【考点精释】
一、颅内压增高
颅内压是指颅腔内容物（脑组织、脑脊液和血液）对颅腔壁所产生的压力。可通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测定颅内压，成人为70～200mmH2O，儿童为50～100mmH2O。当颅腔内容物的体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量，使颅内压持续高于200mmH2O，并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大症状时，即称为颅内压增高。
（一）病因（★★★）颅腔内容物的体积增加是导致颅内压增高的常见原因，以脑水肿最为常见，其他有颅内血容量增加、脑脊液增多和颅内占位性病变等。
（二）临床表现（★★★★）
１．颅内压增高“三主征”： 即头痛、呕吐和视神经乳头水肿等3项典型表现。头痛是颅内压增高最常见的症状，常在晨起或夜间时出现，咳嗽、低头、用力时加重；呕吐常在头痛剧烈时出现，呈喷射性，可伴有恶心，与进食无直接关系；视神经乳头水肿是颅内压增高的重要客观体征，常为双侧性，眼底检查可见视神经乳头充血水肿，边缘模糊，中央凹陷消失，视网膜静脉怒张，早期多不影响视力，存在时间较久者有视力减退，视野向心缩小，严重者失明。
２．生命征改变： 当颅内压明显增高时，为了改善脑缺氧，机体代偿性反应而出现血压升高，以收缩压增高为主，故脉压增大，脉搏慢而有力，每分钟少于60次，呼吸深而慢，这种典型的生命征改变称为库欣反应。晚期失代偿时出现血压下降、脉搏快而弱、呼吸浅促或潮式呼吸，最终呼吸、心跳停止。
３．意识障碍： 急性颅内压增高时，常有进行性意识障碍，由嗜睡、淡漠逐渐发展成昏迷；慢性颅内压增高病人，表现为神志淡漠、反应迟钝和呆滞，症状时轻时重。
（三）辅助检查（★★★）① 腰椎穿刺： 可以直接测量颅内压力，同时取脑脊液做检查。但颅内压增高明显时，有促成枕骨大孔疝的危险，应避免进行。② 影像学检查： CT、MRI、数字减影血管造影（DSA）等检查，有助于诊断病因和确定病变的部位。
（四）治疗要点（★★★）颅内压增高的病人应及早治疗，发生脑疝后再抢救则可遗留严重的后遗症。病因治疗是最根本的治疗方法，如尽早进行手术治疗（颅内肿瘤切除、清除颅内血肿、处理大片凹陷骨折片），控制颅内感染等。在病因治疗过程中或一时不能解除病因者，先采取限制液体入量，应用脱水剂和糖皮质激素，冬眠低温等治疗，以减轻脑水肿达到降低颅内压的目的。对有脑积水的病人，先穿刺侧脑室做外引流术，待病情缓解后再手术治疗。
（五）护理措施（★★★★）
１．一般护理： ① 床头抬高15°～30°，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。注意头颈不要过伸或过屈，以免影响颈静脉回流。昏迷病人取侧卧位，便于呼吸道分泌物排出。② 不能进食者，成人每日静脉输液量1500～2000ml，其中等渗盐水不超过500ml，保持每日尿量不少于600ml，控制输液速度，防止短时间内输入大量液体，加重脑水肿。神志清醒者给予普通饮食，但要限制钠盐摄入量。③ 持续或间断吸氧，可降低PaCO2，使脑血管收缩，减少脑血流量，降低颅内压。但过度通气有造成脑血流量不足的危险，故吸氧要适度掌握。④ 加强生活护理，避免意外损伤。昏迷躁动不安者切忌强制约束，以免病人挣扎导致颅内压增高。
２．病情观察： 观察意识、生命征、瞳孔和肢体活动的变化。意识反映大脑皮质和脑干的功能状态，是分析病情进展的重要指标；急性颅内压增高病人的生命征常有“二慢一高”现象；瞳孔的观察对判断病变部位具有重要的意义，要注意双侧瞳孔的大小，是否等大、等圆及对光反射的灵敏度，颅内压增高病人出现病侧瞳孔先小后大，对光反应迟钝或消失，应警惕小脑幕切迹疝的发生；小脑幕切迹疝压迫患侧大脑脚，出现对侧肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，但有时脑干被推向对侧，使对侧大脑脚受压，造成脑疝同侧肢体瘫痪，应结合瞳孔变化及有关资料进行综合分析。
３．防止颅内压骤然升高的护理： ① 保持病室安静，病人卧床休息，清醒病人不要用力坐起或提重物，头部不可翻转过剧。稳定病人情绪，避免情绪激烈波动，以免血压骤升而加重颅内压增高。② 呼吸道梗阻可使颅内压增高加重。预防呕吐物吸入气道，及时清除呼吸道分泌物；有舌根后坠影响呼吸者，应及时安置口咽通气管；昏迷病人或排痰困难者，应配合医师及早行气管切开术。③ 病人咳嗽和用力排便时胸、腹腔内压力增高，有诱发脑疝的危险。因此，要预防和及时治疗感冒，避免咳嗽。颅内压增高病人因限制水分摄入及使用脱水剂，容易发生便秘，应鼓励能进食者多吃富含纤维素食物，促进肠蠕动。2日以上未排便者，及时给缓泻剂以防止便秘；已发生便秘者切勿用力屏气排便，可用缓泻剂或低压小量灌肠通便，避免高压大量灌肠，必要时用手指掏出粪块。④ 癫痫发作可加重脑缺氧和脑水肿，应遵医嘱按时给予抗癫痫药物。
４．用药的护理： ① 最常用的高渗性脱水剂为20%甘露醇，常用250ml，在30分钟内快速静脉滴注，每日2～4次，维持4～6小时，可重复使用。若同时使用利尿剂，降低颅压效果更好。脱水治疗期间，应准确记录出入液量，并注意纠正利尿剂引起的电解质紊乱。停止使用脱水剂时，应逐渐减量或延长给药间隔，以防止颅内压反跳现象。② 糖皮质激素通过改善血脑屏障通透性，预防和治疗脑水肿，并能减少脑脊液生成，使颅内压下降。在治疗中应注意防止并发感染和应激性溃疡。
５．脑室外引流的护理： 侧脑室外引流，主要用于脑室出血、颅内压增高、急性脑积水的急救，暂时缓解颅内压增高；还可以通过脑室外引流装置监测颅内压变化、采取脑脊液标本进行实验室检查，必要时向脑室内注药治疗。护理要点： ① 将引流管及引流瓶（袋）妥善固定在床头，引流管开口高于侧脑室平面10～15cm，以维持正常的颅内压。② 引流量每日不超过500ml，避免颅内压骤降造成的危害。③ 避免引流管受压和折叠，若引流管有阻塞，可挤捏引流管，将血块等阻塞物挤出，或在严格无菌操作下用注射器抽吸，切不可用盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲入脑室系统，造成脑脊液循环受阻。④ 注意观察引流量和性质。⑤ 严格遵守无菌操作原则，预防逆行感染，每日更换引流袋，更换时先夹住引流管，防止空气进入和脑脊液逆流颅内。⑥ 引流时间一般为1～2周，开颅手术后脑室引流不超过3～4日；拔管前应行头颅CT检查，并夹住引流管1～2日，夹管期间应注意病人神志、瞳孔及生命征变化，若无颅内压增高症状可以拔管，拔管时先夹闭引流管，以免管内液体逆流入颅内引起感染。拔管后要注意观察有无脑脊液漏出。
６．冬眠低温疗法的护理： 目的是降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，增加脑对缺血、缺氧的耐受力，减轻脑水肿。适用于各种原因引起的严重脑水肿、中枢性高热病人。但儿童和老年人慎用，休克、全身衰竭或有房室传导阻滞者禁用此法。冬眠低温疗法前应观察生命征、意识、瞳孔并记录，作为治疗后观察对比的基础。先按医嘱静脉滴注冬眠药物，通过调节滴速来控制冬眠深度，待病人进入冬眠状态，方可开始物理降温。用药后30分钟内不宜翻身或搬动病人，以免引起病人体位性低血压。降温速度以每小时下降1℃为宜，体温降至肛温31～34℃较为理想，体温过低易诱发室颤。预防肺炎、冻伤及压疮等并发症，并密切观察生命征变化，若脉搏超过100次/分，收缩压低于100mmHg，呼吸慢而不规则时，应及时通知医师停药。冬眠低温疗法时间一般为3～5日，停止治疗时先停物理降温，再逐渐停用冬眠药物，任其自然复温。
二、急性脑疝
当颅内压增高到一定程度时，尤其是占位性病变使颅内各分腔之间的压力不平衡，使一部分脑组织通过生理性孔隙，从高压区向低压区移位，产生相应的临床症状和体征就形成了脑疝。脑疝是颅内压增高的危象和引起病人死亡的主要原因，常见的脑疝有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。
（一）临床表现与诊断（★★★★）
1．小脑幕切迹疝典型的临床表现是在颅内压增高的基础上，先出现进行性意识障碍，患侧瞳孔最初有短暂的缩小，但多不易被发现，以后逐渐散大，对光反射减弱或消失，对侧肢体瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理反射阳性。如脑疝继续发展，则出现深度昏迷，双侧眼球固定及瞳孔散大，对光反射消失，四肢全瘫，去大脑强直，生命征严重紊乱，最后呼吸心跳停止而死亡。
2．枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝。临床上缺乏特征性表现，容易被误诊，病人常有剧烈头痛，以枕后部疼痛为甚，反复呕吐，颈项强直，生命征改变显著，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。当延髓呼吸中枢受压时，常突然呼吸停止而死亡。
（二）治疗要点（★★★）立即静脉快速输入高渗脱水剂，争取时间尽快手术，去除病因。若一时难以确诊或无法手术者，可选用脑脊液分流术、侧脑室体外引流术或病变侧颞肌下减压术等姑息性手术来降低颅内压。
（三）急救护理（★★★★）脑疝发生后应紧急处理。保持呼吸道通畅，并吸氧，立即使用20%甘露醇200～400ml加地塞米松10mg静脉快速滴入，呋塞米40mg静脉注射，以暂时降低颅内压，同时做好手术前准备。枕骨大孔疝发生呼吸骤停者，立即做气管插管进行辅助呼吸，同时行脑室穿刺引流，并紧急开颅去除病因，或做减压术等姑息性手术来降低颅内压。 |
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