【考点精释】
一、肋骨骨折
在胸部损伤中，肋骨骨折最为常见，其中以第4～7肋骨最常见。
（一）分类（★★★）可分为单根或多根肋骨骨折，同一肋骨又可在一处或多处折断。
（二）病因病理（★）有胸部受伤史。因暴力、跌倒或钝器撞击胸部，直接施压于肋骨，使承受打击处肋骨猛力向内弯曲而折断，易造成血管或肺的损伤。胸部前后受挤压的间接暴力则可使肋骨在腋中线附近向外过度弯曲而折断。
（三）临床表现（★★★★）① 单根或数根肋骨单处骨折，若上、下仍有完整的肋骨支持胸廓，对呼吸功能的影响不大。主要表现为局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。② 尖锐的肋骨断端向内移位，刺破壁胸膜和肺组织，可产生气胸、皮下气肿或引起血痰、咯血等；若刺破肋间血管，可引起血胸。③ 多根多处肋骨骨折后，尤其前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸运动： 即吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随同整体胸廓向外扩展；呼气时软化区向外鼓出。此类胸廓又称连枷胸。若软化区范围较广泛，在呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，形成纵隔左右摆动，影响肺通气和静脉血液回流，导致缺氧和二氧化碳潴留，严重者可发生呼吸和循环衰竭。
（四）辅助检查（★★★）胸部X线检查显示肋骨骨折断裂线或断端错位情况，还可显示有无气胸、血胸。
（五）治疗要点（★★★）① 闭合性单处肋骨骨折： 治疗的重点是止痛、宽胶布条固定胸廓和防治并发症。② 闭合性多根多处肋骨骨折： 因胸壁软化出现反常呼吸运动时，需进行局部处理： 较小范围的胸壁软化，可用厚敷料加压包扎胸壁软化区，再粘贴胶布固定，或用多头胸带包扎胸廓；对于大片胸壁软化，用无菌巾钳经胸壁夹住中央处游离段肋骨，再用绳带吊起，通过滑轮作重力牵引，使浮动的胸壁复位。固定时间为1～2周。此法不利于病人活动。另一种方法为胸壁外固定法，即在患侧胸壁放置与其胸廓相称的牵引支架，将无菌巾钳固定在支架上。该方法的优点是病人可以下床活动，有利于改善呼吸功能；对于错位较大、病情严重的病人，可切开胸壁，在肋骨两断端分别钻洞，贯穿不锈钢丝固定。③ 开放性肋骨骨折： 胸壁伤口需彻底清创，多根多处肋骨骨折者，于清创后用不锈钢丝作内固定术。胸膜穿破者，行胸腔闭式引流术。使用抗生素及TAT预防感染。④ 对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，要做气管插管或气管切开，以利抽吸痰液、给氧和施行辅助呼吸。
二、气胸（★★★★）
胸膜腔内积气，称为气胸。在胸部损伤中，气胸的发生率仅次于肋骨骨折。气胸的形成多由于肺组织、支气管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。
（一）病因病理① 闭合性气胸： 多为肋骨骨折的并发症，肋骨断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔所致。气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之闭合，或者破口自行闭合，不再继续漏气。② 开放性气胸： 刀刃锐器或弹片火器等所致的胸壁伤口，使胸膜腔与外界相通，以致空气可随呼吸而自由地出入胸膜腔，伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷；两侧胸膜腔压力不等使纵隔移位，健侧肺受压。吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤侧，导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动，称为纵隔摆动。纵隔摆动影响静脉回流，导致循环功能严重障碍。③ 张力性气胸： 又称高压性气胸，常见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，使胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高，使伤侧肺逐渐萎缩，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能严重障碍。
（二）临床表现① 闭合性气胸： 小量气胸，肺萎陷小于30%，多无明显症状。大量气胸，病人出现胸闷、胸痛和气促症状，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。② 开放性气胸： 病人表现有气促、发绀、呼吸困难以致休克等症状。胸部检查时可见伤侧胸壁伤道，呼吸时可听到空气进出胸膜腔的吹风声。伤侧胸部叩诊呈豉音，听诊呼吸音消失，气管和心脏明显向健侧移位。③ 张力性气胸： 病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查可见气管向健侧偏移，伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸动度减小，可有明显皮下气肿。叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。
（三）辅助检查胸部X线显示肺萎陷和胸膜腔内积气，还可见气管、纵隔向健侧移位。胸膜腔穿刺可抽出气体。
（四）治疗要点① 小量闭合性气胸不需治疗，可于1～2周内自行吸收。② 开放性气胸应立即封闭胸壁伤口，清创，同时使用抗生素防治感染。③ 大量闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸，因胸膜腔积气较多，需进行胸膜腔穿刺抽气或胸膜腔闭式引流术，促进肺及早膨胀，同时应用抗生素预防感染。一般肺裂口多在3～7日内闭合。若胸腔闭式引流管内持续有大量气体溢出，病人呼吸困难未见好转，提示可能有肺及支气管严重损伤，应行剖胸探查修补裂口或做肺段肺叶切除术。
三、血胸（★★★）
胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。血胸与气胸同时存在，称为血气胸。
（一）病因病理胸膜腔积血主要来源于心脏、胸内大血管及其分支、胸壁血管及肺组织出血。
（二）临床表现根据出血速度、出血量和病人体质的不同，而有不同的临床表现。小量血胸（成人0.5L以下），可无明显症状。中量（0.5～1.0L）和大量（1L以上）出血，尤其急性失血，可出现脉搏快弱、四肢湿冷、血压下降、气促等低血容量性休克症状。同时可伴有胸膜腔积液征象，如肋间隙饱满，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊浊音，心界移向健侧，呼吸音减弱或消失。
（三）辅助检查血常规检查示红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容降低。小量血胸胸部X线检查仅示肋膈窦消失，大量血胸可见胸膜腔有大片积液阴影，纵隔可向健侧移位。如合并气胸，可显示气液平面。胸膜腔穿刺能抽出不凝固血液。
（四）治疗要点小量积血可自行吸收，不必穿刺抽吸。积血量较多者，早期即行胸膜腔穿刺，抽出积血，必要时置胸膜腔闭式引流，以促进肺膨胀，改善呼吸功能。进行性血胸者，应立即剖胸止血，及时补充血容量，以防低血容量性休克。如短期内大量出血，肺、心和膈肌运动的去纤维蛋白作用不完善，可形成凝固性血胸，需在出血停止后数日内剖胸清除积血和血块，以防感染或机化为纤维组织。机化性血胸，可在伤情稳定后早期进行血块和纤维组织剥除术。对感染性血胸按脓胸处理。
四、护理（★★★★）
1．急救① 连枷胸： 应配合医师紧急行胸壁加压包扎固定或牵引固定，消除或减轻反常呼吸运动，恢复呼吸功能。② 开放性气胸： 用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸变为闭合性气胸。然后行胸膜腔穿刺，抽气减压，暂时解除呼吸困难。③ 张力性气胸： 立即排气，降低胸腔内压力。在危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，有气体喷出，即能收到排气减压效果。在病人转送过程中，于插入针的针栓处，缚扎一橡胶手指套，将指套顶端剪一1cm左右的开口，可起活瓣作用，即在呼气时能张开裂口排气，吸气时闭合，防止空气进入；或用一长橡胶管或塑料管一端连接插入胸膜腔的针栓处，另一端放在无菌水封瓶水面下，以保证持续排气。
2．病情观察密切观察生命征；注意有无气促、发绀、气管移位、皮下气肿征象；注意观察神志、瞳孔的变化；重视胸部和腹部体征以及肢体活动等情况，警惕多发性损伤，尤其是胸腹联合伤。
3．减轻疼痛与不适疼痛限制病人深呼吸及有效咳痰，应采取有效的止痛措施。对肋骨骨折病人可采用胸带固定，也可用1%普鲁卡因做肋间神经封闭。当病人咳嗽或咳痰时，协助或指导病人及家属用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。疼痛剧烈者，遵医嘱给予止痛剂。
4．维持呼吸功能① 保持呼吸道通畅，预防窒息。② 病情稳定者取半卧位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。
5．补充血容量，维持正常心输出量迅速建立静脉通路。在监测CVP的前提下，补充液体，维持体液平衡。通过补充血容量或抗休克处理，病情无明显好转且出现胸膜腔活动性出血征象（如脉搏逐渐增快，血压持续下降；血压虽有短暂回升，又迅速下降；血液红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容持续降低；胸腔闭式引流血量≥200ml/h，持续2～3小时以上；胸膜腔穿刺抽血很快凝固或因血凝固抽不出血而胸部X线示胸膜腔阴影继续增大）者，需迅速协助医师做好剖胸止血的准备。
6．咯血的护理痰中带血丝为轻度肺、支气管损伤，安静休息数日后可自愈。咯血或咳大量泡沫样血痰，常提示肺、支气管严重损伤，应首先稳定病人情绪，鼓励咳出支气管内积血，以避免肺不张的发生。大量咯血时，行体位引流以防止窒息，并做好剖胸探查的准备。
7．预防感染
8．胸腔闭式引流的护理
(1）胸腔闭式引流的目的： 排除胸膜腔内积气、积液、积血、积脓，从而恢复了胸膜腔内负压状态，促进肺复张，保持纵隔的正常位置，同时有预防和治疗胸膜腔感染的作用。一般开胸术后，也需常规应用。
(2）胸腔闭式引流的插管位置： 胸腔闭式引流的插管位置可依据体征和胸部X线检查结果确定。引流液体一般在腋中线和腋后线之间第6～8肋间插管引流；排气常选锁骨中线第2肋间进行引流；脓胸常选在脓液积聚的最低位。
(3）胸腔闭式引流的装置： 有3种： 单瓶装置、双瓶装置、三瓶装置。目前有各种一次性使用的塑料胸腔引流装置供临床上应用。
(4）护理措施： ① 保持管道的密闭。使用前仔细检查引流装置的密闭性能，注意引流管及接管有无裂缝，引流瓶有无破损，各衔接处是否密封。水封瓶长玻璃管应没入水中3～4cm，始终保持直立位。更换引流瓶或搬运病人时，需双重夹闭引流管。引流管周围用油纱布包盖严密。若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口。更换引流瓶时，务必双重夹闭引流管，以防止空气进入胸膜腔。② 严格无菌操作，防止逆行感染。引流装置应保持无菌，按规定时间更换引流瓶。引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100cm，任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流瓶内液体逆流入胸膜腔引起感染。保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，通知医师及时更换。③ 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶要始终保持低于胸腔。定时挤捏引流管，手术后初期每30～60分钟向水封瓶方向挤压引流管一次，防止引流管打折、受压、扭曲、阻塞。鼓励病人做咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利于胸腔内气体、液体的排出。④ 观察引流液体的量、颜色、性质，并准确记录。注意观察长玻璃管中的水柱波动，正常水柱上下波动4～6cm。若水柱无波动，则提示引流管道系统不畅或肺已完全扩张；若病人出现胸闷、气促、气管向健侧偏移等症状，应疑为引流管道系统阻塞，需设法挤压或使用负压间断抽吸，使其通畅。一般情况下，开胸术后胸膜腔引流出的血性液，第1个24小时内不超过500ml，且引流量逐渐减少、颜色逐渐变淡。若引流量每小时引出血性液体超过200ml，持续2～3小时以上，应考虑有胸膜腔内活动性出血。⑤ 引流接管长度约为100cm，应妥善固定于床旁。因引流液积聚环圈处而使引流中断并造成回流压，阻碍引流，可用橡皮筋或胶带条环绕引流管，以别针穿过橡皮筋或用胶带固定于床上。或将引流接管两侧的床单捏紧而形成一凹槽，再用别针固定。运送病人时双钳夹管，水封瓶置于床上病人双下肢之间，防止滑脱。⑥ 取半卧位，以利呼吸和引流。如病人躺向插管侧，可在引流管两旁垫以沙袋或折叠的毛巾，以免压迫引流管。鼓励病人进行咳嗽、深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压。⑦ 胸膜腔引流后，临床观察无气体逸出，或引流量明显减少且颜色变浅，即24小时引流液＜50ml，脓液＜10ml，经X线检查肺膨胀良好，病人无呼吸困难，即可拔除引流管。拔管时先嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管并同时立即用凡士林纱布紧盖引流伤口，随后做好局部包扎与固定，或收紧、结扎已放置在引流管切口的缝线。拔管后注意病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。
9．加强心理护理 |
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