【考点精释】
一、解剖生理概要（★）
（一）解剖胰腺是人第二大的腺体。斜向左上紧贴于第1～2腰椎体前面，分为胰头、颈、体、尾等4部分。除胰尾被浆膜包绕外，其余部分均位于腹膜后。因此胰腺疾病的表现往往比较深在、隐蔽。胰管横贯胰腺全长，由胰尾行至胰头，沿途接纳小叶间导管。约85%的人胰管与胆总管汇合形成“共同通道”，下端膨大部分称Vater壶腹，开口于十二指肠乳头，其内有Oddi括约肌。这种共同开口是胰腺疾病和胆道疾病互相关联的解剖学基础。胰头血供来源于胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉的胰十二指肠前、后动脉弓；胰体尾部血供来自脾动脉的胰背动脉和胰大动脉，通过胰横动脉构成胰腺内动脉网。胰的静脉多与同名动脉伴行，最后汇入门静脉。胰腺受交感神经和副交感神经的双重支配，交感神经是胰腺疼痛的主要通路，副交感神经传出纤维对胰岛、腺泡和导管起调节作用。
（二）生理胰腺具有外分泌和内分泌2种功能。胰腺的外分泌为胰液，每日分泌750～1500ml，pH为7.4～8.4。其主要成分由腺泡细胞分泌的各种消化酶以及由中心腺泡细胞和导管细胞分泌的水和碳酸氢盐。胰消化酶主要包括胰淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、胶原酶、羧基肽酶、核糖核酸酶、脱氧核糖核酸酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶等。胰液的分泌受迷走神经和体液的双重控制，但以体液调节为主。胰腺的内分泌来源于胰岛，胰腺约有100万个胰岛，主要分布于胰体尾。胰岛有多种细胞，以分泌胰岛素的β（B）细胞为主；其次是分泌胰高血糖素的α（A）细胞和分泌生长抑素的δ（D）细胞；还有少数分泌胰多肽的PP细胞、分泌促胃液素（胃泌素）的G细胞和分泌血管活性肠肽（VIP）的D1细胞等。
二、急性胰腺炎
急性胰腺炎是胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。不仅是胰腺的局部炎症病变，而且是累及多个脏器的全身性疾病。是常见的急腹症之一。
（一）病因病理（★★★）在我国，胆道疾病是急性胰腺炎的常见病因，尤以胆结石最常见。当结石、炎症、肿瘤、息肉、蛔虫等因素，造成胆总管、胰管壶腹部梗阻时，使胆汁和十二指肠液或胰液排出受阻，胆汁和十二指肠液反流入胰管或胰液溢入间质，激活胰腺消化酶原而引起自身消化。其次是酗酒和暴饮暴食，使胰液分泌过旺，乙醇还可增加Oddi括约肌的阻力，导致胰管内压和通透性增高，胰酶外渗引起胰腺损伤，产生急性胰腺炎。此外，胰、胆或胃手术，内镜逆行胰胆管造影，腹部钝挫伤，患有甲状旁腺功能亢进、急性腮腺炎等疾病，使用硫唑嘌呤、糖皮质激素、噻嗪类利尿剂等药物，都可诱发急性胰腺炎。大量胰酶入血可导致肝、肾、心、脑等器官的损害，引起MODS，成为急性胰腺炎的严重并发症和致死原因。急性胰腺炎分为水肿型与出血坏死型。前者以胰腺水肿为主，病情有自限性，数日后可完全恢复，预后良好；后者出血坏死，伴腹膜炎、休克，死亡率高。
（二）临床表现（★★★★）
1．腹痛本病的主要表现，多数突然发作，常于饮酒或饱餐后不久起病，疼痛剧烈呈持续性、阵发性加剧，疼痛多位于左上腹，常向左腰背部放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛，进食则可使疼痛加剧；水肿型胰腺炎压痛仅限于上腹部，出血坏死型胰腺炎压痛明显，并有腹膜刺激征，范围较广或波及全腹。
2．胃肠道反应起病时即有恶心、呕吐，常与腹痛伴发，呕吐后腹痛不缓解。有不同程度的脱水或酸碱平衡紊乱。
3．腹胀明显腹胀是腹膜炎麻痹性肠梗阻的表现，腹膜后炎症越严重，腹胀越明显。
4．发热中度发热，一般持续3～5日，若发热持续不退，应考虑并发感染，合并胆管炎者可伴寒战、高热，胰腺坏死伴感染时，高热为主要症状之一。
5．其他继发于胆管疾病时可出现黄疸；休克见于出血坏死型胰腺炎；还可有精神症状；重症病人可出现ARDS、急性肾衰竭、心力衰竭、胃肠出血等并发症；有低钙血症，手足抽搐者则为重症胰腺炎，提示预后不佳；少数重症胰腺炎可出现GreyTurner征（左侧腹青紫斑）和Cullen征（脐周青紫斑）。
6．辅助检查① 血清、尿淀粉酶测定： 是最常用的诊断方法，血清淀粉酶＞500U/dl（正常值40～180U/dl，苏氏法），尿淀粉酶明显升高（正常值80～300U/dl，苏氏法），可确诊为急性胰腺炎，值愈高诊断正确率也愈高，但与病变的严重程度无关。② 血清脂肪酶： 明显升高（正常值23～300U/L），对就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值。③ 高血糖及暂时性低钙血症： 血钙低于1.87mmol/L见于出血坏死型胰腺炎。④ 腹腔穿刺液： 为血性混浊液体，可见脂肪小滴；腹腔抽出液淀粉酶值高表示病变严重。⑤ B超： 对胰腺肿大、脓肿及假性囊肿有诊断意义，并可了解胆道有无结石、扩张等；CT或MRI对鉴别水肿型和出血坏死型病变有较大价值，并可了解胰周围病变。
（三）治疗原则（★★★）急性胰腺炎的全身反应期水肿性胰腺炎及尚无感染的出血坏死性胰腺炎均应采用非手术疗法，包括密切监测病情，禁食、胃肠减压，抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂，防治休克与水、电解质及酸碱平衡失调，解痉止痛，营养支持，防治继发感染及其他并发症等。当出现以下情况时应考虑手术治疗： ① 不能排除其他急腹症时。② 胰腺和胰周坏死组织继发感染。③ 虽经合理的支持治疗，而临床症状继续恶化。④ 暴发性胰腺炎经过短期（24小时）非手术治疗MODS仍不能得到纠正。⑤ 胆源性胰腺炎。⑥ 病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿。
（四）护理措施（★★★★）
1．非手术治疗护理执行急性腹膜炎的一般护理，但要注意： ① 急性胰腺炎发作时应卧床休息，保持在舒适的体位。② 按医嘱给予解痉镇痛药物治疗。常用药有阿托品和异丙嗪，疼痛严重者给地西泮和哌替啶以缓解疼痛。持续应用阿托品者应注意心动过速、加重麻痹性肠梗阻等不良反应。③ 急性胰腺炎病人初始时要禁食。同时行胃肠减压，可抑制胰腺分泌功能，减轻腹痛和腹胀。④ 抗胆碱能药（阿托品、山莨菪碱），用药后可引起尿潴留、心动过速、加重肠梗阻；H2受体阻滞剂（西咪替丁），用药后注意观察有无副作用；胰高血糖素、降钙素和生长抑素，后者在临床应用的是其类似物奥曲肽，需持续静脉滴注给药，用药后在注射部位有疼痛或针刺感，对本药过敏者，孕妇、哺乳期妇女和儿童禁用。⑤ 抑肽酶，静脉点滴给药，可使机体产生抗体，有过敏的可能；加贝酯点滴速度不宜过快，勿将药液注入血管外，多次使用时应更换注射部位，药液应新鲜配制，随配随用，对多种药物有过敏史的病人及妊娠妇女和儿童禁用。⑥ 遵医嘱给予抗菌药物防止腹腔继发感染。⑦ 非手术治疗中应密切观察体温、脉搏、呼吸、血压和腹部体征的变化。按时测定尿量、尿糖、血生化、血钙、血淀粉酶、肝功能和动脉血气分析。若病情加重，非手术治疗效果不佳时，应积极做好手术前的准备工作。⑧ 禁食的病人要注意维持水电解质平衡，每日的液体入量常需达到3000ml以上。有休克的病人应迅速建立有效的静脉通路快速输入液体及电解质，必要时输血或输血浆以纠正低血容量。纠正低血压使用升压药时要注意滴速，必要时在中心静脉压监测下进行快速扩容。严格记录24小时输入液量，观察有无低钾和低钙表现，有低钙血症遵医嘱静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙溶液。出现ARDS、急性肾衰竭、心力衰竭、胃肠出血等并发症时，按有关章节所述原则进行护理。
2．围手术期护理执行急性腹膜炎的手术前和手术后的一般护理。同时必须加强的护理措施有： ① 营养支持疗法护理： 重症病人给予TPN，以维持热量和营养的供应。术后3周左右，如病情稳定，肠道功能基本恢复，可以通过空肠造瘘，提供营养（EN）。应做好TPN和EN的护理，防止并发症发生。以后逐渐恢复经口饮食，可从少量低脂、低糖饮食开始逐步恢复饮食，应避免刺激性强、产气多、高脂肪和高蛋白质食物，严格禁酒。② 手术后管道护理： 急性出血性坏死型胰腺炎病人术后可能留置多根管道，如氧气鼻管、胃管、尿管、输液管、T形管、腹腔双套管、灌洗管、空肠造口、胃造口等，护士应掌握各种管道的作用，并将导管贴上标签后与引流装置正确连接固定。分别观察记录引流管的引流量、颜色、有无沉淀物，防止导管滑脱、扭曲、堵塞和污染。③ 腹腔灌洗护理： 胰腺手术后，可用尿管或细硅管注入无菌生理盐水（内加抑肽酶和抗生素）灌洗腹腔，保留30分钟，协助病人翻身，然后放出灌洗液；准确记录灌入液和引流液量、色、质；动态监测引流液的性质并做胰淀粉酶测定和细菌培养，灌洗液清亮透明后，可减少灌洗次数；每次灌洗后将皮肤擦净，在引流口周围皮肤涂氧化锌软膏保护皮肤。④ 腹腔冲洗护理： 胰腺手术后，因分泌较多，可用无菌生理盐水（内加抑肽酶和抗生素）经双套管24小时持续均匀冲洗腹腔，根据引流液性质调节冲洗液速度和冲洗液量。
三、胰腺癌
胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤，其发病率有明显增高的趋势。40岁以上好发，男性比女性多见。90%的病人在诊断1年内死亡，5年生存率仅1%～3%。
（一）病因病理（★）胰腺癌存在染色体异常。吸烟是发生胰腺癌的主要危险因素，能诱发胰腺癌发生。胰腺癌包括胰头癌、胰体尾部癌，胰头癌占胰腺癌的70%～80%。90%的胰腺癌为导管细胞癌，少见粘液性囊腺癌和腺泡细胞癌。
（二）临床表现（★★★）胰腺癌早期无特异症状，出现临床症状往往已属晚期。
1．上腹部痛最早出现的症状，早期多不明显，疼痛可向肩背部或后腰部放射。晚期呈持续性疼痛，日夜不止，特别在夜间尤为严重，影响睡眠和饮食，常取膝肘位以求缓解。
2．消化道症状早期上腹部饱胀不适、食欲不振、消化不良，可出现腹泻。后期出现恶心、呕吐、呕血或黑便，系肿瘤压迫或浸润十二指肠所致。
3．黄疸胰腺癌的主要症状，尤其是胰头癌，浸润或压迫胆总管造成阻塞性黄疸。一般呈进行性加重，并有出血倾向和肝功能损害。
4．其他有消瘦乏力，发热，陶土色粪便，腹部肿块等。少数病人诱发糖尿病。
5．辅助检查① 实验室检查： 有血淀粉酶、空腹血糖增高；血清碱性磷酸酶（AKP）增高；血清胆红素进行性增高，以直接胆红素升高为主，提示胆道有部分梗阻。免疫学检查有癌胚抗原（CEA）及糖链抗原（CA199）增高。② B超： 胰腺有增大的肿块，胆管、胰管扩张，胆囊肿大等，可检出直径在2cm以上的癌肿。内镜超声检查能发现直径在1cm以下的癌肿。③ CT： 检查胰腺疾病可靠的方法，能较清晰地显示胰腺的形态、肿瘤的位置、肿瘤与临近血管的关系及后腹膜淋巴结转移情况，以判断肿瘤切除的可能性。增强CT扫描帮助意义更大，能发现直径在2cm左右的胰腺癌。④ MRI或MRCP： MRI诊断与增强CT无差异，MRCP能显示胰、胆管梗阻的部位和胰胆管扩张的程度；且具有无创性、多维成像、定位准确的特点，具有重要的诊断价值。⑤ ERCP： 可了解十二指肠乳头部及胰管和胆管情况，了解阻塞受压部位和性质。
（三）治疗要点（★★★）手术治疗为首选，最有效的方法是及早切除肿瘤。胰头癌的根治性手术为胰十二指肠切除术。手术后常见的并发症有出血、胰瘘、胆瘘及低血糖等。因多数情况下病程属晚期，常无法行根治性切除，对不能切除的胰腺癌，可行姑息性手术，包括胆肠吻合术内引流及经内镜放置支架以减轻或解除黄疸，改善病人全身状况，延长生命。全身情况差，不能耐受手术者，为缓解黄疸程度，可经皮肝穿刺置管引流（PTCD）。还可进行放化疗等综合治疗。
（四）护理措施（★★★★）
1．手术前护理① 供给高蛋白高糖饮食，大量补充维生素类物质。必要时采取鼻饲营养支持或肠外营养支持。② PTCD能有效缓解黄疸程度，改善手术前肝功情况。要妥善固定导管，始终保持通畅引流；一般置管2周为宜，对有胆道感染者可适当延长引流时间，待炎症控制后考虑手术安排。③ 保肝措施至少在手术前1周进行，手术前要使凝血酶原时间正常。维生素K1、维生素K2为脂溶性，口服不易吸收，可经肌内注射补充；维生素K3、维生素K4是水溶性的，不需胆盐溶解即能被肠道吸收，故可口服补充，但K3与K4作用较弱。④ 约34%胰腺癌病人手术前合并糖尿病。遵医嘱用胰岛素控制血糖在7.2～8.9mmol/L，尿糖为（+～－），无酮症酸中毒时考虑安排手术。⑤ 遵医嘱手术前1日开始使用抗生素。有PTCD者，手术前2～3日即可用药。必要时手术前3日口服肠道抗生素，手术前1日清洁灌肠。⑥ 皮肤瘙痒者，涂抹止痒药物，避免指甲抓伤皮肤。疼痛者给予有效止痛。⑦ 手术前安置胃管，并做好其他手术前准备工作。⑧ 做好心理护理工作。
2．手术后护理① 密切观察体温、呼吸、脉搏、血压2～3日。监测尿量、血常规、肝肾功情况，注意意识和黄疸的变化。一般认为切除胰腺的70%，胰腺的内分泌功能就会明显下降，故对全胰切除或胰大部分切除者，需监测血糖、尿糖和酮体变化。② 静脉输液，维持水、电解质和酸碱平衡。继续保肝和营养支持，充分补给热量、氨基酸、维生素等营养素。根据需要适时补给全血、血浆或清蛋白等。③ 遵医嘱继续使用抗生素。④ 了解各种引流导管的引流部位和作用，如胃肠减压管、胆道引流管、胰管的引流、腹腔的引流等。观察与记录每日引流量和引流液的色泽、性质，警惕胰瘘或胆瘘的发生。腹腔引流管一般需放置5～7日，胃肠减压一般留至胃肠蠕动恢复，胆管引流需2周左右；胰管引流在2～3周后可拔出。⑤ 手术后可能有各种并发症发生，如消化道出血（吻合口出血、应激性溃疡）、腹腔内出血、切口感染或裂开、腹腔感染、胰瘘或胆瘘、脂肪痢、继发性糖尿病等，根据具体情况，配合治疗工作，拟定相应护理计划。⑥ 每3～6个月复查1次，如出现发热、进行性消瘦、乏力、贫血等应及时处理。 |
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