【考点精释】
一、概述（★★★）
急腹症是指以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。它的特点是发病急、进展快、变化多、病情重，一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给病人带来严重的危害和生命危险。
（一）病理生理① 内脏性疼痛： 由内脏神经感觉纤维传入引起的疼痛。由于内脏感觉纤维分布稀少，兴奋刺激阈值较高，传导速度慢，支配的范围又不明显，所以内脏性疼痛的特点是出现缓慢但持续，较迟钝，定位不准确。对刺、割、灼等刺激不敏感，而对较强的张力（牵拉、膨胀、痉挛）、缺血及炎症等较敏感。② 躯体性疼痛： 由躯体神经痛觉纤维传入的疼痛。急腹症的疼痛主要是壁腹膜受腹腔内病变（血液、尿液、消化液、感染等）刺激所致。其特点是对各种刺激表现出迅速而敏感的反应，能准确地反映病变的部位，常引起反射性腹肌紧张。③ 牵涉性疼痛： 指某个内脏病变产生的痛觉信号被定位于远离该内脏的身体其他部位，如急性胆囊炎出现右上腹疼痛的同时常伴有右肩背部疼痛。
（二）临床表现
1．病史调查病史有助于判断急腹症的可能原因。① 年龄与性别： 婴幼儿以先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见；儿童期以蛔虫症、嵌顿疝常见；青壮年以急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症好发；胃肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石病多见于老年人；胃十二指肠溃疡穿孔以男性为多。② 既往史： 有些急腹症与过去疾病密切相关，如胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史；胆囊炎、胆石病、阑尾炎也常有过去发作史；粘连性肠梗阻多有腹部手术史。③ 月经史： 有生育能力的妇女，准确的月经史、近期月经开始和终止日期对腹痛的诊断有重要的意义。如宫外孕破裂多有停经史；卵巢滤泡或黄体破裂常在两次月经的中、后期发病。
2．腹痛最主要和最早出现的症状，了解腹痛情况对急腹症的诊断有重要意义。① 腹痛发生的诱因： 急性腹痛常与饮食有关，如胆囊炎、胆石病常发生于进油腻食后；急性胰腺炎常与过食或过量饮酒有关；胃十二指肠溃疡穿孔在饮食后多见；剧烈活动后突然腹痛应考虑肠扭转之可能；驱蛔不当可以是胆道蛔虫的诱因。② 腹痛发生的缓急： 腹痛开始时轻，以后逐渐加重，多为炎症性病变；腹痛突然发生，迅速恶化，多见于实质脏器破裂，空腔脏器穿孔，空腔脏器急性梗阻、绞窄、脏器扭转等。③ 腹痛的部位： 一般最先出现腹痛的部位或腹痛最明显的部位往往与病变的部位一致。④ 腹痛的性质： 腹痛性质反映了腹腔内脏器病变的性质： 持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出血性病变；阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变，腹痛持续时间长短不一，有间隙期，间隙期无疼痛；持续性腹痛伴阵发性加重，多表示炎症和梗阻并存。上述不同规律的腹痛可出现在同一疾病的不同病程中，并可相互转化。⑤ 腹痛的程度： 一般可反映腹腔内病变的轻重，但由于个体对疼痛的敏感程度及耐受程度不同而有差别，缺少客观的指标。一般说来，炎症性刺激引起的腹痛较轻；空腔脏器的痉挛、梗阻、嵌顿、扭转或绞窄缺血、化学刺激所产生的疼痛程度较重，难以忍受。
3．消化道症状① 恶心、呕吐： 呕吐的原因常由于胃肠道疾病所致，外科急腹症呕吐常继腹痛后发生；内科急腹症呕吐常早于腹痛，如急性胃肠炎。② 排便状况： 如腹痛后停止排便、排气，常为机械性肠梗阻；腹腔内有急性炎症病灶常抑制肠蠕动，也可引起便秘；大量水样泻伴痉挛性腹痛提示急性胃肠炎；小儿腹痛，排果酱样便是小儿肠套叠的特征；脐周疼痛、腹泻和腥臭味血便提示急性坏死性肠炎。
4．其他伴随症状腹腔内炎症病灶一般可伴有不同程度的发热，重症感染者可有寒战高热。贫血、休克可能有腹腔内出血或消化道出血。黄疸见于肝、胆、胰疾病。有尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等，应想到泌尿系疾病。
5．体征① 全身检查： 包括病人的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、表情、体位、疼痛或不适的程度及回答问题的能力等。② 腹部检查： 范围包括上至乳头，下至两侧腹股沟。视诊： 腹式呼吸运动减弱或消失；全腹膨隆是肠梗阻、肠麻痹或腹膜炎晚期的表现；不对称的腹胀，可见于闭袢性肠梗阻、肠扭转等，如有腹部切口瘢痕可能为肠粘连所致梗阻；急性胃扩张可见上腹胃蠕动波；小肠梗阻时，可见阶梯样小肠蠕动波；注意两侧腹股沟区有无肿物或疝。触诊： 从主诉非疼痛区开始，最后检查疼痛部位。着重检查有无腹膜刺激征，了解其部位、范围和程度。腹部压痛最显著的部位往往是病变所在之处；腹肌紧张是壁层腹膜受刺激而引起的反射性的腹肌痉挛所致，且不受病人的意志所支配，为腹膜炎的重要客观体征。“板状腹”主要见于胃、十二指肠穿孔或胆道穿孔的早期；腹膜炎时间较长时，由于腹腔渗液增加，消化液被稀释，支配腹膜的神经麻痹等因素，腹肌紧张程度反而减轻。还应检查肝脾有无肿大，有无异常的肿块。叩诊： 从无痛区开始，叩痛最明显的部位往往是病变存在的部位。肝浊音界消失提示有消化道穿孔。移动性浊音阳性是腹腔积液的体征，说明腹腔内有渗液或出血。听诊： 了解肠鸣音及其频率和音调。肠鸣音活跃、音调高、音响较强、气过水声伴腹痛，提示机械性肠梗阻；肠鸣音消失是肠麻痹的表现；低血钾时肠鸣音减弱或消失。③ 直肠指诊： 注意肛门是否松弛，直肠温度，直肠内有无肿物、触痛，指套有无血迹和粘液等。
（三）辅助检查① 实验室检查： 白细胞计数检查可提示有无炎症、中毒；红细胞、血红蛋白、血细胞比容的连续观察用以判断有无腹腔内出血；尿中大量红细胞提示泌尿系损伤或结石；尿胆红素阳性说明存在梗阻性黄疸；疑有急性胰腺炎时，血、尿或腹腔穿刺液淀粉酶明显增高；腹腔脓性穿刺液涂片镜检，革兰阴性杆菌常提示继发性腹膜炎，溶血性链球菌可能为原发性腹膜炎；人绒毛膜促性腺激素（HCG）测定对诊断异位妊娠提供帮助。② 影像学检查： 胸腹立位片或透视可观察有无肺炎、胸膜炎、膈肌位置及运动。膈下游离气体是消化道穿孔或破裂的证据；多个液气平面或较大液气平面说明存在机械性小肠梗阻；异常的钙化影见于肾或输尿管结石、胆石病等。B超或彩超检查是肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、盆腔内病变迅速评价的首选方法。CT检查对急腹症的诊断速度与B超相似，且不受肠管内气体干扰。对某些急腹症的诊断和鉴别诊断具有重要的价值。对疑有肝破裂出血、胆道出血或小肠出血等的病人可采用选择性动脉造影确定诊断，部分出血性病变还可同时采用选择性动脉栓塞止血。③ 腹腔诊断性穿刺或灌洗： 对诊断不确切的急腹症均可选择采用此法协助诊断。对疑有内出血，全腹膜炎病因不明及腹腔积液性质不明，病人不能清楚准确地陈述病史或表述症状者更为适用。若抽出液体是黄绿色混浊液，带有食物残渣，无臭味，多为胃十二指肠溃疡急性穿孔；抽出液为血性，胰淀粉酶含量高，应考虑急性出血坏死性胰腺炎；抽出稀薄略带臭味的脓液，应考虑有急性阑尾炎的可能；若抽出液为腥臭味的血性液体，绞窄性肠梗阻的可能性大；若抽出液为血液，抽出后迅速凝固，则可能误刺入血管；如为不凝固血液，且有腹部损伤史，则为实质性器官破裂；抽出液为无臭味的稀薄脓液，镜检淋巴细胞与中性粒细胞计数均增高，应考虑原发性腹膜炎的可能等。但对诊断已明确或严重腹胀者不宜采用此法。对疑有盆腔内积脓、积血等病变的女性病人可经阴道后穹隆穿刺检查。腹腔灌洗目前应用范围已逐渐缩小。
（四）诊断与鉴别诊断
1．诊断对急腹症病人进行询问病史、体格检查和辅助检查，多数能明确诊断。根据病变性质不同可将急腹症归纳为六类： ① 炎症性急腹症： 起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性；病变部位有固定的压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而逐渐扩展范围；体温升高，脉快，白细胞计数升高、核左移。② 穿孔性急腹症： 腹痛多突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹膜刺激征明显；肠鸣音减弱或消失；可并有气腹和腹腔积液。③ 梗阻性或绞窄性急腹症： 起病急骤，腹痛剧烈，呈阵发性绞痛，间歇期有隐痛，常呈渐进性阵发性加重；机械性肠梗阻有气过水音、金属音；伴有呕吐、腹胀，早期无腹膜刺激征。④ 脏器扭转性急腹症： 起病急，腹痛剧烈，常伴有轻度休克；腹痛呈持续性疼痛阵发性加重；可扪及有明显触痛的包块；早期无腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生，可出现腹膜刺激征；严重者可出现中毒症状和中毒性休克。⑤ 出血性急腹症： 如是实质脏器自发性或病理性破裂出血，腹痛较炎症性轻，呈持续性，腹膜刺激征轻；有面色苍白、冷汗、手足凉，脉细数等失血性休克征象；腹腔内有移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝固血液；化验检查可见红细胞计数和血红蛋白进行性降低。⑥ 损伤性急腹症： 由于损伤脏器不同及损伤程度不同，其表现特点各异。空腔脏器损伤，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质脏器破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克。
2．鉴别诊断① 内科性急腹症特点： 某些内科疾病如肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可引起上腹部牵涉痛，急性胃肠炎、铅中毒、糖尿病酮症、尿毒症、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜等可出现痉挛性腹痛。一般先有发热、呕吐，后有腹痛；腹痛部位常不固定；腹痛程度多较轻；体检时压痛轻微，腹肌紧张不明显；腹式呼吸常存在。② 外科性急腹症特点： 可发生于任何年龄和不同性别，腹痛多由上、中腹开始。一般先有腹痛，后有发热、呕吐；腹痛部位较明确；腹痛程度较重；体检时腹部压痛、肌紧张较突出，常有反跳痛；腹式呼吸减弱或消失。③ 妇科性急腹症特点： 多发生于生育年龄妇女，腹痛由下腹部开始，常伴有月经改变史、阴道出血及白带异常等症状。如异位妊娠、急性盆腔炎及卵巢肿瘤扭转等。
（五）治疗要点外科急腹症发病急、进展快、病情危重，治疗应以及时、准确、有效为原则。
1．非手术治疗适用于： ① 诊断明确、病情较轻者。② 诊断不明，但病情尚稳定、无明显腹膜炎体征者。可给予禁食、输液、胃肠减压、解痉及抗生素等治疗，同时应加强观察和实验室监测，以助诊断和判断病情变化，对伴有休克者，在抗休克的同时，做好手术前准备。
2．手术治疗适用于： ① 诊断明确、需立即处理的急腹症。② 诊断不明，但病情危重，腹痛和腹膜炎体征加重，全身中毒症状明显者。手术前应加强准备，尽可能使病人的内环境接近稳定。
二、护理（★★★）
1．加强心理护理。
2．严密观察病情① 定时观察生命征变化，注意有无脱水等体液紊乱表现。② 密切观察腹部症状和体征的变化，同时注意有关伴随症状及呼吸、循环、妇科等其他系统的相关表现。注意有无腹腔脓肿形成。③ 注意24小时出入液量，并做好详细记录。④ 动态观察实验室检查结果，了解病变进展情况。在观察期间或非手术治疗期间，如发现以下情况，应考虑中转手术治疗： ① 全身情况不佳或发生休克。② 腹膜刺激征明显。③ 有明显内出血表现。④ 经非手术治疗短期内（6～8小时）病情未见改善还趋恶化者。
3．体位急腹症病人一般宜取半卧位，大出血有休克体征者应取平卧位或中凹位。
4．禁食和胃肠减压是治疗急腹症的重要措施之一。一般入院后都暂禁饮食，根据病情或医嘱予以胃肠减压，保持有效引流，避免消化液进一步漏入腹腔。
5．严格执行“四禁”外科急腹症病人在诊断没有明确前必须严格执行“四禁”： 禁用吗啡类镇痛剂，禁饮食，禁服泻剂及禁止灌肠，以免掩盖病情，使炎症扩散或加重病情。
6．维持水、电解质、酸碱平衡迅速建立静脉通路，合理安排输液顺序，必要时输血或血浆等，防治休克，维持体液平衡及纠正营养失调。
7．抗感染遵医嘱给予抗生素及甲硝唑等，注意给药浓度、时间、途径及配伍禁忌等。
8．做好手术前准备及时做好药物过敏试验、配血、备皮及有关常规检查或器官功能检查等，以备紧急手术的需要。 |
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