【考点精释】
一、解剖生理概要（★）
1.解剖胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内，有储存和浓缩胆汁的功能。胆囊呈梨形，可分为胆囊底、胆囊体、胆囊颈和胆囊管4部分。胆囊底的体表投影在右锁骨中线与右肋弓交点的稍下方，胆囊炎时，此处常有明显的压痛。肝内胆小管逐级汇合成肝左管和肝右管，两肝管出肝门后合成肝总管。肝总管下行与胆囊管汇合成胆总管。胆总管经十二指肠上部的后方，下行到胰头与十二指肠降部之间，其下端与胰管汇合斜穿十二指肠壁，形成膨大的肝胰壶腹（Vater壶腹），开口于十二指肠大乳头。在肝胰壶腹周围有环行平滑肌，称肝胰壶腹括约肌（Oddi括约肌），它控制胆汁和胰液的排放。空腹时，由于Oddi括约肌收缩，肝细胞分泌的胆汁经肝左管和肝右管、肝总管、胆囊管流入胆囊储存和浓缩；进食后，胆囊收缩，Oddi括约肌舒张，胆囊内的胆汁经胆囊管与肝细胞分泌的胆汁由胆总管排入十二指肠。
2.生理功能胆汁是由肝细胞分泌的，成人每日分泌800～1000ml。在非消化期，胆汁流入胆囊储存。在消化期，肝细胞分泌的胆汁可以沿肝管、胆总管直接进入十二指肠，同时胆囊收缩也将胆汁排入十二指肠。胆汁是有苦味的液体，肝胆汁为金黄色，呈弱碱性（pH约为7.4）。胆囊胆汁因部分水分和碳酸氢盐被胆囊吸收而被浓缩，颜色较深，pH约6.8。胆汁中无消化酶，其成分除水外主要含胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂及多种无机盐等。胆汁中与消化、吸收有关的成分主要是胆盐，胆盐是各种结合胆酸形成的钠盐的总称。胆汁的作用： ① 乳化脂肪： 胆汁中的胆盐、胆固醇和卵磷脂等都可作为乳化剂，降低脂肪的表面张力，使脂肪乳化成微滴，增加脂肪酶与脂肪的接触面积，加速脂肪的分解。② 促进脂肪的吸收： 胆盐可以与脂肪的分解产物结合形成水溶性复合物（混合微胶粒），将不溶于水的甘油一酯、长链脂肪酸等脂肪分解产物运送到肠粘膜表面，促进脂肪的吸收。③ 促进脂溶性维生素的吸收： 胆汁在促进脂肪分解产物吸收的同时，对脂溶性维生素（维生素A、维生素D、维生素E、维生素K）的吸收也有促进作用。④ 利胆作用： 小肠内胆汁中的胆盐大部分在回肠重吸收入血，经门静脉运送到肝后，有刺激肝细胞合成和分泌胆汁的作用。
二、胆道疾病的特殊检查与护理
1.影像学检查（★★★★）
（1）B超检查：为胆道疾病检查的首选方法。术前超声诊断胆囊结石、胆囊息肉样病变、急或慢性胆囊炎及胆囊癌变等病变，诊断正确率可达90%以上。超声探查肝内、外胆管有无扩张，可判定胆道梗阻部位及原因，诊断准确率也高。术中B超检查可进一步提高肝胆疾病的诊断率。由于进饮食后胆囊排空及肠内积气，影响观察，故检查前应禁食12小时，禁水4小时。
（2）X线胆道造影检查：① 手术中胆管造影和手术后经T管胆管造影： 胆道手术中，包括腹腔镜手术，经胆囊管置管或胆总管穿刺注入造影剂直接造影，可清楚地显示肝内外胆管，了解胆管内病变以便决定是否需探查胆道。术后2周后可经T管注入造影剂造影，以判定有无残余结石或胆管狭窄。胆道T管拔管前应常规行T管造影。腹腔镜胆囊切除术中行胆管造影，可观察有无术中胆管损伤。造影前应做碘过敏试验。造影后应观察有无过敏反应发生，如见异常，及时报告医师，采取有效措施。② 经皮肝穿刺胆道造影（PTC）： 在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种顺行性胆道直接造影方法。PTC可清楚地显示肝内外胆管的情况，包括病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是阻塞性黄疸的诊断和鉴别诊断。本法操作简单，成功率高，有胆管扩张者更易成功。但PTC是损伤性检查技术，有可能会出现胆漏、出血、急性胆管炎等并发症，术前应检查凝血功能及注射维生素K 2～3日，必要时应用抗生素。常规做碘过敏试验，并做好造影后即刻剖腹探查的各种准备工作，以备及时处理胆汁性腹膜炎、出血等紧急并发症。造影后应卧床休息，定时测BP、P，注意有无内出血及胆漏发生。PTCD是在PTC的基础上，借助导丝向扩张的肝内胆管置入导管以行胆道减压并引流胆道，既可达到诊断的目的，又可术前减黄，对不能手术的梗阻性黄疸病人还可作为治疗措施。③ 经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)： 是在纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管插入胆管或胰管内进行造影。本法可观察十二指肠有无占位性病变，显示梗阻的部位和原因，并可进行活检。也可经内镜行括约肌切开，或向胆道内插入支架以便引流胆汁，作为术前减黄或恶性肿瘤所致梗阻性黄疸的非手术治疗手段。ERCP的成功率受操作者技术水平等因素影响较大。少数病人检查后可诱发胆管炎和胰腺炎，术后应密切观察有无腹痛、发热、腹膜刺激征及淀粉酶升高等现象，及时采取应对措施。④ CT： 能清楚显示胆道系统不同水平、不同层面的图像，作出较准确判断。螺旋CT胆道成像在胆道疾病诊断中具有重要价值。CT检查是无损伤性诊断方法，简便、安全、准确。
（3）磁共振成像（MRI）或磁共振胆胰管成像（MRCP）：磁共振具有良好的软组织对比，以及多层面、多角度成像的能力，对于胆系的显示优于CT，更重要的是MRI具有独特的水成像技术，可以进行磁共振胰胆管成像（MRCP），可显示整个胆道系统的影像，在诊断先天性胆管囊性扩张症及梗阻性黄疸等方面具有特别重要的价值，临床应用价值大。
2.其他检查（★★★）手术中及手术后胆道镜检查，胆道手术中由胆总管的切口插入胆道镜，可以检查胆总管下端的病变，还可以向上导入肝内，检查Ⅱ、Ⅲ级胆管的病变，如发现结石可通过胆道镜用网套、冲洗等方法取出细胆管内的结石。手术后6周后可经T管瘘道等途径置入胆道镜，在胆管内进行检查、取石、取虫、冲洗、灌药、气囊扩张狭窄等。
三、胆石病和胆道感染
（一）胆囊结石及急性胆囊炎
1．病因（★★★）主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石，多见于成年人，女性多于男性，与胆汁成分改变和胆汁淤积有关。胆囊管梗阻、细菌繁殖可引起急性胆囊炎。
2．临床表现（★★★★）20%～40%的胆囊结石病人终生无症状，而在其他检查、手术或尸体解剖时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。急性胆囊炎病人约95%有胆囊结石，主要表现是： ① 胆绞痛： 当饱餐、进油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩背部放射。② 恶心、呕吐。③ 发热。④ 病程早期可出现Murphy征阳性，有时可触及肿大的胆囊。⑤ 并发症： 急性化脓性和坏疽性胆囊炎可致腹膜炎，脓性胆汁进入胆管、胰管，可致急性胆管炎和急性胰腺炎发生。
3．辅助检查（★★★）B超检查是胆囊结石首选的辅助诊断方法，诊断正确率可达96%以上。B超发现胆囊内有结石光团和声影，并随体位改变而移动。如发现胆囊增大或胆囊壁增厚时提示胆囊积液或有急性胆囊炎。CT可获与B超相似的效果。血白细胞计数明显增高提示胆囊化脓或坏疽，血清转氨酶和血清胆红素可能升高。
4．治疗要点（★★★）胆囊切除术是胆囊结石治疗的最佳选择。胆囊结石反复发作，引起临床症状；嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处的胆囊结石可导致急性胆囊炎或胆囊坏疽穿孔；慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能，长期炎症刺激还可导致胆囊癌；结石充满胆囊，虽无明显临床症状，实际上胆囊已无功能。上述情况均应视为胆囊切除术的适应证。胆囊切除术包括开腹胆囊切除术（OC）和腹腔镜胆囊切除术(LC)。对于无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊，但有下列情况时，应及时考虑手术治疗： ① 结石直径超过2～3cm。② 老年人或有心肺功能障碍者。③ 合并糖尿病者在糖尿病已控制时。行胆囊切除时，如有下列情况应同时行胆总管探查术： ① 术前已证实或高度怀疑有胆总管结石。② 手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚；或胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表现；或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。结石性胆囊炎发病后时间过长或当时条件下不宜或不能手术时，可给予包括禁食，输液，纠正水、电解质及酸碱代谢失衡，全身支持疗法；选用广谱抗生素或联合用药；使用维生素K、解痉止痛对症措施处理等非手术治疗。对非结石性胆囊炎，多主张及早行手术治疗。
（二）慢性胆囊炎
1．病因（★★★）慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，70%～95%的病人合并胆囊结石。
2．临床表现（★★★★）常不典型，多数病人有胆绞痛病史，而后有厌油脂食、腹胀、嗳气等消化道症状，出现右上腹部和肩背部隐痛。体格检查时右上腹胆囊区有轻度压痛或不适感。
3．辅助检查（★★★）B超检查可显示胆囊缩小，胆囊壁增厚。
4．治疗要点（★★★）对伴有胆石者均应行胆囊切除术。对未伴结石、症状较轻、影像学检查显示胆囊无明显萎缩并具有一定功能者，手术治疗应慎重，特别是年轻女性病人，可先行消炎利胆等非手术治疗。对年老体弱不能耐受手术者可采用非手术治疗。
（三）胆管结石及急性胆管炎
1．病因（★★★）肝内胆管结石多与肝内感染、胆汁淤滞、胆管变异、胆道蛔虫等因素有关，其中以蛔虫残骸或肝吸虫为核心的胆石较多见。肝外胆管结石可原发于肝外胆道，也可由肝内胆管结石或胆囊结石排出坠入胆总管，胆道蛔虫残骸亦可形成肝外胆道结石。
2．临床表现（★★★★）① 肝外胆管结石与急性胆管炎： 临床表现取决于有无感染及梗阻，一般可无症状。当结石阻塞胆管并继发感染时，典型的临床表现为夏柯（Charcot）三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。腹痛发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。胆管梗阻继发感染后，胆管内压力增高，感染循胆道逆行扩散，细菌及毒素经毛细胆管进入肝窦至肝静脉，再进入体循环引起全身性感染。一般表现为弛张热，体温可达39～40℃。胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染等因素。体格检查见剑突下或右上腹部有深压痛。如胆管内压过高，感染严重可发生胆管内胆汁外渗，甚至有发生胆总管壁坏死者，此时则可出现不同程度和不同范围的腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。胆囊可肿大被触及，有触痛。肝外胆管结石如不及时治疗，可出现胆道出血、肝脓肿等并发症；亦有引起胆源性胰腺炎的可能；反复发作，长期广泛性胆管结石阻塞，可导致胆汁性肝硬变。② 肝内胆管结石与胆管炎： 肝内胆管结石左叶多于右叶，因存在于肝内的部位不同，其临床表现各异。一般病人的临床表现不如肝外胆管结石那样典型和严重。肝内胆管结石平时可无症状或只有肝区不适和轻微疼痛，常无明显胆绞痛和黄疸。如合并感染时则出现寒战、高热、轻度黄疸，甚至休克，称为急性梗阻性化脓性肝胆管炎。可引起胆源性肝脓肿，肝脓肿可向膈下穿破，并可进一步穿破膈肌和肺而形成胆管支气管瘘，咳黄色味苦的胆汁样痰。晚期发生胆汁性肝硬变，引起门静脉高压症。体格检查主要有肝不对称性肿大，肝区有压痛及叩击痛。合并感染和并发症时，则出现相应体征。
3．辅助检查（★★★）急性感染时，血白细胞计数明显增高，肝功能检查见血清转氨酶、谷氨酰转肽酶（γGT）和胆红素升高。高热时血培养可阳性，以大肠埃希菌和厌氧菌最常见。B超可提示结石存在的部位，有无胆管扩张，有无肝萎缩。同时可提供是否合并肝硬变、脾大、门静脉高压及肝外胆管结石等信息。CT、MRI检查也有重要临床意义。
4．治疗要点（★★★）肝外胆管结石以手术治疗为主，原则是： 手术中尽可能取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶，手术后保持胆汁引流通畅，预防结石再发。常用手术方法： ① 胆总管切开取石加T管引流术，适用于单纯胆管结石，胆管上下端通畅，无狭窄或其他病变者。② 胆肠吻合术，适用于胆总管明显扩张，上端通畅，下端有炎症狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除者；或结石呈泥沙样不易取尽，有残留结石或复发者。③ 其他方法有Oddi括约肌成形术，经内镜下括约肌切开取石术等。肝内胆管结石的治疗应采取以手术方法为主的综合治疗。合并感染时，应给予足量有效的抗生素，加强支持治疗，维持水、电解质及酸碱平衡。手术方法有： ① 高位胆管切开及取石。② 胆肠内引流。③ 对反复感染，引起肝局部纤维化、萎缩和丧失功能者，可切除病变的肝叶。④ 术后有时出现残余结石，可在窦道形成后拔除T管，经其窦道插入纤维胆道镜取石。
（四）急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)
1．病因（★★★★）AOSC的最常见原因是胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆道狭窄，胆管、壶腹部肿瘤等亦可引起。
2．临床表现（★★★★）以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charcot三联征外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。起病初期即出现畏寒发热，严重时明显寒战，体温持续升高。疼痛依梗阻部位而异，肝外梗阻者明显，肝内梗阻者较轻。绝大多数病人可出现较明显黄疸。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。体格检查时病人体温常可持续升高达39～40℃或更高。脉搏快而弱，达120次/分以上；血压降低。呈急性重病容，神志改变，可出现皮下淤斑或全身青紫，发绀。剑突下及右上腹有不同程度和不同范围的压痛和腹膜刺激征；可有肝肿大和肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。如未予及时有效的治疗，病情继续恶化，将发生急性呼吸衰竭和急性肾功能衰竭，严重者可在短期内死亡。
3．辅助检查（★★★★）① 实验室检查： 白细胞计数升高，多＞20×109/L，中性粒细胞升高，胞浆内可出现中毒颗粒。血小板计数降低，最低可达（10～20）×109/L，表示预后差。凝血酶原时间延长，肝功能有不同程度受损。② 影像学检查： 以B超最为实用，必要时可行CT、MRCP检查。
4．治疗要点（★★★）① 联合使用足量有效的广谱抗生素，纠正水、电解质紊乱，纠正休克。② 紧急手术是救治的关键措施，应力求简单有效，通常采用的是胆总管切开减压、T管引流术。
四、胆道蛔虫病（★★★）
1．病因多发生在青少年和儿童，农村发病率高，与卫生条件差有密切关系。
2．临床表现突然发生的剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩背部放射。疼痛发作时病人辗转不安，呻吟不止，大汗淋漓，可伴有恶心、呕吐或呕出蛔虫。疼痛可突然缓解，又可突然再发，持续时间不一，无一定规律。合并胆道感染时，可出现寒战、高热。合并急性胰腺炎时可出现相应的临床表现。体征较少或轻微，当病人胆绞痛发作时，除剑突下方有深压痛外，并无其他阳性体征，此点是本病的特点。体温多不增高。因蛔虫致胆管梗阻多不完全，故黄疸少见或较轻。虫体带入的肠道细菌可导致胆道感染，严重者可引起AOSC、肝脓肿等。蛔虫在胆道内死亡，其残骸和虫卵可在胆道内沉积，成为结石形成的核心。蛔虫还可经胆囊管钻入胆囊，可引起胆囊穿孔。
3．治疗要点大多数病人经非手术治疗可治愈或缓解症状，仅在出现严重并发症时才考虑手术治疗。① 非手术治疗包括解痉、镇痛，可口服或注射阿托品等，必要时可同时合用哌替啶止痛；利胆驱虫可口服食醋、驱虫药、利胆排虫中药和33%硫酸镁等；控制胆道感染可选择合适的抗生素。有时采用纤维十二指肠镜通过取石钳或网篮取出嵌顿于Oddi括约肌处的蛔虫。② 手术治疗： 手术切开胆总管探查、取虫和引流。术中或术后驱虫治疗，防止胆道蛔虫复发。
五、护理（★★★★）
1．非手术治疗病人的护理① 加强心理护理。② 注意生命征及神志变化，胆道感染时，体温升高，呼吸、脉搏增快；如果血压下降，神志改变，说明病情危重，可能有休克发生。观察腹痛的部位、性质、有无诱因及持续的时间，注意黄疸及腹膜刺激征的变化，观察有无胰腺炎、腹膜炎、急性重症胆管炎的发生。及时了解实验室检查结果。准确记录24小时出入液量。③ 给予低脂、高糖、高维生素易消化饮食，肝功能较好者可给富含蛋白质饮食。对病情较重的急性腹痛，或有恶心呕吐者，应暂禁饮食，注意静脉补液，防止水、电解质及酸碱平衡紊乱。④ 注意卧床休息，根据病情选择舒适的体位，有腹膜炎者宜取半卧位。⑤ 积极保肝，提高手术耐受力。⑥ 按医嘱使用抗生素、甲硝唑控制感染。⑦ 及时正确使用溶石、排石、疏肝利胆等中药制剂，给予针灸疗法。⑧ 黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴；高热时物理降温；胆绞痛发作者，按医嘱给予解痉、镇静和止痛，常用哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌内注射，但勿使用吗啡，以免胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重；有腹膜炎者，执行腹膜炎有关非手术疗法护理。重症胆管炎者应加强有关抗休克的护理。
2．手术前护理原则上执行非手术疗法的护理。同时做好备皮、药物皮试、配血、心电图及常规实验室检查等必要的术前准备。
3．手术后护理
（1）执行腹部外科手术后一般护理。
（2）病情观察： 注意神志、生命征、尿量及黄疸的变化。若黄疸逐渐减退，说明病情正趋好转；若黄疸不减或逐日加重，或突然出现黄疸，应及时与医师联系。注意腹部症状、体征变化。记录腹腔引流的性状和量，以判断有无胆汁渗漏及出血的发生。观察伤口情况。
（3）加强支持： 术后1～2日胃肠道功能恢复后进流食，后渐改半流食，术后5～7日后可给低脂普食；适当静脉输液，维持水、电解质及酸碱平衡。
（4）遵医嘱术后继续使用抗生素。
（5）继续采取保肝措施。
（6）手术前有腹膜炎者，手术后仍按腹膜炎护理。
（7）T形管引流的护理： 按一般引流管护理原则进行护理，特别注意以下几方面： ① 妥善固定T形管： 由戳口穿出后用缝线固定于腹壁，一般还应在皮肤上加胶布固定。回病房后应将无菌袋用别针吊于床单上，连接管不宜太短，尽量不固定在床上，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落。② 有效引流： 鼓励病人下床，活动时引流袋可悬吊于衣服上，位置应低于腹部切口高度。随时检查T形管是否通畅，避免受压、折叠、扭曲，应经常挤捏引流管。术后5～7日内禁止加压冲洗T形管，以免引起腹腔或膈下感染。如有阻塞，且允许冲洗时，可以少量无菌盐水缓慢冲洗，切勿用力。③ 观察记录胆汁量及性状： 观察胆汁颜色、质量，有无鲜血或结石、蛔虫及沉淀物，必要时送检查和细菌培养。正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰无沉淀物。颜色过淡或过于稀薄（表示肝功能不佳）、混浊（提示感染）或有泥沙样沉淀（提示结石）均不正常。胆汁引流量一般每日300～700ml，量少可能因T形管阻塞或肝功能衰竭所致，量多可能是胆总管下端不够通畅。④ 观察病人全身状况： 如病人体温下降，大便颜色加深，黄疸消退，说明胆道炎症消退，部分胆汁已进入肠道。否则表示胆管下端尚不通畅，如有发热或腹痛，考虑胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎时，应及时与医师联系。⑤ T形管造影： 拔除T形管前，常规行造影检查，以了解胆管内情况。将造影剂注入T形管，如显示胆道畅通无残余结石，继续放置T形管引流胆汁1日；若有残石则暂不能拔除，嘱病人带管出院，休养6周后以胆道镜取石。⑥ 拔管： T形管一般放置2周左右，如无特殊情况即可拔管。拔管前必须先试行夹管1～2日，夹管时注意病人腹痛、发热、黄疸是否又出现。倘有以上现象，表示胆总管下端仍有阻塞，暂时不能拔管，应开放夹管，继续引流。倘观察无异常，可拔管。拔管后引流口有少量胆汁溢出，为暂时现象，可用无菌纱布敷盖，数日后即愈合。拔管后应继续注意病人有无腹痛、发热、黄疸等情况，出现异常应及时汇报医师。 |
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