【考点精释】
一、解剖生理概要（★）
1.解剖食管上端在第6颈椎下缘与咽相接，下端在第11胸椎体左侧连于胃的贲门，全长约25cm。食管有三个生理性狭窄： 第一个狭窄在食管的起始处，距切牙约15cm；第二个狭窄在食管与左主支气管交叉处，距切牙约25cm；第三个狭窄在食管穿膈处，距切牙约40cm。进行食管内插管时，要注意这三个狭窄。临床上将食管分为颈段、胸段（又分为上、中、下3段）及腹段。通常将食管腹段也包括在胸下段内。食管由粘膜层、粘膜下层、肌层和外膜等4层构成，食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的因素之一。
2.生理食管的主要功能是通过蠕动将食物送入胃，同时防止胃内食糜反流至食管腔内。
二、食管癌
（一）临床表现（★★★★）① 早期： 症状常不明显，仅在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉，包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样疼痛，食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。症状时轻时重，进展缓慢。② 中、晚期： 典型的症状为进行性咽下困难。病人逐渐消瘦、贫血、无力、明显脱水及营养不良。当癌肿侵及邻近器官时，可出现相应的临床表现，如癌肿侵犯喉返神经，可发生声音嘶哑；侵入主动脉，溃烂破裂，可引起大量呕血；侵入气管，可形成食管气管瘘，引起进食时呛咳及肺部感染；高度阻塞可致食物反流；持续胸痛或背痛为晚期症状，表示癌肿已侵犯食管外组织。③ 体格检查： 应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结，肝有无肿块和有无腹水、胸水等远处转移体征。
（二）辅助检查（★★★）① 食管吞钡X线双重对比造影： 食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；充盈缺损；局限性管壁僵硬，蠕动中断；龛影；食管有明显不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张。② 脱落细胞学检查： 早期病变阳性率可达90%～95%，是一种简便易行的普查筛选诊断方法。③ 纤维食管镜检查： 可直视肿块部位、大小及取活组织做病理组织学检查。④ 近年来采用CT、超声内镜检查等可判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无淋巴结转移。
（三）治疗要点（★★）手术治疗为主，放射、化学药物等治疗为辅的综合治疗。食管癌切除后，用以代食管的器官大多为胃，有时为结肠。对晚期食管癌，不能根治且吞咽困难者，可做姑息性手术。
（四）护理措施（★★★★）
1．手术前护理① 营养支持。② 保持口腔卫生。③ 呼吸道准备： 手术前病人戒烟2周以上，训练病人有效咳痰和腹式深呼吸。④ 消化道准备： 食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症，手术前1周每餐后嘱病人饮少量温开水，并口服抗生素溶液，以起到冲洗食管和局部消炎抗感染作用；食管有明显梗阻者，术前3日每晚以0.9%氯化钠溶液加抗生素经鼻胃管插管冲洗食管，可减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘；结肠代食管手术病人，术前3日进行结肠肠道准备；术日晨常规置胃管时，如不能通过梗阻部位，可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。
2．手术后护理① 手术后第1日每1～2小时鼓励病人做深呼吸，促使肺膨胀。痰多、咳痰无力的病人，应行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开术。颈部吻合者，鼻导管吸痰时，应准确可靠，以免导管误插入食管吻合口处，发生意外损伤。② 胃肠减压的目的是减轻腹胀和胃内胀气，以免影响吻合口的愈合。手术后3～4日内持续胃肠减压，保持胃管通畅。密切观察引流量、性状、气味并准确记录。③ 手术后3～4日内吻合口处于充血水肿期，胃肠蠕动尚未恢复正常，需禁饮禁食。手术后禁食期间也不可下咽唾液，以防食管吻合口瘘。待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，可拔除胃管。停止胃肠减压24小时后，若无吻合口瘘症状，先试饮少量水，若无异常，术后5～6日可给予少量清流质饮食，每2小时给100ml，每日6次。如无不适，进食量逐渐增加至全量。一般手术后10日左右考虑进半流质饮食，术后3周后病人若无特殊不适可进普食。应注意少食多餐，防止进食过多、速度过快，避免进食生、冷、硬食物。嘱病人饭后2小时内不宜平卧位，睡觉时上身适当垫高。留置十二指肠营养管者，遵医嘱早期经营养管注入41～43℃的营养液。一般在手术后留置十二指肠营养管7～10日。营养管拔除后经口摄入流食或半流食。④ 保持胸膜腔闭式引流的通畅。观察引流液的量、颜色、性状，并准确记录。若胸膜腔闭式引流引出血性液体每小时大于200ml，持续2～3小时以上，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿量减少等血容量不足的表现，应考虑有活动性出血。若引流液中有食物残渣，提示有食管吻合口瘘；若引流液量多，由清亮渐转混浊，则提示有乳糜胸，应及时通知医师处理。⑤ 手术后并发症的护理： 吻合口瘘是食管癌术后最为严重的并发症，多发生在术后5～10日，口服亚甲蓝，如经引流管引出蓝色液体则可诊断为吻合口瘘。一旦出现，立即禁食，行胸膜腔闭式引流，保持引流通畅，早期应用大量广谱抗生素，控制感染和全身中毒症状，并加强肠外营养支持。乳糜胸： 食管癌、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症，多因术中损伤胸导管所致；乳糜胸发生时，行胸膜腔闭式引流，及时引流出胸腔内乳糜液，使肺膨胀。嘱病人进低脂甚至是无脂饮食，必要时禁食，给予肠外营养支持。输血、血浆及清蛋白，纠正营养失衡，并注意纠正水、电解质紊乱。行胸导管结扎术者，手术前１～２小时口服或经营养管注入牛奶200ml或芝麻油50ml，有利于术中瘘口的暴露。
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