【考点精释】
一、头皮损伤
头皮损伤类型（★★★）
1．头皮裂伤头皮裂伤时出血较多，不易自行停止，严重时发生失血性休克。若帽状腱膜未破时，伤口呈线状；若帽状腱膜已破，头皮伤口将全部裂开。出血较多时，应加压包扎止血，并尽早协助医师施行清创缝合。由于头皮血运丰富，抗感染及愈合能力强，如伤口污染较轻，清创较彻底，在伤后72小时内仍能做头皮缝合。清创缝合后，按医嘱使用抗生素和TAT，保持敷料清洁和干燥。
2．头皮血肿有皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿3种类型。皮下血肿的特点是血肿比较局限，无波动，有时因周围组织肿胀较中心硬，易误诊为凹陷性骨折。帽状腱膜下血肿位于帽状腱膜与骨膜之间，出血弥散在帽状腱膜下疏松组织层内，血肿易扩展，甚至可充满整个帽状腱膜下层，触诊有波动感。骨膜下血肿多由相应颅骨骨折引起，范围局限于某一颅骨，以骨缝为界，血肿张力较高，可有波动感。头皮血肿应及时加压包扎，24小时内冷敷，以减少出血，待其自行吸收，但是，骨膜下血肿伴有颅骨骨折者不宜加压包扎，以防血液经骨折缝流入颅内；血肿较大时可在无菌操作下，行血肿穿刺抽出积血，再加压包扎。头皮血肿经加压包扎后，如血肿范围进行性增大，可能是大血管破裂或存在凝血障碍，应及时报告医师。
3．头皮撕脱伤最严重的头皮损伤，多因沿头颅切线方向而来的横向切割力或妇女长发被卷入转动的机器所致。由于皮肤、皮下组织和帽状腱膜3层紧密相连，在强烈的牵扯下，使头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱，有时可合并颈椎损伤。头皮撕脱伤可分为不完全撕脱和完全撕脱两种。常因剧烈疼痛和大量出血而发生休克。急救时应先用无菌敷料覆盖创面后，加压包扎止血，同时使用抗生素和止痛药物；完全撕脱的头皮不做任何处理，用无菌敷料包裹，随病人一起速送医院。处理时应视病情做出不同的处理，不完全撕脱者争取在伤后6～8小时内清创后缝回原处；如头皮已完全撕脱，清创后行头皮血管吻合，再缝合撕脱的头皮，亦可将撕脱的头皮切成皮片，进行植皮；如颅骨裸露，且撕脱的皮瓣已不能利用，需做多处颅骨钻孔至板障层，待钻孔处长出肉芽后，取大腿或腹部中厚皮片做游离植皮。头皮撕脱伤，经清创缝合后，按医嘱使用抗生素和TAT，保持敷料清洁和干燥，注意伤口有无渗血，若创口内放有橡皮引流片，应在手术后24～48小时拔除。
头皮损伤有合并颅骨骨折和颅内血肿的可能，应注意有无颅内压增高的症状与体征；头皮开放性损伤如处理不当，一旦感染，便有向深部蔓延导致颅内感染的危险。
二、颅骨骨折
外力作用于头部的瞬间，使颅骨变形超过其弹性限度，即可发生颅骨骨折。颅骨骨折的严重性并不在于骨折的本身，而在于可能同时存在颅内血肿和脑的损伤而危及生命。按骨折部位分为颅盖骨折、颅底骨折；按骨折形态分为线形骨折、凹陷骨折；依骨折部位是否与外界相通分为闭合性骨折和开放性骨折。
（一）临床表现（★★★★）
1．颅盖骨折分为线形骨折和凹陷骨折两种。线形骨折常合并有头皮损伤，骨折本身依靠触诊很难发现。凹陷范围较大的骨折者，软组织出血不多时，触诊多可确定，但小的凹陷骨折需经X线摄片才能发现。凹陷骨折的骨片陷入颅内，使局部脑组织受压或发生挫裂伤，临床上出现相应的症状和体征。若骨折损伤静脉窦或动脉引起颅内血肿，则有颅内压增高症状。
2．颅底骨折颅底骨折多为线形骨折，虽不与外界直接相通，但常伴有硬脑膜破裂引起脑脊液外漏或颅内积气，一般视为开放性骨折。按骨折的部位可分为颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折，主要表现在皮下或粘膜下淤斑、脑脊液外漏和脑神经损伤3个方面。① 颅前窝骨折： 表现为眼睑青紫，眼结膜下出血，俗称“熊猫眼征”或“兔眼征”，鼻和口腔流出血性脑脊液，可合并嗅神经和视神经损伤。② 颅中窝骨折： 在耳后乳突区皮下出现淤血斑，脑脊液漏从外耳道流出，如鼓膜未破，则可沿咽鼓管入鼻腔形成鼻漏；有时骨折累及蝶骨也会出现脑脊液鼻漏。可损伤面神经和听神经。③ 颅后窝骨折： 在耳后及枕下部出现皮下淤斑，脑脊液漏至胸锁乳突肌和乳突后皮下，偶有第Ⅸ～Ⅻ对脑神经损伤。
颅盖线形骨折依靠头颅正侧位X线摄片多能诊断。颅底骨折做X线摄片检查的价值不大，诊断主要依靠临床表现及CT检查。
（二）治疗要点（★★★）线形骨折或凹陷性骨折下陷较轻者，一般不需处理；骨折凹陷范围超过3cm、深度超过1cm，兼有脑受压症状者，则需手术整复或摘除陷入的骨片。颅底骨折本身无特殊处理，重点是预防颅内感染，脑脊液漏一般在2周内愈合。脑脊液漏4周不自行愈合者，可考虑做硬脑膜修补术。
（三）护理措施（★★★★）
1．病情观察当骨折线越过脑膜中动脉沟或静脉窦，引起硬脑膜外血肿时，病人有头痛、呕吐、生命征改变（二慢一高）、意识障碍等颅内压增高症状；凹陷性骨折压迫脑组织有局灶症状和体征，如偏瘫、失语、视野缺损等；颅底骨折伴有脑脊液漏者，应注意有无颅内感染迹象。
2．脑脊液漏的护理脑脊液漏的护理重点是预防逆行性颅内感染，具体措施有： ① 患侧卧位或平卧位，床头抬高15°～30°，维持至脑脊液漏停止3～5日。② 每日2次清洁、消毒鼻前庭或外耳道，避免棉球过湿导致液体逆流颅内。③ 在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球，棉球渗湿及时更换，并记录24小时浸湿的棉球数，以此估计漏出液量。④ 禁忌鼻腔及耳道填塞、冲洗和滴药，脑脊液鼻漏者，严禁经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧。⑤ 禁忌做腰椎穿刺。⑥ 避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕，勿挖耳、抠鼻或屏气排便，以防止引起颅内感染。
3．按医嘱应用抗生素和TAT，预防颅内感染。
4．加强心理护理，消除紧张情绪。
三、脑损伤
根据脑损伤发生的时间和机制分为原发性脑损伤和继发性脑损伤，前者指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤；后者指受伤一段时间后发生的脑水肿和颅内血肿，压迫脑组织引起的损伤。按伤后脑组织与外界是否相通，分为闭合性和开放性脑损伤两类。
（一）脑震荡（★★★★）是指头部受到撞击后，立即发生短暂的意识丧失及一过性神经功能障碍，无明显的脑组织器质性损害者。
1．表现伤后立即出现短暂的意识丧失，一般持续时间不超过30分钟，同时伴有面色苍白、出冷汗、血压下降、脉缓、呼吸浅慢、瞳孔改变等自主神经和脑干功能紊乱的表现。意识恢复后对受伤时，甚至受伤前一段时间内的情况不能回忆，而对往事记忆清楚，此称为逆行性健忘。清醒后常有头痛、头晕、恶心呕吐、失眠、情绪不稳定、记忆力减退等症状，一般可持续数日或数周。神经系统检查无明显阳性体征。
2．治疗要点脑震荡无需特殊治疗，卧床休息1～2周，给予镇静剂等对症处理，病人多在2周内恢复正常。
（二）脑挫裂伤（★★★★）指暴力作用头部后，立即发生的脑器质性损伤。
1．临床表现与诊断因受伤的部位和程度不同，临床表现差别较大。① 意识障碍： 脑挫裂伤最突出的症状，伤后立即出现昏迷，昏迷时间超过30分钟，可长达数小时、数日至数月不等，严重者长期持续昏迷。② 生命征改变： 由于脑水肿和颅内出血引起颅内压增高，出现“二慢一高”，严重者呼吸、循环功能衰竭。伴有下丘脑损伤者，可出现持续高热。③ 局灶症状与体征： 脑皮质功能区受损时，伤后立即出现与脑挫裂伤部位相应的神经功能障碍症状或体征，如语言中枢损伤出现失语，运动区受损伤出现对侧瘫痪等。如大脑“哑区”损伤，则可无明显局灶症状。④ 脑膜刺激征： 合并蛛网膜下隙出血时，病人可有剧烈头痛、颈项强直和克氏征阳性，脑脊液检查有红细胞。⑤ 辅助检查： 头颅X线摄片可了解有无颅骨骨折；CT是最常用、最有价值的检查方法，能清楚显示脑挫裂伤的部位、范围和程度；MRI能显示轻度脑挫伤病灶。
2．治疗要点脑挫裂伤一般采用保持呼吸道通畅，防治脑水肿，加强支持疗法和对症处理等非手术治疗；严重脑挫裂伤者，当病情恶化出现脑疝征象时，需手术开颅清除血肿和坏死脑组织，然后去骨瓣减压。脑挫裂伤的预后与脑损伤的程度、部位和范围，以及救治是否及时、恰当有关。
（三）颅内血肿（★★★★）颅内血肿是颅脑损伤中最常见的继发性脑损伤之一，如不及时处理常可危及病人的生命。颅内血肿按症状出现的时间分为急性血肿（3日内出现症状）、亚急性血肿（伤后3日～3周出现症状）、慢性血肿（伤后3周以上才出现症状）。按血肿所在部位分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。
1．临床表现与诊断外伤性颅内血肿常与原发性脑损伤相伴发生，也可以在没有明显原发性脑损伤的情况下发生。无论哪一种外伤性颅内血肿，都有大致相同的病理过程和临床表现。主要表现为头部外伤后，若有原发性脑损伤者，先出现脑震荡或脑挫裂伤的症状，当颅内血肿形成后压迫脑组织，出现颅内压增高和脑疝的表现。但不同部位的血肿有其各自的特点。
（1）硬脑膜外血肿： 发生在颅骨内板和硬脑膜之间，常因颞侧颅骨骨折致脑膜中动脉破裂所引起，大多属于急性型。病人的意识障碍有3种类型： ① 典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间清醒期”，因原发性昏迷时间短，在血肿形成前意识清醒或好转，一段时间后颅内血肿形成，颅内压增高或导致脑疝，病人会再度出现昏迷。② 原发性脑损伤严重，伤后昏迷持续并进行性加重，血肿的症状被原发性脑损伤所掩盖。③ 原发性脑损伤轻，伤后无原发性昏迷，至血肿形成后始出现继发性昏迷。病人在昏迷前或中间清醒期常有头痛、呕吐等颅内压增高症状，幕上血肿大多有典型的小脑幕切迹疝表现。
（2）硬脑膜下血肿： 是指出血积聚在硬脑膜下隙，多属急性和亚急性型，主要由脑挫裂伤的皮层血管破裂所致，少数是由于大脑表面回流到静脉窦的桥静脉或静脉窦本身撕裂所致。因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故表现为伤后持续昏迷或昏迷进行性加重，少有“中间清醒期”，较早出现颅内压增高和脑疝症状。慢性硬脑膜下血肿较少见，好发于老年人，病程较长。临床表现差异很大，多有轻微头部外伤史，主要表现为慢性颅内压增高症状，也可有偏瘫、失语、局限性癫痫等局灶症状，或头昏、记忆力减退、精神失常等智力和精神症状。
（3）脑内血肿： 发生在脑实质内，多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂引起，常与硬脑膜下血肿同时存在，临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿的症状很相似。
颅内血肿病人应做头颅X线摄片，了解有无颅骨骨折；CT能清楚显示颅内血肿的部位、范围和程度。
2．治疗要点颅内血肿一经确诊，原则上手术治疗，手术清除血肿，并彻底止血；治疗效果以硬脑膜外血肿为最好，急性硬脑膜下和脑内血肿大多伴有较严重的脑挫裂伤，预后较差。
（四）护理措施（★★★★）
（1）现场急救： 首先抢救心脏停搏、窒息、开放性气胸、大出血等危及病人生命的伤情，颅脑损伤救护时应做到保持呼吸道通畅，病人平卧，头部抬高，注意保暖，禁用吗啡止痛。有明显大出血者应补充血容量，无外出血表现而有休克征象者，应查明有无头部以外部位损伤，如合并内脏破裂等。开放性损伤有脑组织从伤口膨出时，在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，再用纱布架空包扎，避免脑组织受压，并及早使用抗生素和TAT。记录受伤经过和检查发现的阳性体征及急救措施和使用的药物等。
（2）一般护理： ① 意识清醒者采取斜坡卧位。昏迷病人或吞咽功能障碍者宜取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。② 昏迷病人须禁食，早期应采用胃肠外营养，从静脉输入葡萄糖溶液、脂肪乳剂、复方氨基酸、维生素等。每日静脉输液量1500～2000ml，其中含钠电解质500ml，输液速度不可过快。伤后3日仍不能进食者，可经鼻胃管补充营养。应控制盐和水的摄入量。病人意识好转出现吞咽反射时，可耐心地经口试喂，开始时以喂蒸蛋、藕粉等食物为宜。③ 呼吸道、泌尿系及颅内感染均有体温升高，脑干或下丘脑损伤常引起中枢性高热，应采取降低室温、颈部和腋窝放冰袋、头部戴冰帽，遵医嘱给予解热剂等降温措施。物理降温无效或有寒战时，遵医嘱给予冬眠低温疗法。④ 引起躁动的原因很多，如头痛、呼吸道不通畅、尿潴留、便秘、被服被大小便浸湿、肢体受压等，须查明原因及时排除，切勿轻率给予镇静剂，以免影响观察病情。对躁动病人不可强加约束，应加床档保护并让其戴手套，以防坠床和抓伤，必要时由专人护理。
（3）保持呼吸道通畅： 及时清除口咽部的血块和呕吐物，并注意吸痰，舌根后坠者放置口咽通气管，必要时气管插管或气管切开。气管切开者严格执行气管切开护理常规。保持有效地吸氧，呼吸通气量明显下降者，应采用机械辅助呼吸，监测血气分析，调整和维持正常的呼吸功能。
（4）密切观察病情： 目的是观察治疗效果和及早发现脑疝，不错失抢救时机。① 意识状态： 反映大脑皮质和脑干功能状态，传统上将意识状态分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷5级。观察时采用相同程度的语言和痛刺激，对病人的反应作动态的分析，判断意识状态的变化。伤后立即昏迷是原发性脑损伤；伤后清醒转为昏迷或意识障碍不断加深，是颅内压增高或形成脑疝的表现；躁动病人突然昏睡应怀疑病情恶化。意识障碍程度的判断： 目前通常采用格拉斯哥昏迷计分法（GCS）进行评判，GCS分别对病人的睁眼、言语、运动等3方面的反应进行评分，再累计得分，用量化方法来表示意识障碍的程度，最高为15分，总分低于8分即表示昏迷状态，分数越低表明意识障碍越严重（表261）。② 生命征： 观察生命征时应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。伤后生命征出现“二慢一高”，同时有进行性意识障碍，是颅内压增高所致的代偿性生命征改变；下丘脑或脑干损伤常出现中枢性高热；伤后数日出现高热常提示有继发感染。③ 瞳孔： 观察两侧睑裂大小是否相等，眼球的位置和运动情况，注意对比两侧瞳孔的形状、大小和对光反射。伤后立即出现一侧瞳孔散大，是原发性动眼神经损伤所致；伤后瞳孔正常，以后一侧瞳孔先缩小继之进行性散大，并且对光反射减弱或消失，是小脑幕切迹疝的眼征，瞳孔散大的一侧往往提示血肿所在一侧；如双侧瞳孔时大时小，变化不定，对光反射消失，伴眼球运动障碍（如眼球分离、同向凝视），常是脑干损伤的表现；双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为临终前的表现。另外，要注意伤后使用某些药物会影响瞳孔的观察，如使用阿托品、麻黄素使瞳孔散大，吗啡、氯丙嗪使瞳孔缩小。④ 神经系统体征： 原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶症状，在受伤当时已出现，且不再继续加重；伤后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多是小脑幕切迹疝压迫中脑的大脑脚，损害其中的锥体束纤维所致。⑤ 其他： 剧烈头痛、频繁呕吐是颅内压增高的主要表现，尤其是躁动时无脉搏增快，应警惕脑疝的形成。 |
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表261格拉斯哥昏迷计分（GCS） |
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睁眼反应 |
计分 |
言语反应 |
计分 |
运动反应 |
计分 |
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自动睁眼 |
4 |
回答正确 |
5 |
遵嘱活动 |
6 |
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呼唤睁眼 |
3 |
回答错误 |
4 |
刺痛定位 |
5 |
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刺痛睁眼 |
2 |
语无伦次 |
3 |
躲避刺痛 |
4 |
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不能睁眼 |
1 |
只能发声 |
2 |
刺痛肢屈 |
3 |
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不能发声 |
1 |
刺痛肢伸 |
2 |
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不能活动 |
1 |
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（5）用药的护理： ① 应用高渗脱水剂、利尿剂 、糖皮质激素是减轻脑水肿、降低颅内压力的重要环节。观察用药后的病情变化，是医师调整应用脱水剂间隔时间的依据。② 任何部位脑损伤都可能引起癫痫，预防可用苯妥英钠100mg，每日3次。癫痫发作者给予地西泮10～20mg，静脉缓慢注射，直至抽搐停止，并坚持服用抗癫痫药物控制发作。病人要保证睡眠，避免情绪激动，不可从事有危险的活动和工作，预防意外受伤。③ 遵医嘱使用保护脑组织和促进脑苏醒的药物。④ 应用止血药和抗生素，有疼痛时给予镇静止痛药，但禁用吗啡等麻醉镇痛剂，以免抑制呼吸中枢。
（6）预防并发症： 昏迷病人生理反应减弱或消失，全身抵抗力下降，容易发生多种并发症，应采取积极的预防措施。加强皮肤护理，定时翻身预防压疮；四肢关节保持功能位，每日3次做四肢被动活动和肌肉按摩，以防关节僵硬和肌肉挛缩；保持室内适宜的温度和湿度，注意消毒隔离，保持口腔清洁，定时翻身、拍背和吸痰，保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染；病人常有排尿功能紊乱需要留置导尿管，应严格遵守无菌操作，每日定时消毒尿道口，并冲洗膀胱，减少泌尿系感染；若病人发生便秘，可用轻泻剂，必要时戴手套抠出干硬粪便，勿用大量高压灌肠，以免加重颅内压增高而诱发脑疝。
（7）手术前后的护理： 除继续做好上述护理外，应做好紧急手术前常规准备，手术前2小时内剃净头发，洗净头皮，涂擦70%乙醇并用无菌巾包扎。手术后返回病室，搬运病人时动作轻稳，防止头部转动或受震荡，搬动病人前后应观察呼吸、脉搏和血压的变化。小脑幕上开颅手术后，取健侧或仰卧位，避免切口受压；小脑幕下开颅手术后，应取侧卧或侧俯卧位。手术中常放置引流管，如脑室引流、创腔引流、硬脑膜下引流等，护理时严格注意无菌操作，预防颅内逆行感染；妥善固定；保持引流通畅；观察并记录引流量和性质。严密观察意识、生命征、瞳孔、肢体活动等情况，及时发现手术后颅内出血、感染、癫痫以及应激性溃疡等并发症。 |
