【考点精释】
原发性肝癌
（一）病因病理（★）肝癌可分为原发性和继发性（转移性）两种，继发性肝癌多由结肠癌、直肠癌、肺癌或其他部位恶性肿瘤转移而来。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，尤以东南沿海地区多见，发病年龄多在40～60岁，男多于女。其病因和发病机制尚未确定，普查和临床资料提示，病毒性肝炎、肝硬变及黄曲霉素等化学毒素，与本病发生有较密切的关系。
原发性肝癌按大体病理类型分3型： 结节型、巨块型和弥漫型，以结节型最常见。按肿瘤大小，可分为微小肝癌（直径≤2cm）、小肝癌（>2cm，≤5cm）、大肝癌（>5cm，<10cm）和巨大肝癌（≥10cm）。按组织学类型分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型，其中肝细胞型肝癌占85%以上。原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉系统在肝内播散，甚至阻塞门静脉主干引起门静脉高压症的临床表现。肝外血行转移最多见于肺，其次为骨、脑等。淋巴转移至肝门淋巴结最多，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。此外，向横膈及附近脏器直接蔓延和腹腔种植性转移也不少见。
（二）临床表现（★★★★）原发性肝癌早期缺乏典型症状。随着病情的发展，肝癌常见的表现有：
① 肝区疼痛： 有半数以上病人以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重。疼痛主要是由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致。当肝癌结节发生坏死、破裂引起腹腔内出血时，可突然出现右上腹剧痛，并有腹膜刺激征的表现。② 全身和消化道症状： 早期常不易引起重视，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。肝癌破裂出血时，会突然发生急性腹膜炎及内出血表现，部分病人可发生上消化道大出血、肝性脑病等。③ 肝肿大： 为中、晚期肝癌最常见的主要体征，约占95%。肝肿大呈进行性。在不少情况下，肝肿大或肝区肿块是病人自己偶然扪及而成为肝癌的首发症状。
（三）辅助检查（★★★）
1．血清甲胎蛋白（AFP）测定原发性肝癌普查、诊断及治疗后随诊的重要方法，诊断正确率可达90%，常明显升高，≥400ng/ml。但应排除慢性肝炎、肝硬变、睾丸或卵巢胚胎性肿瘤以及妊娠等。少数原发性肝癌病人AFP不升高，继发性肝癌多不升高。
2．影像学诊断① B超检查： 可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓，能发现直径2cm或更小的病变，其诊断符合率可达80%，可用作高发人群中的普查工具。② CT： 具有较高的分辨率，对肝癌的诊断符合率达90%以上，可检出直径1.0cm左右的早期肝脏占位病变。是目前肝肿瘤诊断的主要方法。应用CT动态扫描与动脉造影相结合的CT血管造影（CTA），可提高小肝癌的检出率，有时能显示直径仅2mm的微小肝癌。CT能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，对判断能否手术切除很有价值。③ 磁共振成像（MRI）： 诊断价值与CT相仿。对良、恶性肝内占位性病变，特别是肝血管瘤的鉴别优于CT。且无需增强，即可显示肝静脉和门静脉的分支。
（四）鉴别诊断（★★★）主要应与肝硬化、继发性肝癌、肝良性肿瘤、肝脓肿，以及与肝毗邻器官，如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。
（五）治疗要点（★★★）① 手术治疗： 是目前肝癌首选和最有效的方法。临床上若有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移、全身衰竭等则属手术切除的禁忌证。肝脏移植作为一种有效的治疗手段，在肝癌治疗中也得到了一定应用。 ② B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或无水乙醇注射治疗： 这些方法适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，特别是肝切除术后早期肿瘤复发者。它们的优点是： 安全、简便、创伤小，有些病人可获得较好的治疗效果。③ 化学药物治疗： 适用于经手术探查发现已不能切除者或作为肿瘤姑息切除的后续治疗，原则上不做全身化疗。可采用肝动脉插管化疗： 经胃网膜右动脉或胃右动脉做肝动脉插管，注入化疗药物，肝动脉插管化疗也可以与肝动脉结扎配合使用，以提高疗效；除肝动脉插管外，也可行肝动脉、门静脉双重插管化疗。④ 放射介入治疗： 经皮穿刺股动脉插管到肝固有动脉，或超选择插管至患侧肝动脉进行栓塞。常用栓塞剂是碘化油和剪成小片的明胶海绵。现常联合应用抗癌药物，即化疗栓塞。⑤ 其他方法： 免疫治疗、中医中药治疗及放射治疗等。以上各种治疗方法，多以综合应用效果为好。
（六）护理措施（★★★★）
1．手术前护理① 加强心理护理。② 注意观察病情变化。③ 纠正营养失调。④ 对腹水病人可输入清蛋白、血浆，提高胶体渗透压，减少腹水。观察记录每日尿量、尿比重等变化，定期测量腹围及下肢水肿程度，指导病人低盐饮食。用速尿时注意补钾，防止电解质发生紊乱。⑤ 保肝措施同门静脉高压症外科手术前护理。手术前给予0.9%氯化钠溶液灌肠，以减少血氨来源，避免诱发肝性脑病，且可减轻手术后腹胀。⑥ 手术前一般放置胃管，备足血液。凝血功能差者，尚需准备纤维蛋白原、冷沉淀及新鲜冰冻血浆。
2．手术后护理① 随时监测血压、脉搏、呼吸、体温等生命征，观察肢端末梢循环状况，如出现腹腔引流血性液体过多、脉搏明显加快、血压不稳等表现，应立即通知医师；密切观察病人神志状况，如有无嗜睡、烦躁不安等肝昏迷前驱症状；观察腹腔引流管有无胆汁漏出及腹痛、腹胀及腹膜刺激征以判断有无胆瘘发生；应注意胃管内的引流情况，发现可能因食管曲张静脉破裂或应激性溃疡而致的上消化道大出血；注意血电解质和酸碱平衡指标的测定。② 疼痛的护理。③ 继续采取保肝措施。④ 加强营养。⑤ 预防感染。⑥ 保持腹腔引流通畅，严密观察腹腔引流的量和性质，一般情况下，肝切除术后4～5日清蛋白降至最低，腹水量达到高峰，故腹腔引流管不宜过早拔除。 |
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