【考点精释】
一、 解剖生理概要(★)
(一) 小肠的解剖生理小肠可分为十二指肠、空肠和回肠3部分，成人全长3.0～3.5m， 小 肠上段2／5为空肠，下段3／5为回肠。肠壁由内向外分为粘膜、粘膜下层、肌层、浆膜等4 层。小肠的主要生理功能是消化和吸收食物，小肠粘膜分泌大量含有多种酶的碱性肠液。因 此在小肠肠梗阻或肠瘘时，可引起严重的营养障碍和水、电解质平衡失调。
(二) 阑尾的解剖生理阑尾位于右髂窝部，外形呈蚯蚓状，长5～10cm，直径0.5 ～ 0.7cm。阑尾起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会合点。其体表投影约 在脐与右髂前上棘连线中外1／3交界处，即麦氏点(McBurney点)。麦氏点是选择阑尾切口 的标记点。阑尾为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠。阑尾系膜为2层腹膜包绕阑 尾形成的一个三角形皱襞，其内含有血管、淋巴管和神经，阑尾系膜短于阑尾，使阑尾蜷曲 。阑尾动脉是一支终末动脉，无侧支，当血运障碍时，易导致阑尾坏死。阑尾静脉属门静脉 系统，当阑尾炎症时，菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾组织结构与结肠相似 ，阑尾粘膜和粘膜下层中含有较丰富的淋巴组织，易增生引起阑尾腔的梗阻导致阑尾炎的发 生。
(三) 大肠的解剖生理结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠 。升结肠与横结肠交界处称结肠肝曲；横结肠与降结肠交界处称结肠脾曲。结肠有三个解剖 标志，即结肠袋、肠脂垂和结肠带。结肠的主要生理功能是吸收水分、葡萄糖、无机盐、部 分胆汁，储存、排泄粪便。
二、 急性阑尾炎
急性阑尾炎是腹部外科最常见的疾病，居外科急腹症的首位。
(一) 病因病理(★★★)
1. 病因① 阑尾管腔梗阻是急性阑尾炎发生的主要原因。② 各种原因的胃肠道功能紊 乱 通过神经反射因素可引起阑尾环形肌的痉挛性收缩，造成或加重阑尾腔的阻塞以及阑尾壁的 缺血。③ 阑尾管腔发生阻塞后，大量粘液在腔内潴留，为细菌感染创造了条件，在机体抵 抗力降低时，阑尾易发生细菌感染。
2. 病理① 急性单纯性阑尾炎 ： 阑尾轻度肿胀，浆膜充血，以粘膜和粘膜下层最显著， 有少量纤维蛋白渗出；阑尾粘膜可有小溃疡和出血点；腹腔内有少量炎性渗出。阑尾周围脏 器和组织炎症尚不明显。② 急性化脓性阑尾炎： 阑尾粘膜面溃疡增大，腔内积脓，壁内也 有小脓肿形成；阑尾显著肿胀，浆膜高度充血，表面覆盖有脓苔；腹腔内有脓性渗出物，发 炎的阑尾常被大网膜和邻近的肠管包裹。③ 急性坏疽性及穿孔性阑尾炎： 阑尾壁层组织坏 死，腔内脓液呈血性；浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血运较 差的远端部分，也可在粪石直接压迫的局部。穿孔后如未被包裹，感染扩散，可引起弥漫性 腹膜炎。④ 阑尾周围脓肿： 急性阑尾炎化脓坏死或穿孔，如果进展较慢，大网膜可移至右 下腹部，将阑尾包裹、粘连，形成炎性包块或阑尾周围脓肿。 急性阑尾炎的结局： ① 炎症消散： 病变较轻的急性阑尾炎经非手术治疗可使炎症消散，少 数病人可完全治愈，但大多数病人因管腔狭窄而转为慢性阑尾炎。② 感染局限： 有的化脓 性阑尾炎和穿孔性阑尾炎，感染可局限于阑尾周围，形成阑尾周围脓肿。③ 感染扩散： 急 性阑尾炎在尚未被网膜包裹之前发生穿孔时，可引起弥漫性腹膜炎，重者可危及生命。细菌 栓子也可随血流进入门静脉，引起化脓性门静脉炎或肝脓肿。随着病人抵抗力的变化，或受 治疗护理方法的影响，以上3种结局可以相互转化。
(二) 临床表现(★★★★)
1. 腹痛常突然发生，多开始于上腹部、剑突下或脐周围，呈持续性，少数为阵发性， 数 小时或十数小时后，腹痛逐渐转移并固定于右下腹部，呈持续性并逐渐加重。约80％的病人 具有这种典型的转移性右下腹痛的表现，少数病人一开始即为右下腹部疼痛。由单纯性阑尾 炎至化脓性、坏疽性阑尾炎，其腹痛逐渐加重。有的病人腹痛可突然缓解，可能为粪石、异 物被排入盲肠，阑尾腔的梗阻突然解除，腔内压迅速减轻，疼痛随即缓解，表示病情好转； 或阑尾壁坏死、穿孔后，阑尾腔内积脓排入腹腔，腔内压也迅速减轻，腹痛也可随即减轻， 但腹腔内的炎症逐渐扩散，在短暂的缓解后，右下腹痛又会逐渐加重。
2. 胃肠道症状恶心、呕吐最常见，早期的呕吐多为反射性；晚期的呕吐则与腹膜炎有 关。少数病人可有便秘或腹泻的症状。
3. 全身反应单纯性阑尾炎，体温仅轻度升高；明显发热，中毒症状较重，多提示阑尾 化脓、坏疽穿孔。发生寒战、高热、轻度黄疸，应考虑化脓性门静脉炎。
4. 体征① 右下腹固定性压痛： 是急性阑尾炎最常见和最重要的体征。当炎症还局限 于 阑尾粘膜，病人尚觉上腹部或脐周疼痛时，右下腹就有压痛存在；阑尾穿孔合并弥漫性腹膜 炎时，虽然全腹都有压痛，但仍以右下腹压痛最为明显。② 腹膜刺激征象： 化脓性和坏疽 性阑尾炎有腹膜炎表现，可有局限性或弥漫性腹部腹膜刺激征、肠鸣音减弱或消失。③ 其 他体征： 阑尾位置有变异时，结肠充气试验(Rovsing征)、腰大肌征、闭孔肌征等试验或直 肠指检可帮助诊断。④ 腹部包块： 阑尾周围脓肿较大时，可在右下腹触到境界不清、活动 度差、伴有压痛的包块。
(三) 辅助检查(★★★★)
血白细胞计数多为(10～20)×109/L，中性粒细胞比 例多为0.80～0.85。当阑尾炎直接刺激到输尿管或膀胱时，尿中可出现少量红细胞和白细胞 。
(四) 治疗要点(★★★)① 非手术治疗： 主要适用于急性单纯性阑尾炎、有局限倾向 的阑尾周围脓肿病人。措施包括卧床休息，控制感染和对症处理等。② 手术治疗： 适用于 各种类型阑尾炎，主要手术方式为阑尾切除术。
(五) 护理措施(★★★★)
1. 非手术治疗与手术前的护理原则上同急性腹膜炎的护理。① 对症护理： 卧床休息 ， 取半卧位。高热者应采用物理降温；疼痛明显者给予针刺或适当应用解痉剂缓解症状，但禁 用吗啡或哌替啶，以免掩盖病情；但对已确定手术时间者，可给适量的镇痛剂。便秘者可用 开塞露，禁忌灌肠和使用泻剂，以免炎症扩散或阑尾穿孔。② 饮食护理： 急性单纯性阑尾 炎且肠蠕动良好者可进流质，病情重者或有手术可能者应禁食。禁食期间静脉补液，维持能 量需要及水、电解质平衡。③ 控制感染： 遵医嘱应用广谱抗生素和甲硝唑等有效抗菌药物 。④ 密切观察病情： 注意病人的体温、脉搏、神志、腹部体征以及实验室检查结果的变化 。一旦病情加重，应急诊手术。
2. 手术后护理 (1) 体位： 病人回病房后根据麻醉的要求，给予适当体位。血压平稳后，采用半卧位。 (2) 饮食： 手术后暂禁食，合并弥漫性腹膜炎者胃肠减压，静脉补液，待胃肠蠕动恢复、 肛门排气后可进流质。次日给半流质，手术后第5～6日后可进软质普食。勿进食过多甜食、 豆制品和牛奶，以免引起腹胀，1周内禁忌灌肠和使用泻剂。 (3) 早期活动： 应鼓励病人早期下床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生。轻症 病人手术当日即可下地活动；重症病人应进行床上活动，待病情稳定后及早下床活动。 (4) 密切观察病情： 及时发现并协助处理手术后并发症。① 内出血： 手术后腹腔内出血 ，多因止血不完善或阑尾系膜血管结扎线松脱所致。应立即补液、输血，做好急诊手术前准 备，协助再次手术止血。② 腹腔脓肿： 穿孔性阑尾炎手术后，腹腔脓液吸收不完全，可在 腹膜腔的不同部位形成残余脓肿。其中盆腔脓肿最常见，大多发生在术后7～10日。表现为 体温再度升高，大便次数增多，伴里急后重。直肠指检可见括约肌松弛，直肠前壁隆起伴压 痛。发现异常应及时向医师汇报，并协助处理。③ 粪瘘： 可发生在处理不当的阑尾残端， 也可因手术粗暴误伤盲肠和回肠而引起。主要表现为伤口感染久治不愈，并有粪便和气体溢 出。由于粪瘘形成时感染已局限于回盲部周围，体液和营养丢失较轻。术后应密切观察病人 的体温、腹部及腹腔引流情况，如有异常及时汇报。粪瘘一般按肠瘘护理要求进行护理。一 般采用保守治疗和常规护理后，多数病人可自行愈合。如病程超过3个月仍未愈合，应考虑 手术。④ 切口的并发症： 包括切口感染、慢性窦道和切口疝，三者有一定的内在联系。切 口感染是阑尾切除术后最常见的并发症，多发生在术后4～7日，也有在2周后才出现。主要 表现为切口处搏动性疼痛，局部红肿伴压痛，体温再度上升。如伤口内异物(如线头)清除不 干净，引流不畅，可长期不愈，形成慢性窦道。伤口时好时坏，病程可持续数月，甚至更长 。有的感染伤口虽已愈合，但腹壁肌层已裂开，小肠和大网膜可从切口薄弱处突出，形成切 口疝。切口感染应立即拆除缝线，引流伤口，经换药促使其愈合。慢性窦道如经保守治疗3 个月仍不愈合者，可再次手术切除窦道，重新缝合。切口疝应手术修补。
3. 几种特殊类型阑尾炎病人的护理① 小儿急性阑尾炎： 婴幼儿的阑尾呈漏斗状，开 口 大，引流通畅，极少引起阑尾炎。2岁后阑尾逐渐变细，至学龄期几乎与成人无异。小儿急 性阑尾炎主要指2～6岁的急性阑尾炎，病情较成人严重，高热、呕吐及腹泻明显，穿孔的机 会多，容易形成弥漫性腹膜炎，右下腹压痛广而肌紧张轻微。并发症发生率和死亡率较高。 小儿急性阑尾炎一经诊断，应及时手术。因小儿常有高热、呕吐和腹泻，易造成脱水、酸中 毒，手术前应予以纠正。手术后应加强护理，避免并发症的发生。② 老年人急性阑尾炎： 超过60岁以上的老年人发生阑尾炎的较少，但病情严重。临床表现似轻而阑尾病理改变已非 常明显，如下腹隐痛不适、低热、腹胀、右下腹稍有压痛者，其阑尾炎往往化脓或坏疽；加 之大网膜萎缩，阑尾穿孔后易扩散为弥漫性腹膜炎；若阑尾周围脓肿形成，鉴于时间较长、 压痛较轻，常被误诊为盲肠癌。发生急性阑尾炎应早期手术治疗。老年人常常合并其他疾病 ，使病情更趋复杂严重，对手术的耐受性较差，手术前后应做好各项准备与护理工作。③ 妊娠期急性阑尾炎： 妊娠早期的急性阑尾炎与一般急性阑尾炎临床表现和治疗原则相同。妊 娠中后期，随着妊娠子宫增大，盲肠被推向外上方，阑尾位置或压痛点将逐渐上升；由于静 脉回流受阻、盆腔充血，阑尾坏死，穿孔率较高；大网膜常被增大的子宫推向一侧，穿孔后 炎症不易局限。此外，炎症刺激子宫收缩，一方面促使炎症扩散，形成弥漫性腹膜炎；另一 方面容易诱发流产、早产，使病情复杂化，甚至威胁孕妇生命安全。妊娠期早期和已临产者 的急性单纯性阑尾炎可试行非手术疗法，如不见好转，即应手术治疗；妊娠中后期的急性阑 尾炎，由于炎症难以局限，一旦穿孔对母子的威胁很大，应紧急手术。手术前后应常规应用 黄体酮10～20mg肌内注射以保胎，每日1次，连用2～3周。④ 慢性阑尾炎： 分为两种类型： 原发性慢性阑尾炎，特点为起病隐匿，症状发展缓慢，病程持续较长，几个月到几年；病初 无急性发作史，病程中也无反复急性发作的现象。继发性慢性阑尾炎，特点是首次急性阑尾 炎发病后，经非手术治疗而愈或自行缓解，其后遗留有临床症状，久治不愈，病程中可再次 或多次急性发作。手术治疗是唯一有效的方法。对诊断可疑的病人或有严重重要器官功能不 全的高龄病人，应暂行非手术治疗，注意观察。
三、 肠梗阻
肠内容物不能正常运行，即不能顺利通过肠道时，称为肠梗阻，是常见的外科急腹症,仅次 于阑尾炎和胆道疾病。
(一) 病因和分类(★★★)① 按病因分类： 机械性肠梗阻、动力性肠梗阻及血运性肠 梗阻3类。机械性肠梗阻是由于肠腔阻塞、肠管受压以及肠壁病变引起肠腔变窄而使肠内容 物通过障碍；动力性肠梗阻是由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，如肠麻痹及肠 痉挛都可以使肠内容物不能正常运行，但无器质性的肠腔狭窄；血运性肠梗阻是由于肠系膜 血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行。② 按肠 壁有无血运障碍分类： 单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻2类。单纯性肠梗阻仅肠内容物通过受 阻；绞窄性肠梗阻指梗阻伴有肠壁血运障碍者。肠梗阻还可按梗阻的部位分为高位(如空肠 上段)和低位(如回肠末端和结肠)肠梗阻。③ 根据梗阻的程度分类： 完全性和不完全性 肠梗阻。④ 按肠梗阻发生的快慢分类： 急性和慢性肠梗阻。⑤ 一段肠袢两端完全阻塞，则 称为闭袢性肠梗阻，此类梗阻肠腔高度膨胀，容易发生肠坏死和穿孔。肠梗阻的分类并非绝 对的，在不断变化的病理过程中，各种类型的肠梗阻在一定条件下是可以互相转化的。临床 上最常见的是机械性肠梗阻，不同原因的机械性肠梗阻有其各自的发病情况和病史特点。如 粘连性肠梗阻多有腹部手术、感染或创伤史；习惯性便秘的老年人易发生乙状结肠扭转或粪 块肠堵塞；婴幼儿易患肠套叠；农村小儿易患蛔虫性肠阻塞；有腹外疝病史者，注意其肠梗 阻可能系疝嵌顿所致。
(二) 病理生理(★★★)肠梗阻发生后，肠管局部和机体全身将出现一系列复杂的病 理生理变化。① 局部变化： 急性肠梗阻时，梗阻部位以上的肠管蠕动频率和强度增加。肠 腔积气、积液导致肠管膨胀，梗阻部位愈低、时间愈长，肠膨胀愈明显。随着肠腔内压力不 断的升高并压迫肠管，肠壁血运发生障碍，最初主要为静脉回流受阻，可有血性渗出液渗入 肠腔和腹腔；若肠腔内压力继续增高，动脉血运受阻，肠壁因缺血而失去活力，肠管呈紫黑 色，最后引起肠管坏死而溃破穿孔。慢性肠梗阻病人可引起梗阻近端肠壁肥厚。② 全身改 变： 主要由肠膨胀、体液丧失、感染及毒素吸收等3个方面所致，造成循环、呼吸功能障碍 ；严重水、电解质及酸碱平衡紊乱及严重的腹膜炎及全身中毒感染。这些变化可引起低血容 量性休克和感染性休克，最终因MODS而危及病人的生命。
(三) 临床表现(★★★★) 1. 腹痛机械性肠梗阻发生时，由于梗阻部位以上肠管强烈蠕动，表现为阵发性绞痛， 腹 痛发作时可伴有肠鸣，有时能见到肠型和肠蠕动波，听诊为连续高亢的肠鸣音，或气过水音 或金属音；当腹痛的间歇期不断缩短，以至成为剧烈的持续性腹痛时，应考虑有绞窄性肠梗 阻的可能，此时可有固定压痛或触及有触痛的包块和腹膜刺激征，移动性浊音可呈阳性，肠 鸣音减弱或消失；麻痹性肠梗阻为持续性胀痛，肠鸣音消失。
2. 呕吐肠梗阻早期，呕吐呈反射性，吐出物为食物或胃液。呕吐随梗阻部位的高低而 有 所不同，一般梗阻部位愈高，呕吐出现愈早、愈频繁，吐出物主要为胃及十二指肠内容物； 低位肠梗阻时，呕吐出现迟而少，吐出物可为粪样；结肠梗阻者，较晚期才出现呕吐；呕吐 物如呈棕褐色或血性，多为肠管血运障碍的表现；麻痹性肠梗阻时，呕吐多为溢出性。
3. 腹胀梗阻发生一段时间后可出现腹胀，其程度与梗阻部位及性质有关，高位肠梗阻 腹 胀不明显，但有时可见胃型；低位小肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹；结肠梗阻 时，如果回盲瓣关闭良好，梗阻以上结肠可呈闭袢，腹周膨胀显著；腹部隆起不均匀或不对 称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点。 4. 肛门排气排便停止完全性肠梗阻发生后，病人多不再排气排便，但梗阻部位以下肠 腔 内残存的粪便和气体仍可自行排出或经灌肠后排出，故不能因此而否定肠梗阻的存在；某些 绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性粘液样粪便。 5. 全身症状单纯性肠梗阻早期多不明显。梗阻晚期或绞窄性肠梗阻病人，可表现有唇 干 舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性消失、尿少或无尿等明显缺水征；或体温升高、脉搏细速、呼吸 浅快、血压下降、面色苍白、四肢发凉等中毒和休克征象。直肠指检如触及肿块，可能为直 肠肿瘤、极度发展的肠套叠的头部或低位肠腔外肿瘤，指套染血时要考虑肠绞窄的发生。
(四) 辅助检查(★★★)① 实验室检查： 单纯性肠梗阻的早期实验室检查情况，变化 不明显。后期因脱水和血液浓缩，可出现血红蛋白值及血细胞比容升高；尿比重也增高；绞 窄性肠梗阻时，白细胞计数及中性粒细胞可明显增加，呕吐物及粪便检查可见大量红细胞或 隐血检查阳性；查血气分析和血清Na+、K+、Cl-、尿素氮、肌酐的变化 ，可了解酸碱、电解质及肾功能的情况。② X线检查： 一般在肠梗阻发生4～6小时后，X线 检查即显示出肠腔内积气；立位或侧位透视或摄片，可见多数液平面及胀气肠袢，但无此征 象时也不能排除肠梗阻的可能。梗阻部位不同，X线表现也各有特点： 空肠胀气可见“鱼肋 骨刺”状的环形粘膜纹，回肠粘膜则无此征象；结肠胀气位于腹部周边，并显示结肠袋形； 绞 窄性肠梗阻时，可见孤立、突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置。当怀疑肠套叠、乙状结 肠扭转或结肠肿瘤时，可做钡剂灌肠检查，常能提供重要资料。
(五) 治疗要点(★★★) 1. 基础疗法纠正因肠梗阻所引起的全身生理功能紊乱。主要是缓解肠壁血运障碍，防 治 体液平衡失调，控制感染进展，为解除梗阻创造了条件，是保证治疗效果，降低死亡率的重 要措施。具体措施包括胃肠减压、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、抗感染及其他对症治疗。 2. 解除梗阻 (1) 非手术疗法： 适用于单纯粘连性(特别是不完全性)肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻 、蛔虫或粪块肠堵塞、肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻及肠套叠早期等。 (2) 手术疗法： 适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻， 以及非手术治疗无效的病人。应当注意大多数肠梗阻病人是需要手术治疗的，及时诊断、正 确处理是提高治疗效果的关键。手术方法有： ① 粘连松解术、肠切开取蛔术、肠套叠或扭 转的复位术等单纯解除梗阻的手术。② 肠肿瘤、肠坏死的肠切除吻合术。③ 肿瘤切除有困 难、粘连难以分离等可行肠短路吻合术。④ 病人情况不允许复杂手术时可行肠造口或肠外 置术。
(六) 护理措施(★★★★) 1. 非手术治疗的护理① 肠梗阻病人应常规禁饮食。当梗阻缓解，病人出现排气、排 便 ，腹痛、腹胀消失后可进流质饮食，但应忌食产气的甜食和牛奶等。② 及早使用胃肠减压 ，吸出胃肠内积液积气，可降低胃肠道内的压力和膨胀程度，改善肠壁血液循环，同时减少 肠内细菌和毒素，有利于改善局部和全身情况。在胃肠减压期间，应做好胃管护理，密切观 察并记录引流液的颜色、性状及量，如发现抽出液为血性时，应考虑有绞窄性肠梗阻的可能 。③ 当病人生命征稳定时，可采取半卧位，使膈肌下降，有利于病人呼吸循环系统功能 的改善。④ 密切观察并准确记录呕吐量、胃肠减压量及尿量等；纠正病人水、电解质紊乱 和酸碱失衡是极重要的措施，应结合病人脱水程度、血清电解质和血气分析结果合理安排输 液种类，调节输液速度和量，努力维持体液平衡。当尿量＞30ml/h时，可补给钾盐，纠 正低钾血症，并可促进肠蠕动的恢复。⑤ 遵医嘱正确、按时使用有效抗生素，同时注意观 察用药效果及药物的副作用。⑥ 病人呕吐时，应嘱其坐起或头侧向一边，避免误吸引起吸 入性肺炎或窒息。及时清除口腔内呕吐物，漱口，保持口腔清洁；观察记录呕吐物的颜色、 性状及量；对腹部绞痛明显的肠梗阻病人，若无肠绞窄，可使用阿托品类抗胆碱药物解除胃 肠道平滑肌痉挛，缓解腹痛，但不可随意使用吗啡类镇痛剂，以免掩盖病情，延误诊治。⑦ 协助医师实施非手术治疗的特殊措施。如通过胃管灌注中药(如复方大承气汤、通结汤等 )，中药应浓煎，每次100ml左右，避免大量灌注后引起呕吐，灌药后须夹管1～2小时 ；对无肠绞窄的粘连性肠梗阻病人，可从胃管内注入液状石蜡，每次20～30ml，或用30 ％硫酸镁溶液或0.9％氯化钠溶液低压灌肠，刺激排便、排气的恢复；小儿原发性肠套叠行空 气 灌肠检查、治疗时，应先遵医嘱肌内注射镇静催眠药苯巴比妥钠，解痉剂阿托品，使病儿入 睡，避免在检查治疗时躁动，并解除肠痉挛，复位时协助医师将气囊肛管插入直肠内，复位 后注意观察病儿有无腹膜刺激征及全身情况的变化；肠粪块或蛔虫堵塞时可经胃管注入液状 石蜡或豆油100ml，也可采用0.9％氯化钠溶液灌肠，促进粪块或蛔虫排出，肠蛔虫堵塞 在梗阻缓解后，应遵医嘱给予包括经胃管注氧等驱蛔治疗。⑧ 定时测量病人的体温、脉搏 、呼吸、血压，并详细记录；密切观察病人的腹部症状、体征及全身情况。若病人出现下列 情况之一时，提示有绞窄性肠梗阻的可能，多需紧急手术治疗，应及时报告医师并做好手术 前准备工作： 腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性腹痛间隙期间仍有持续 性疼痛；肠鸣音消失；有时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁；病情发展迅速，早期 出现休克，抗休克治疗后改善不显著；有明显的腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、血白细 胞计数及中性粒细胞比例增高；腹胀不对称，腹部有局部隆起或扪及有压痛的肿块；呕吐物 、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体；经积极的非手术治疗症 状体征无明显改善；腹部X线检查显示孤立、突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或有 假肿瘤阴影。
2. 手术治疗的护理 (1) 手术前护理： 除做好手术前常规性准备外，其他护理措施原则同非手术治疗的护理。
(2) 手术后护理： ① 观察病人的生命征、腹部症状和体征的变化，注意腹痛、腹胀的 改善程度，呕吐及肛门排气、排便情况等，密切注意手术后各种并发症，如腹腔内或切口感 染、肠瘘、切口裂开的发生。② 麻醉清醒、血压平稳后，病人应取半卧位，以利病人呼吸 循环功能的改善，也有利于腹腔渗液、渗血的引流。③ 在肠蠕动功能恢复之前，病人应予禁 饮食，禁食期间给予补液，维持体液平衡，补充营养。待肠蠕动恢复并有肛门排气后，可开 始进少量流质，若无不适，逐步过渡至半流质及普食。④ 胃管及腹腔引流管应妥善固定， 保持引流通畅，避免受压、折叠、扭曲或滑脱，造成引流管效能降低；注意观察并记录引流 液的颜色、性状及量，若有异常应及时向医师报告。胃管一般在肛门排气、肠蠕动恢复后即 可拔除。⑤ 肠梗阻手术后，尤其是粘连性肠梗阻病人，应鼓励病人早期活动，床上勤翻身 ，病情允许时，早期下床活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。
(七) 常见的机械性肠梗阻(★★★★)除有肠梗阻的共同表现外，又有各自的临床特 征(表171)。 |
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表171常见机械性肠梗阻的临床特点 |
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肠梗阻种类 |
临床特点 |
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粘连性肠梗阻 |
① 为最常见的机械性肠梗阻。② 多有腹腔手术、创伤、感染史，以腹腔手术最为多见。③ 有较典型的机械性肠梗阻的表现。④ 多是单纯性不全性肠梗阻，有时可形成完全性或绞窄性肠梗阻 |
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肠套叠 |
① 原发性肠套叠多见于2岁以下小儿，尤以4～10个月婴儿发病率最高，与饮食性质改变引起的肠功能紊乱有关，以回肠结肠型最为多见。其典型表现为阵发性腹痛(哭闹)、果酱样粘液血便、腊肠形腹部肿块，空气或钡剂灌肠X线检查可见空气或钡剂在结肠内逆行受阻，受阻端呈“杯口状”或“弹簧状”阴影。② 继发性肠套叠多见于成年人，多因肠息肉、肿瘤、憩室等引起，症状不典型，多为不全性梗阻，少有血便 |
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肠扭转 |
① 小肠扭转较多见，多见于男性青壮年，多有饱餐后剧烈活动史。腹部剧烈绞痛多在脐周 ，为持续性疼痛、阵发性加剧，常牵涉到腰背部，病人往往不敢平仰卧。呕吐频繁，腹胀不显著或不对称，严重者有明显腹膜刺激征，移动性浊音阳性，可无高亢的肠鸣音。X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现，另外，还可见空肠和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢等特有的征象。② 乙状结肠扭转多见于男性老年人，常有习惯性便秘，或以往有多次腹痛发作经排便、排气后缓解的病史。除腹部绞痛外，有明显腹胀，但呕吐一般不明显。低压灌肠灌入量往往不超过500ml，钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“锥形”或“鸟嘴形”阴影 |
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肠堵塞 |
以蛔虫团或粪块堵塞多见。肠蛔虫堵塞多见于农村地区的儿童，有便虫、吐虫史，多为不全梗阻，表现有脐周围阵发性腹痛、呕吐，腹部常扪及可变形、变位的条索状团块，肠鸣音可亢进或正常，X线平片有时可见成团蛔虫阴影。肠粪块堵塞多见于老年人，常有便秘史，左下腹可扪及块状物 |
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四、 大肠癌
大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是胃肠道常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌，占胃肠道癌的 第二位。好发于40～60岁。
(一) 病因病理(★)大肠癌的分布，在我国以直肠癌最为多见，乙状结肠癌次之。其他 部位依次为盲肠、升结肠、横结肠和降结肠。直肠癌中，低位直肠癌多见，约占直肠癌的3/ 4，绝大多数癌肿可在直肠指检时触及。
1. 病因大肠癌的确切发病原因目前尚不清楚，一般认为与下列因素有关： ① 个人饮 食 及生活习惯： 长期高脂、高动物蛋白食物能使粪便中甲基胆蒽物质增多，可诱发大肠癌。少 纤维食品使粪便通过肠道速度减慢，致癌物质与肠粘膜接触时间延长，增加致癌作用。② 大肠慢性炎症性疾病史： 如溃疡性结肠炎、结肠克罗恩病及血吸虫病等。③ 其他癌前疾病 史： 如家族性肠息肉病、大肠腺瘤。④ 家族遗传史。
2. 病理分型肿瘤的大体形态可分为肿块型、浸润型和溃疡型。病理类型有： ① 腺癌 ， 占大肠癌的大多数。② 粘液癌，预后较腺癌差。③ 未分化癌，易侵入小血管和淋巴管，预 后最差。
3. 转移途径大肠癌以直接浸润、淋巴转移、血行转移及种植转移等4条途径扩散转移 。
(二) 临床表现(★★★)
1. 结肠癌① 最早出现的症状是排便习惯与粪便性状改变。② 腹痛。③ 晚期可发生 慢 性不全性结肠梗阻。左侧结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首先表现。④ 腹部肿块，肿 块质地坚硬，呈结节状。⑤ 由于癌肿溃烂、慢性失血、感染、毒素吸收等，病人可出现贫 血、消瘦、乏力、低热等，晚期可出现肝肿大、黄疸、水肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上 淋巴结肿大及恶病质等。由于癌肿病理类型和部位的不同，临床表现也有区别，一般右侧结 肠癌以全身中毒症状、贫血、腹部肿块为主要表现；左侧结肠癌则以慢性肠梗阻、便秘、腹 泻、血便等症状为显著。
2. 直肠癌① 病人可出现直肠刺激症状。② 肠管狭窄时，可出现粪便变形、变细，或 不 全性肠梗阻的表现。③ 癌肿侵犯前列腺、膀胱，可出现尿频、尿痛、血尿等；侵犯骶前神 经可出现骶尾部剧烈持续性疼痛；晚期可有腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦、水肿、恶病质 等表现。④ 直肠指检是直肠癌的首选检查方法，多数直肠癌病人经直肠指检可触及肿瘤， 因此凡有血便、大便习惯改变、大便变形等症状的病人，均应行直肠指检。
(三) 辅助检查(★★★★)粪便隐血检查(大规模普查或对高危人群的初筛手段)、内 镜检查(确诊大肠癌最有效、最可靠的方法)、影像学检查(包括钡剂灌肠X线检查、B超检查、CT检查等)、肿瘤标记物如CEA(主要用于判断大肠癌的预后和监测复发)及其 他相关检查。
(四) 治疗要点(★★★)以手术切除为主的综合治疗。
1. 手术治疗 (1) 结肠癌根治性手术： 切除范围包括癌肿所在的肠袢及其系膜和区域淋巴结。① 右半 结肠切除术： 适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。② 横结肠切除术： 适用于横结肠癌 。③ 左半结肠切除术： 适用于横结肠脾曲、降结肠癌。④ 乙状结肠癌的根治切除术： 适用 于乙状结肠癌。 (2) 结肠癌并发急性肠梗阻的手术： 在胃肠减压、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡等适当的 手术前准备后，早期手术处理。 (3) 直肠癌根治术： 切除的范围应包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的部 分或全部、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。手术方式包括局部切除(适用于 早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌)；腹会阴部联合直肠癌根治术 (Miles手术，主要适用于腹膜返折以下的直肠癌，但需于左下腹行永久性人工肛门)；经 腹直肠癌切除术(直肠前切除术或Dixon手术，是目前应用最多的直肠癌根治术，适用于距 肛缘5cm以上的直肠癌，要求远端切缘距癌肿下缘3cm以上，术后保留正常肛门)； 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术，适用于全身一般情况很差，不 能耐受Miles手术，或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人)及其他手术(如直肠癌侵犯 子宫时，可一并切除子宫，称为后盆腔脏器清扫；直肠癌侵犯膀胱，行直肠和膀胱或直肠、 子宫和膀胱切除时称全盆腔清扫)。 (4) 直肠癌姑息性手术： 晚期病人发生排便困难或肠梗阻时，行乙状结肠双腔造口。
2. 化学治疗作为大肠癌根治性手术的辅助治疗，可提高5年生存率。
3. 放射治疗作为直肠癌手术切除的辅助疗法，有提高疗效的作用，手术前放疗可提高 手 术切除率、降低病人手术后复发率；手术后放疗仅适用于直肠癌晚期病人、手术未达到根治 或手术后局部复发的病人。
4. 其他治疗如电灼、液氮冷冻和激光凝固、烧灼等局部治疗或放置金属支架，以改善 症状；中医药治疗、基因治疗、导向治疗、免疫治疗等。
(五) 护理措施(★★★★)
1. 手术前护理 (1) 心理护理： 关心病人，根据病情做好安慰、解释工作。对需做结肠造口的病人，要让 病人了解手术后对消化功能并无影响，并解释造口的部位，以及有关护理知识。 (2) 加强营养支持： 给予病人高蛋白、高热量、富含维生素及易消化的少渣饮食。必要时 可少量多次输血，以纠正贫血和低蛋白血症。出现肠梗阻的病人应及时纠正水、电解质及酸 碱平衡紊乱。 (3) 肠道准备： 手术前清洁肠道，使结肠排空，尽量减少肠腔内细菌数量，减少手术中 污染，防止手术后腹胀和切口感染，有利于吻合口愈合，是大肠癌手术前护理的重点。① 传统肠道准备法： 手术前3日进少渣半流质饮食，手术前2日起进流质饮食，以减少粪便的产 生，有利于肠道清洁；手术前3日口服肠道抗菌药物，如卡那霉素、新霉素、链霉素及甲硝 唑等，抑制肠道细菌；手术前3日开始口服或肌内注射维生素K；手术前1日口服1次缓泻剂， 以排出肠道内积存的粪便；手术前2日晚用1％～2％肥皂水灌肠1次，手术前1日晚及手术日 晨清洁灌肠，灌肠时，宜选用粗细合适的橡胶肛管，轻柔插入，禁用高压灌肠，以防刺激肿 瘤导致癌细胞扩散；若病人有慢性肠梗阻症状，应适当延长肠道准备的时间。② 全肠道灌 洗法： 为免除灌肠造成癌细胞扩散的可能，可选用全肠道灌洗法。于手术前12～14小时开始 口服37℃左右等渗平衡电解质溶液，引起容量性腹泻，以达到彻底清洗肠道的目的。一般灌 洗全过程需3～4小时，灌洗液量不少于6000ml。对年老体弱，心、肾等重要器官功能障 碍和肠梗阻的病人不宜选用。③ 口服甘露醇肠道准备法： 该法较简便，病人于手术前1日午 餐后0.5～2.0小时内口服5％～10％的甘露醇1500ml左右，因甘露醇为高渗性溶液，口 服 后可保留肠腔水分不被吸收，并能促进肠蠕动，产生有效腹泻，达到清洁肠道的效果。本法 不需服用泻剂和灌肠，也基本不改变病人饮食，对病人影响较小。对年老体弱、心肾功能不 全者禁用。 (4) 坐浴及阴道冲洗： 直肠癌病人手术前2日每晚用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴；女性直 肠癌病人遵医嘱于手术前3日每晚冲洗阴道，以备手术中切除子宫及阴道。 (5) 手术日晨放置胃管和留置导尿管： 手术前常规放置胃管，有肠梗阻症状的病人应及 早放置胃管，减轻腹胀；留置导尿管可排空膀胱，预防手术时损伤膀胱，并可预防手术后尿 潴留。 (6) 其他： 协助医师做好手术前各项检查；常规准备手术中使用的抗肿瘤药物。
2. 手术后护理 (1) 密切观察病情： 每半小时观察病人的意识并测量血压、脉搏、呼吸1次，做好记录。(2) 体位： 病情平稳时，宜改为半卧位，以利引流。 (3) 饮食： 禁饮食，持续胃肠减压，通过静脉补充水、电解质及营养。准确记录24小时 出入液量，防止体液失衡。手术后2～3日肠蠕动恢复、肛门或人工肛门排气后可拔除胃管， 停止胃肠减压，进流质饮食。给流质后无不良反应，可逐步改为半流质饮食，手术后2周左 右可进普食。食物以高蛋白、高热量、富含维生素及易消化的少渣食物为主。 (4) 引流管及局部伤口护理： 要保持腹腔及骶前引流管通畅，避免受压、扭曲、堵塞， 防止渗血、渗液潴留于残腔；密切观察并记录引流液的色、质、量等，一般骶前引流管放置 5～7日，当引流管引流量少、色清时，方可拔除。密切观察引流管刺口处情况，注意有无红 肿、压痛等感染现象，保持敷料干燥、清洁，如敷料湿透时，应及时更换。 (5) 留置导尿管护理： 直肠癌根治术后，导尿管一般放置1～2周，必须保持其通畅，防 止扭曲、受压，观察尿液情况，并详细记录；做好导尿管护理，每日冲洗膀胱1次，尿道口 护理2次，防止泌尿系感染；拔管前先试行夹管，每4～6小时或病人有尿意时开放，以训练 膀胱舒缩功能，防止排尿功能障碍。 (6) 排便护理： 大肠癌手术后尤其是Dixon手术后病人，可出现排便次数增多或排便失禁 ，应指导病人调整饮食；进行肛门括约肌舒缩练习；便后清洁肛门，并在肛周皮肤涂抹氧化 锌软膏以保护肛周皮肤。 (7) 结肠造口(人工肛门)护理： 造口护理是手术后护理的重点。① 造瘘口局部护理： 用凡士林或0.9％氯化钠溶液纱布外敷结肠造口，外层敷料渗湿后应及时更换，防止感染。 注 意造口肠管有无因张力过大、缝合不严、血运障碍等因素造成回缩、出血、坏死。手术后1 周或造口处伤口愈合后，每日扩张造瘘口1次，防止造口狭窄。注意病人有无肠梗阻症状， 若进食后3～4日未排便，可用液状石蜡或肥皂水经结肠造口做低压灌肠，注意橡胶肛管插入 造口不超过10cm，压力不能过大，以防肠道穿孔。② 保护腹壁切口： 手术后2～3日肠 功能恢复后，结肠造口排出粪样物增多。一般宜取造口侧的侧卧位，并用塑料薄膜将腹壁切 口与造口隔开，以防流出的稀薄粪便污染腹壁切口而引起感染；及时清除流出的粪液，造口 周围皮肤涂氧化锌软膏，以防粪液刺激造成皮肤炎症及糜烂。③ 正确使用造口袋(肛袋) ： 病人起床活动时，协助病人配带造口袋。应选择袋口合适的造口袋，用有弹性的腰带固定 造口袋；病人可备3～4个造口袋用于更换，使用过的造口袋可用中性洗涤剂和清水洗净，用 0.1％氯己定溶液浸泡30分钟，擦干、晾干备用，也可使用一次性造口袋。④ 饮食指导： 注 意饮食卫生，避免食物中毒等原因引起腹泻；避免食用产气性食物、有刺激性食物或易引起 便秘的食物，鼓励病人多吃新鲜蔬菜、水果。 (8) 手术并发症的观察和护理： ① 切口感染及裂开： 观察病人体温变化及局部切口情况 ，保持切口清洁、干燥，及时更换敷料。加强支持，促进伤口愈合。Miles手术后病人，适 当限制下肢外展，以免造成会阴部切口裂开；会阴部可于骶前引流管拔除后，开始用温热的 1∶5000高锰酸钾溶液坐浴，每日2次；手术后常规使用抗生素预防感染。② 吻合口瘘： 常 发生于手术后1周左右。应注意观察病人有无腹膜炎的表现，有无腹腔内或盆腔内脓肿的表 现，有无从切口渗出或引流管引流出稀粪样肠内容物等。对有大肠吻合口的手术后病人，手 术后7～10日内严禁灌肠，以免影响吻合口的愈合。若发生瘘，应保持充分、有效的引流， 若引流不畅，必要时可手术重新安置引流管；使用有效抗生素控制感染；给予TPN以加强营养支持。若瘘口大、渗漏粪液较多，伴有腹膜炎或盆腔脓肿者，则必须再次手术，以转流粪便。 |
