【考点精释】
一、下肢静脉曲张
下肢静脉曲张是指下肢浅静脉伸长、迂曲和扩张而呈曲张状态，常见于左下肢，但双侧下肢可以先后发病；青壮年居多。晚期常并发小腿慢性溃疡。
（一）解剖和生理（★）下肢静脉有深、浅两组，深静脉位于肌肉中，与动脉伴行，不会发生曲张。浅静脉位于皮下，大隐静脉自足背静脉网内侧开始，沿下肢内侧向上，于隐静脉裂孔进入股静脉；进入股静脉前有5个分支： 阴部外浅静脉、腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、股外侧浅静脉和股内侧浅静脉。小隐静脉自足背静脉网外侧开始，沿小腿后面上行，于腘窝处穿过深筋膜进入腘静脉。两根浅静脉之间、深静脉与浅静脉之间，均有交通静脉互相沟通，并都有静脉瓣膜，可防止血液倒流。正常时，依靠静脉瓣膜的导向作用和血流动力学机制，保持血液由远而近、由浅入深的正常流向。
（二）病因病理（★★★）引起浅静脉曲张的主要原因为静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉内压力升高。静脉壁薄弱和静脉瓣膜缺陷，是全身支持组织薄弱的一种表现，与遗传因素有关。血柱的重力，以及任何加强重力作用的后天性因素，如长时间站立工作、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘或久坐少动的人等，都可造成下肢静脉内压力升高，促使静脉管腔扩大，以致静脉瓣膜关闭不全，血液倒流，久之浅静脉就会逐渐延长、迂曲并扩张，形成静脉曲张。
（三）临床表现（★★★★）小腿内侧(小隐静脉曲张在小腿后侧)可见浅静脉扩张、迂曲、隆起，似蚯蚓状，直立时更明显；站立过久或走长路时，常感下肢沉重发胀、小腿酸痛、易疲劳。后期，小腿部皮肤常出现萎缩、干燥、毛发脱落、色素沉着、足背部水肿、湿疹或溃疡形成等营养障碍的表现。
（四）辅助检查（★★★）① 深静脉通畅试验(Perthes试验)了解深静脉有无回流障碍。② 大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)了解大隐静脉瓣膜功能情况。③ 交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)了解交通支瓣膜功能情况。④ 静脉造影： 目前检查下肢深静脉通畅情况和瓣膜功能最可靠和最有效的方法。
（五）治疗要点（★★★）对病变局限、症状较轻的单纯性下肢静脉曲张病人、妊娠妇女或估计手术耐受力极差的病人，可穿医用弹力袜或缠绕弹力绷带，促使血液回流并减轻症状。对少量、局限的病变，可行硬化剂注射和压迫疗法。症状明显且无禁忌证者（无深静脉回流障碍），手术是根本有效的治疗方法。手术方法包括： ① 大隐静脉或小隐静脉高位结扎。② 大隐静脉或小隐静脉主干及曲张静脉剥脱。③ 结扎功能不全的交通静脉。对合并小腿慢性溃疡者，在控制局部急性感染后尽早手术，一般溃疡可较快愈合。若溃疡仍不愈合，则应考虑行溃疡切除，经植皮后多能治愈。
（六）护理措施（★★★★）
1．非手术治疗
（1）患肢应避免外伤，以防止曲张静脉破裂引起急性出血。
（2）弹性绷带及弹力袜的使用： 弹性绷带和弹力袜的作用是以外部的压力抵消各种原因所致的静脉压力增高，防止深静脉血液经交通静脉逆流入浅静脉，促进静脉回流，达到控制和延缓病情发展、改善局部皮肤营养不良、减轻水肿、预防溃疡形成或促进溃疡愈合的目的，应长期坚持使用。使用弹性绷带和弹力袜时应注意： ① 宽度和松紧度适宜，松紧度以能将一个手指伸入缠绕的圈内为宜。② 包扎前应使静脉排空，故以清晨起床前进行为好。③ 包扎时应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕。④ 使用中注意观察肢端的皮肤色泽、患肢肿胀情况，以判断效果。⑤ 弹力袜的选择必须合乎个人腿部周径，穿着时保证无皱折。短袜应在膝下1寸处结束，长袜应在腹股沟下1寸处结束。硬化剂注射治疗者，弹性绷带从踝部向上对局部做均匀螺旋式包扎，大腿部维持1周，小腿部维持6周左右。
（3）坚持适量运动，晚上睡觉时将患肢抬高20°～30°。平时应间歇抬高患肢，避免长时间站立或坐位，以防静脉回流障碍时发生足部水肿和细动脉闭塞。
2．手术前护理① 按外科一般手术护理常规护理。② 手术前数日抬高患肢20°～30°，可减轻症状，利于手术后切口愈合。下床活动时应穿弹力袜或用弹力绷带。③ 下肢静脉曲张并发小腿溃疡并有急性水肿者，应予卧床休息，加强换药，保持创面清洁；同时做创面细菌培养及抗生素敏感试验，手术前开始用药。手术日晨将溃疡处再换药1次，并用无菌治疗巾包好，以免污染手术野。④ 认真做好手术野皮肤准备工作，需按患侧腹股沟手术备皮范围及同侧整个下肢，直达足趾。注意清洗肛门和会阴部。若手术中需植皮时，还应做好供皮部位的皮肤准备。⑤ 手术前1日用甲紫或记号笔画出曲张静脉的行径。
3．手术后护理① 对行大隐静脉高位结扎加分段剥脱术后的病人。手术后抬高患肢20°～30°，同时做足背伸屈运动，以促进静脉血回流；及早将患肢用弹性绷带自足背向大腿方向加压包扎，防止静脉剥脱部位出血。注意保持弹性绷带适宜的松紧度，应从足趾至腹股沟部位均匀缠绕1～2个月。如无异常情况，手术后24～48小时应鼓励病人下地行走。但要避免过久站立或静立不动、静坐。② 手术后第1日患侧足背若有水肿，多因静脉回流不畅及患肢绷带加压包扎过紧所致。如患肢疼痛应及时松开弹力绷带重新包扎，或穿弹力袜。发现有局部出血、感染或血栓性静脉炎等并发症的征象时，应及时报告医师，并协助妥善处理。③ 有慢性溃疡者，应继续换药直至愈合。
二、血栓闭塞性脉管炎
血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病。好发于男性青壮年，我国北方发病率较高。
（一）病因（★）血栓闭塞性脉管炎的发病因素尚未完全清楚，目前认为与以下两方面因素有关： ① 外来因素，主要有吸烟、寒冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染。② 内在因素，自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。上述诸因素中，主动与被动吸烟是导致本病发生和发展的重要因素。
（二）病理生理（★★★）主要侵及四肢中小动静脉，尤其是下肢血管。病变呈节段性分布，两段之间的血管可正常。早期以血管痉挛为主，继而发生血管壁全层非化脓性炎症改变，有广泛的淋巴细胞浸润及内皮细胞和成纤维细胞增生。血管内膜增厚并有血栓形成，导致血管狭窄，甚至完全闭塞；后期血栓机化。血栓闭塞形成的同时，可有代偿性侧支循环形成，症状可暂时缓解，形成周期性加重，最终造成肢体远端坏疽或溃疡。晚期病变动脉周围有广泛纤维组织形成，常包埋动脉、静脉和神经，形成硬索状物。
（三）临床表现（★★★★）起病隐匿，进展缓慢，常呈周期性发作，经过较长时间后症状逐渐明显加重。根据肢体缺血程度，临床上可分为3期： ① 局部缺血期： 此期以血管痉挛为主，表现为患肢供血不足，出现肢端发凉、怕冷、小腿部酸痛，足趾有麻木感，尤其可出现间歇性跛行。少部分病人可伴有游走性浅静脉炎。此期患肢足背、胫后动脉搏动明显减弱。② 营养障碍期： 此时除血管痉挛继续加重外，还有明显的血管壁增厚及血栓形成。即使在休息时也不能满足局部组织的血供需求，故病人足趾部可出现持续性疼痛，夜间尤甚，称之为静息痛(休息痛)。此时，足与小腿皮肤苍白、干冷，肌肉萎缩，趾甲增厚，足背及胫后动脉搏动消失。③ 组织坏死期： 患肢动脉完全闭塞，发生干性坏疽，先见于第一脚趾尖端，可延及其他各趾或更高平面。此后，坏死组织可自行脱落，在残端留下经久不愈的溃疡创面。当继发细菌感染时，可转为湿性坏疽，常伴有全身感染中毒症状。
（四）辅助检查（★★★）① 一般检查： 跛行距离和跛行时间试验；皮肤温度测定（双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上）；肢体抬高试验(Buerger征)。② 特殊检查： 超声多普勒检查、电阻抗血流测定和动脉造影等检查，可以确定动脉阻塞的部位、范围、侧支循环等情况。
（五）治疗要点（★★★）多采用中、西药物，手术及高压氧等综合治疗。治疗目的在于解除血管痉挛，促进侧支循环建立及防治局部感染，力求控制病变进展，尽可能保存肢体，减少伤残程度。
（六）护理措施（★★★★）① 绝对戒烟，消除烟碱对血管的刺激，直接关系到本病的预后。② 早期轻症病人，可口服烟酸或静脉滴注妥拉苏林、硫酸镁等扩血管药物，以缓解血管痉挛；应用低分子右旋糖酐，以减少血液粘滞度和改善微循环；中医中药治疗也有一定效果。对疼痛剧烈的中、晚期病人，常需使用麻醉性镇痛药物，但应避免成瘾。对疼痛难以解除者，可采用连续硬膜外阻滞止痛。③ 患肢应防止外伤，注意保暖，避免受寒，但不能局部加温。保持足部清洁、干燥，有足癣者宜及时治疗。对已发生坏疽部位，应保持干燥，用70%乙醇消毒后无菌敷料包扎。对已发生感染创面，可选用敏感的抗生素湿敷。对伴有明显全身感染中毒症状者，及时使用有效抗生素控制感染。④ 定期用半导体测温计测量肢体皮肤温度，两侧对照，并记录，以观察疗效。⑤ 对施行动脉血栓内膜剥脱术和自体大隐静脉或人造血管旁路移植等血管重建手术后的病人，患肢应平置并制动2周。此间仍应坚持做足背伸屈运动，以促进小腿部静脉血液回流。同时应密切观察患肢远端皮肤温度、色泽、动脉搏动。若出现肢端疼痛、麻木、苍白、动脉搏动减弱或消失时，应考虑血管重建手术部位可能发生血管痉挛或继发血栓形成，及时报告医师处理。对施行抗凝治疗的病人，要注意切口有无渗血和全身出血倾向。⑥ 指导病人进行肢体运动，以促进侧支循环建立。方法是： 病人平卧，抬高患肢45°，坚持2～3分钟，然后双足下垂床边2～3分钟，再将患肢平放2～3分钟，同时进行踝部和足趾运动，如此反复锻炼5遍为1次，每日3～4次。⑦ 加强护患沟通及健康教育，让病人了解疾病症状、体征与疾病程度的关系，症状缓解办法。注意保护下肢，预防组织受损及感染，改变不良的生活习惯和生活方式。帮助病人消除悲观情绪，树立信心，促进身心健康的恢复。 |
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