巴转移。肾盂癌多发于40～70岁，常有早期淋巴转移。肾母细胞瘤又称肾胚胎瘤，约75%的病例发生于1～5岁之间，转移途径与肾癌相同，早期侵犯肾周围组织，但很少侵犯到肾盂和肾盏内。
2．临床表现（★★★）① 血尿： 间歇性无痛性肉眼血尿是肾癌的主要症状及早期症状。② 肿块及疼痛： 晚期肾癌可有腰部肿块，且伴隐痛或钝痛；肾癌破坏肾内血管，凝血块堵塞输尿管时可出现绞痛。③ 全身表现： 发热、高血压、红细胞增多症等；晚期可出现恶病质及肿瘤转移表现。
3．辅助检查（★）① 实验室检查： 血中肾素和红细胞生成素增高。② 影像学检查： X线尿路造影检查，肾癌显示肾盏、肾盂变形、狭窄、充盈缺损；B超、CT、MRI可显示肿瘤及其向周围浸润情况。
4．治疗要点（★）根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。
5．护理措施（★★★）除按肿瘤病人的护理常规和围手术期护理常规进行护理外，肾癌手术后参照肾切除术后护理常规护理。
（二）膀胱癌
1．病因病理（★）流行病学调查发现，膀胱癌除与长期吸烟、喝咖啡、食用糖精，长期服用镇痛药非那西丁，长期使用环磷酰胺，以及慢性膀胱炎症、结石刺激等有关系外，可能还与长期接触化工染料、橡胶塑料制品、油漆、洗涤剂等有关。膀胱癌多见于50～70岁的男性，95%以上为上皮性。按其生长方式分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。淋巴转移常见，血性转移多在晚期。
2．临床表现（★★★）① 血尿： 间歇性无痛性肉眼血尿是膀胱癌主要症状及早期症状。② 排尿异常： 膀胱癌可伴有尿频、尿急、尿痛，这是由于肿瘤坏死、溃疡和合并感染所致。当膀胱癌增大堵塞膀胱口时可发生排尿困难或尿潴留。③ 肿块及疼痛： 膀胱癌晚期可引起下腹部肿块和腰骶部疼痛。
3．辅助检查（★）① 实验室检查： 膀胱癌尿脱落细胞学检查可找到癌细胞。② 膀胱镜检查： 为膀胱癌最重要的检查方法，能直接观察到肿瘤的部位、数目、大小、形态等，并可取活组织检查。
4．治疗要点（★）以手术切除为主，常用的手术分为经尿道手术、膀胱切开肿瘤切除术、膀胱部分切除术及全膀胱切除术等，应根据肿瘤的性质、分期及病人的身体状况选择适当的手术方法。行膀胱全切除术者，需行尿流改道及重建手术，即输尿管皮肤造口术或肠管代膀胱术。放疗及化疗用以配合手术。
5．护理措施（★★★）除按肿瘤病人的护理常规和围手术期护理常规进行护理外，膀胱肿瘤病人还应做好以下护理工作：
（1）手术前护理： 膀胱全切后肠管代膀胱术的病人，按结肠直肠手术进行肠道准备；女病人术前3日开始冲洗阴道，每日1～2次；手术日早晨常规插胃管。
（2）手术后护理： ① 对手术后留置导尿管和耻骨上膀胱造瘘管的病人，应做好相应的常规护理。② 膀胱全切回肠代膀胱的病人，应密切观察和记录左、右输尿管支架管及回肠代膀胱引流管引流的尿液，以了解双肾及回肠代膀胱功能。输尿管支架管一般术后2周拔除；代膀胱内留置的乳胶管一般术后1周拔除。同时观察和记录各残腔引流管的引流量和性质，以判断有无内出血发生，残腔引流管术后2～3日引流液减少时可拔除。回肠造口周围皮肤每日消毒1次，涂抹氧化锌软膏以保护皮肤。选用2个合适的造口尿袋交替使用，当病人起床活动时将尿袋固定到大腿上。应定时测定血电解质浓度和血pH值，以便及早发现和纠正电解质紊乱和酸中毒。③ 膀胱全切、输尿管皮肤造口术后，应经常观察成形皮肤乳头的血运情况，如出现回缩、颜色变紫等血运障碍表现，立即报告医师处理。造口管皮肤及尿袋的护理同回肠代膀胱术。④ 对需膀胱内灌注化疗药物的病人，应将用蒸馏水或等渗盐水稀释的化疗药物，经尿管缓慢注入膀胱内，每15分钟变换一次体位，保留2小时后排出。⑤ 告知病人膀胱癌易复发，术后3年内应定期复查。 |
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