【考点精释】
一、 解剖生理概要(★)
（一） 解剖直肠位于盆腔的后部，上接乙状结肠，下连肛管长12～15cm。以腹膜反折为界，将直肠分为上段直肠和下段直肠。直肠外层为纵肌，其下端与肛提肌和内外括约肌相连；内层为环肌，在直肠下端增厚而成为肛管内括约肌，属于不随意肌，受自主神经支配，有协助排便的功能，但无括约肛门的作用。肛门外括约肌属随意肌，分皮下部、浅部和深部。肛管内括约肌、直肠纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和部分肛提肌共同组成肛管直肠环，具有括约肛管的作用，若手术切断，可引起肛门失禁。直肠下端与肛管相连，其粘膜形成8～10个隆起的纵形皱襞，称肛柱；肛柱基底之间有半月形皱襞，称为肛瓣。肛瓣与肛柱下端共同围成的小隐窝，称肛窦，肛门腺开口于此。肛窦口朝上，肛窦内容易积存粪屑而引起感染。肛管与肛柱连接的部位，有三角形的乳头状隆起，称为肛乳头。肛瓣边缘和肛柱下端共同在直肠和肛管交界处形成一锯齿状的环形线，称为齿状线。齿状线是直肠和肛管的交界线，具有重要的临床意义（表181）。肛管上至齿状线，下至肛门缘，长1.5～2.0cm。直肠与肛管周围有多个间隙，如骨盆直肠间隙、坐骨肛管间隙及肛门周围间隙等，其内充满脂肪结缔组织，易发生感染。
（二）生理功能直肠的主要生理功能是排便，也能吸收少量水、电解质、葡萄糖和某些药物，还能分泌粘液以利排便。 |
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表181齿状线的临床意义 |
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上皮组织 |
神经支配 |
动脉来源 |
静脉回流 |
淋巴引流 |
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齿状线以上 |
粘膜 |
自主神经 |
直肠上、下动脉 |
门静脉 |
腹主动脉旁 |
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齿状线以下 |
皮肤 |
躯体神经 |
肛管动脉 |
下腔静脉 |
腹股沟 |
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二、常见直肠肛管疾病
除直肠癌外，直肠肛管疾病主要有痔、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘等。
（一）直肠肛管周围脓肿（★★★）是指直肠肛管周围软组织间隙的急性化脓性感染及脓肿形成。
1．病因病理① 病因： 肛窦炎、肛腺感染、肛周软组织感染、损伤、内痔、肛裂、药物注射等病史。② 病理： 绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛窦炎、肛腺感染引起，也可继发于肛周的软组织感染、损伤、内痔、肛裂、药物注射等。肛腺开口于肛窦，因肛窦开口向上，便秘、腹泻时易引发肛窦炎，感染可向上、下、外扩散至直肠肛管周围间隙。向上可形成骨盆直肠窝脓肿；向下导致肛周皮下脓肿；向外则形成坐骨肛门窝脓肿。
2．临床表现① 肛门周围皮下脓肿： 最常见，全身感染症状不明显，以局部表现为主。表现为肛周持续性剧痛和红、肿、热、触痛。② 坐骨肛管窝脓肿： 较常见，脓肿位于肛提肌以下的坐骨肛管间隙内，初期表现为局部疼痛，炎症较重时局部红肿热痛明显，炎症波及直肠和膀胱时病人出现直肠刺激症状和膀胱刺激症状。③ 骨盆直肠窝脓肿： 较少见，脓肿位于肛提肌以上的坐骨直肠间隙内，由于脓肿位置深而高，引起的全身症状较重而局部体征不明显。常表现有直肠刺激症状和膀胱刺激症状，有明显排便痛和排尿困难。急性炎症期有不同程度的全身表现，如发热、头痛、乏力、食欲不振等；重症可有寒战、高热，甚至出现感染性休克。④ 直肠肛门检查： 肛门周围皮下脓肿： 在肛门视诊时可见病变处明显红肿，检查有硬结和压痛，脓肿形成后可有波动感，穿刺可抽出脓液；坐骨肛管窝脓肿： 脓肿形成后直肠指检于侧壁可触及波动感；骨盆直肠窝脓肿： 在直肠指检时可触及痛性包块，穿刺可抽到脓液。
3．治疗要点直肠肛管周围脓肿早期应予抗感染、理疗、软化大便等治疗；重症病人给以降温、全身支持和防治休克处理；脓肿形成后及时切开引流。治疗延误或手术后引流不畅，常易致肛瘘。
（二）肛瘘（★★★）肛瘘是指直肠下部或肛管与肛周皮肤间形成的慢性感染性瘘管。
1．病因病理多有直肠肛管周围脓肿病史。少数是结核分枝杆菌感染或由损伤引起。典型的肛瘘由内口、瘘管、外口3部分组成，其内口多位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤。按瘘管位置高低分类，瘘管位于肛门外括约肌深部以下者为低位肛瘘，在肛门外括约肌深部以上并跨越了外括约肌深部称为高位肛瘘；按瘘管、瘘口数量可分为单纯性肛瘘（一个内口、一个外口和一条瘘管）和复杂性肛瘘（有多个瘘口和瘘管）。
2．临床表现① 疼痛多为隐痛不适，急性感染时，有较剧烈的疼痛。② 瘘口经常有脓液排出，在脓液排出后，外口可以暂时闭合，当脓液积聚到一定量时，再次冲破外口排脓，如此反复发作。③ 发热。④ 肛周瘙痒。⑤ 直肠肛门检查： 视诊可见肛周皮肤有突起或凹陷的外口，挤压时有少许脓液排出；直肠指检可触及索条状瘘管。
3．治疗要点肛瘘不能自愈，必须手术治疗。常用的术式有： ① 瘘管切开术或瘘管切除术，适用于低位肛瘘。② 挂线疗法，适用于高位单纯性肛瘘的治疗或高位复杂性肛瘘的辅助治疗。肛瘘治愈的关键在于找到内口。
（三）肛裂（★★）肛裂是肛管皮肤全层裂开后所形成的慢性溃疡，好发于肛管的后正中线，可分急性肛裂和慢性肛裂。
1．病因病理病人常有长期便秘史。由于肛管与直肠成角相延续，排便时粪便冲击肛管后壁，后正中线承受压力最大；而此处的肛尾韧带伸缩性较差，血供亦差，故容易受到损伤。粪便干结使肛管后壁压力增大，这种机械性损伤造成肛管皮肤裂伤。急性肛裂是指新近发生的肛裂，裂口边缘整齐，底红，无瘢痕形成；慢性肛裂因损伤反复发生或由肛窦、肛腺炎症向下蔓延而成，裂口边缘增厚纤维化，底部肉芽组织苍白。
2．临床表现① 疼痛： 病人表现规律性的便时痛和便后痛。排便时由于粪便冲击和扩张肛管产生剧烈的疼痛；便后由于肛门括约肌痉挛性收缩，再度出现一持续时间更长的剧痛，便后痛约在30分钟到数小时后缓解，直至下次排便再次出现。② 便秘： 病人由于惧怕疼痛而不敢排便，排便次数减少导致便秘，而便秘又使肛裂加重，形成恶性循环。③ 血便： 表现为粪块表面带血或手纸染血。④ 直肠肛门检查： 肛裂病人严禁做直肠指检。肛门视诊在肛管的后正中线可发现溃疡裂隙和前哨痔。有时呈典型的肛裂“三联征”即溃疡裂隙、肛乳头肥大和“前哨痔”。
3．治疗要点肛裂的非手术治疗是解除括约肌痉挛，止痛，软化大便。有时可采用扩肛术，以解除括约肌痉挛，缓解疼痛。慢性肛裂的手术治疗可采用： ① 肛裂切除术，疗效较好，但愈合较慢。② 肛管内括约肌切断术，缓解疼痛效果较好，治愈率高，但手术不当可导致肛门失禁。
（四）痔（★★★★）是直肠下端粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛扩张、迂曲所形成的静脉团，可分为内痔、外痔和混合痔。
1．病因病理① 病因： 常有肛窦、肛腺慢性感染的病史，导致直肠下部粘膜下静脉丛周围炎，静脉失去弹性而扩张；长期饮酒、好食辛辣等刺激性食物，导致直肠下部粘膜下静脉丛扩张充血；长期腹内压增高，导致直肠静脉丛扩张充血；直肠局部解剖因素，如直肠上静脉丛属门静脉系统，且无静脉瓣膜，又位于门静脉系的最低处，静脉回流困难；直肠上、下静脉丛壁薄、位置表浅，且缺乏周围组织支持，易于形成静脉扩张。② 病理： 痔可发生于任何年龄段，但随着年龄增长发病率增高。内痔位于齿状线上方，由直肠上静脉丛扩张、迂曲而成，好发于截石位3、7、11点处，表面覆盖直肠粘膜。外痔位于齿状线下方，由直肠下静脉丛扩张、迂曲而成，表面覆盖肛管皮肤。外痔常于用力排便时发生皮下静脉丛破裂，形成血栓性外痔。混合痔则为同一部位的直肠上、下静脉丛扩张、迂曲、融合而形成的痔，兼有内痔和外痔的表现。
2．临床表现① 内痔： 主要表现是排便时无痛性出血和痔核脱出。临床上按病情轻重可分为3期（表182）。② 外痔： 表现为肛管皮下的局限性隆起，一般无特殊不适。当发生血栓性外痔时，肛门部出现剧烈疼痛，咳嗽、排便时加重。③ 混合痔： 同时兼有内痔和外痔的临床特点。④ 直肠肛门检查： 内痔直肠指检多无明显发现，肛门镜检查则可见曲张的静脉团。外痔于体检时可见肛缘皮垂，血栓性外痔则可见局部有暗紫色肿块，有触痛。 |
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表182各期内痔表现特点 |
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内痔分期 |
身体状况 |
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Ⅰ期 |
便时出血或便后滴血，无痔核脱出和疼痛 |
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Ⅱ期 |
便时出血，量大甚至喷射而出；便时痔核脱出，便后自行回纳 |
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Ⅲ期 |
出血量可能减少，腹内压增高时痔核即可脱出，不能自行回纳；继发感染时可有疼痛，痔核嵌顿于肛门外则疼痛较剧烈 |
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3．治疗要点痔的治疗包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗的方法有： ① 注射疗法，适用于Ⅰ～Ⅱ期内痔，治疗效果较好，注射疗法需注射数次才有较好的疗效，再次注射需间隔1个月。② 胶圈套扎法，适用于各期内痔，Ⅱ、Ⅲ期内痔痔核较多时，可分2～3次套扎，每次间隔3周。手术治疗的方法有： ① 痔单纯切除术，适用于Ⅱ、Ⅲ期内痔和混合痔。② 血栓性外痔，采用手术剥除血栓，结扎血管。
三、直肠肛管疾病的护理（★★★★）
（一）护理评估
1．健康史了解有无酗酒、喜食辛辣等刺激性食物；有无长期站立或坐位工作史；有无引起腹内压增高的因素；发病后的治疗情况；有无其他伴随疾病等。
2．身体状况了解病人的局部症状、排便情况以及各种检查的结果，评估病人对手术的耐受程度。
3．直肠肛管的检查① 体位： 直肠肛管检查的体位有4种： 侧卧位（适用于年老体弱的病人）、膝胸位（适用于较短时间的检查）、截石位（常用于手术治疗）、蹲位（适用于检查内痔脱出、直肠息肉或直肠脱垂）等。② 视诊： 观察肛周皮肤有无瘘口，肛门外有无肿物或脱出物，肛管有无裂口或溃疡等。③ 配合直肠指检和内镜检查： 检查应在专门的检查室中进行或在床旁用屏风围起；检查前先向病人说明检查的目的和方法，消除病人的顾虑，内镜检查前还应嘱病人排空大便；根据病人的年龄、体质和检查要求，选择恰当体位；准备好检查用品；协助病人摆妥体位，检查时嘱病人放松肌肉，慢慢做深呼吸；协助医师传递物品，对好光源；检查后将各种用品整理归原；患有肛管狭窄、肛周急性感染、肛裂的病人及妇女月经期，不做内镜检查。④ 直肠肛管检查的记录： 在发现直肠肛管内的病变时，先写明何种体位，再用时钟定位法记录病变的部位。如检查时取膝胸位，则以肛门后正中点处为12点，前方为6点；截石位时定位点与此相反。
（二）护理措施
1．非手术治疗护理① 预防便秘： 指导病人多吃富含纤维素的蔬菜、水果，鼓励多饮水，避免辛辣刺激性食物；养成每日定时排便习惯，纠正排便时看书看报等使排便时间过长的不良习惯；轻症习惯性便秘者，可每日服用适量蜂蜜，重症可用缓泻剂；粪便过于干结有排便困难者，应及时灌肠通便。② 肛门坐浴： 肛门坐浴是肛管疾病常用的辅助治疗，能增进血运以促进炎症吸收，缓解括约肌痉挛以减轻疼痛，并能清除分泌物而起到良好的清洁消炎作用。坐浴时用一只较深较大的盆具，清洗后盛3000ml冷却到40～43℃的沸水，以手感较热为适宜。将盆具放在离地面约20cm的矮凳上，然后嘱病人下蹲使整个肛门会阴部浸泡在热水中。水温下降后可再加入热水，维持坐浴时间15～20分钟。如肛门或周围有暴露的伤口，或Ⅲ期内痔继发感染时或有肛窦炎者，可用0.02％高锰酸钾溶液或0.1％苯扎溴铵溶液坐浴。对年老体弱病人要挽扶坐下或起身，以免跌倒。③ 指导病人坚持保健活动： 对长期站立或坐位工作的人，指导其坚持做保健操和肛门括约肌的舒缩活动，以促进盆腔静脉回流，促进肠蠕动和肛门括约肌功能。④ 缓解疼痛。⑤ 预防并发症。
2．手术前护理① 手术前1日进流质饮食，手术当日早晨禁食。② 手术前则应排空大便，必要时手术当日早晨清洁灌肠，减少肠道内粪便。痔病人行灌肠时肛管应轻轻插入，以防擦伤粘膜，引起痔出血。③ 做好手术野皮肤准备，保持肛门皮肤清洁。
3．手术后护理① 直肠肛管疾病手术后一般不严格限制饮食，手术后第1日进流质饮食，2～3日内少渣饮食。② 术后取平卧位或侧卧位，臀部垫气圈，以防伤口受压引起疼痛。③ 对施行内痔切除术的病人，手术后12小时内应警惕继发性出血，可查看创口敷料，了解渗血情况，测血压、脉搏、呼吸及观察面色变化。如有出血征象，应及时通知医师。④ 术后病人常有疼痛，可按医嘱给予止痛剂。⑤ 直肠肛管手术后一般不控制排便，要保持大便通畅。痔手术后2～3日可服阿片酊，以适当减少肠蠕动，有控制排便的作用。手术后3日内通过饮食管理等尽量不解大便，以保证手术切口良好愈合。直肠肛管手术后，一般在7～10日内不灌肠。⑥ 直肠肛管手术后应保持局部清洁，肛门伤口要每日换药。可在便后用温水坐浴，坐浴后再更换敷料。肛瘘挂线疗法每隔3～5日应再次将橡皮筋拉紧、结扎，以免失效，一般10～14日橡皮筋脱落。肛瘘切开术后48～72小时内，如未排便可仅更换外面敷料，排便后用0.02%高锰酸钾溶液坐浴，坐浴后取出伤口内纱布，检查伤口引流情况。以后每次排便后应彻底清洗并坐浴，坐浴后更换敷料。⑦ 手术后24小时应注意有无尿潴留的发生，若发生急性尿潴留，常可采用诱导排尿法或针刺等方法，适当使用止痛剂。在排除出血的情况下可做局部热敷，起床排尿或拔除肛内填塞的敷料都可缓解括约肌痉挛而有利排尿，在多种方法都不能解除尿潴留时才考虑导尿；肛瘘手术如切断肛管直肠环可造成肛门失禁，病人粪便无法控制，粪便外流可造成局部皮肤糜烂，应采用坐浴以保持肛周皮肤清洁、干燥，为减少刺激可在局部皮肤涂氧化锌软膏。 |
