【考点精释】
一、 解剖生理概要（★）
(一) 胃的解剖生理胃是消化道重要器官，位于食管和十二指肠之间，上端与食管相 连 的入口部位称贲门，下端与十二指肠相连的出口为幽门。胃分为贲门胃底部U区、胃体部M区 和幽门部L区3个区域。胃壁从内向外有粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层等4层结构。胃底 和胃体粘膜层含有大量胃腺，主要由功能不同的细胞组成，分泌胃酸、电解质、蛋白酶原和 粘液。主细胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原；壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子；粘液细胞分泌碱 性因子。胃窦和幽门区粘膜除含主细胞和粘蛋白原分泌细胞外，还含有分泌胃泌素的G细胞 、分泌生长抑素的D细胞，此外还有嗜银细胞以及多种内分泌细胞。胃具有运动和分泌两大功 能，通过其接纳、储藏食物，将食物与胃液研磨、搅拌、混匀，初步消化，形成食糜并逐步 分次排入十二指肠。
(二) 十二指肠的解剖生理十二指肠是幽门和十二指肠悬韧带之间的小肠，呈C形，环抱 在胰头周围，可分为球部、降部、水平部和升部等4个部分。十二指肠接受胃内食糜以及胆 汁、胰液。十二指肠粘膜内的Brunner腺和内分泌细胞可分泌含有多种消化酶的十二指肠液 和肠道激素(如胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素、促胰液素等)。
二、 胃、十二指肠溃疡的外科治疗
胃、十二指肠溃疡又称消化性溃疡或溃疡病，包括胃溃疡(GU)、十二指肠溃疡(DU)及复合性 溃疡，是一种世界范围的常见病。发病年龄在21～50岁者占70％，男性发病率4倍于女性。
(一) 病因病理(★★★)溃疡病的发病机制，至今未完全清楚。目前认为，消化性溃 疡是一种多病因疾病，如遗传、体质、环境、饮食、生活习惯、神经精神(身心)诸因素，通 过各种途径或机制，导致胃酸侵袭作用的增强或胃粘膜屏障防护机制降低，或两者兼之，共 同作用而致病。在引起消化性溃疡的诸多因素中最为重要的是胃酸分泌异常、幽门螺杆菌( HP)感染和粘膜防御机制的破坏。HP可分泌多种酶，破坏胃粘膜细胞与胃粘膜层的屏障功能 ，引起胃酸分泌增加，损害胃酸分泌调节机制是导致胃十二指肠溃疡的重要因素。由于胃液 中胃酸过多，激活了胃蛋白酶，使胃、十二指肠粘膜发生“自身消化”。
(二) 临床表现(★★★★)胃、十二指肠溃疡具有慢性过程、节律性疼痛和周期性发作 三大特点。主要表现有： ① 上腹部疼痛： 十二指肠溃疡好发于秋冬季，表现为餐后延迟痛即 餐后3～4小时疼痛、饥饿痛或夜间痛，进食或服用抗酸药物疼痛能缓解；胃溃疡腹痛多于餐 后0.5～1.0小时开始疼痛，持续1～2小时，进餐后疼痛不缓解，甚至加重，对抗酸药物疗效 不 明显。② 消化不良： 部分病人可出现嗳气、反酸、恶心、呕吐等表现。③ 体格检查： 缓解 期多无明显体征，发作时上腹部可有局限性压痛。
(三) 辅助检查(★★★)① 实验室检查： 粪便隐血试验阳性提示溃疡有活动，胃溃疡 病人持续阳性提示有癌变的可能；并发穿孔者白细胞计数可升高，中性粒细胞比例升高；并 发出血可出现血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降；并发幽门梗阻者血液生化检查可 见［Cl-］↓、［K+］↓、［HCO-3］↑。② X线检查： X线胃肠 钡餐造影是最常用的辅助检查方法，主要征象为龛影或十二指肠球部变形等。并发穿孔可在 腹部透视观察到膈下半月状的游离气体影；幽门梗阻病人X线钡餐造影显示胃高度扩张、蠕 动减弱、有大量空腹潴留液，钡剂下沉出现气、液、钡三层现象。③ 胃镜检查： 诊断消化 性溃疡最有价值的方法，通过直接观察和取活组织进行病理检查可区别良、恶性溃疡，并可 检查是否合并Hp感染，对临床治疗有指导意义。④ 胃液分析： 十二指肠溃疡病人胃酸分泌 多增高，尤其是空腹或夜间；胃溃疡病人胃酸分泌正常或低于正常。
(四) 常见并发症(★★★)① 溃疡病急性穿孔： 多发生在幽门附近的胃或十二指肠前 壁，十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔之比约为15∶1。穿孔后胃、十二指肠内容物流入腹膜腔 ，突然发生刀割或撕裂样剧痛，并很快扩散至全腹；可发生休克；全腹压痛、反跳痛，以右 上腹部最明显；腹肌紧张呈板状强直，肠鸣音消失。肝浊音区缩小或消失；腹腔有大量渗出时 ，可叩出移动性浊音。站立位X线检查有80％病人膈下可见游离气体影；腹腔穿刺可有阳性 发 现。对单纯溃疡小穿孔，腹腔渗出少，全身情况好，就诊时腹膜炎已有局限趋势，无严重感 染及休克者，可选用非手术疗法。对不适应非手术治疗的急性穿孔病例，或经非手术治疗无 效者，应及早进行手术治疗。② 溃疡病大出血： 大量呕血或柏油样大便，血红蛋白值明显 下降，以致发生休克前期或很快陷入休克状态。多数发病突然，出血多不伴有腹痛，大多先 感觉恶心、眩晕及上腹部不适，随即呕血或柏油样便，或两者同时发生。当失血量在400 ml时，出现休克代偿期表现；当失血达800ml以上时，可出现明显休克现象。腹部体 检仅有上腹部轻压痛，肠鸣音活跃。血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降。多数病人 经输血补液，冷生理盐水洗胃，内镜下注射肾上腺素，激光凝固或选择性动脉注射血管收缩 剂等非手术治疗，出血多可停止。但急性大出血，伴有休克现象者，在6～8小时内输入血液 600～1000ml后情况不见好转，或暂时好转而停止输血后又再度病情恶化者；不久前曾 有类似的大出血者或正在内科住院治疗中发生大出血者；年龄在50岁以上或有动脉硬化者及 大出血合并穿孔或幽门梗阻者，应考虑行胃大部切除术。病人病情危重，不允许做胃大部切 除术时，可采取单纯贯穿结扎止血法。③ 幽门梗阻： 多见于十二指肠溃疡，偶可见于幽门 管或幽门前区溃疡。消化性溃疡并发幽门梗阻有四种类型： 痉挛性梗阻；炎症水肿性梗阻； 瘢痕性梗阻及粘连性梗阻。前两种梗阻为暂时性或反复发作性，而后两种梗阻是永久性的。 幽门梗阻表现为进食后食物潴留于胃内而导致的呕吐，是幽门梗阻的突出症状。特点是呕吐 量大，多发生在下午或晚上，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，不含胆汁。呕吐后感觉腹部 舒服，因此病人常自己诱发呕吐，以缓解症状。由于长期呕吐，病人出现营养不良、脱水、 电解质紊乱、碱中毒、消瘦。体检可见上腹部膨隆、扩大的胃型及自左向右的胃蠕动波，可 闻及震水音。X线钡餐造影有胃潴留现象；血液生化检查可见［Cl-］↓、［K+］↓、［HCO-3］↑。痉挛性与炎症水肿性梗阻，可采用胃肠减压，保持水、 电解质平衡及全身支持等非手术疗法，多可取得较好效果；瘢痕性梗阻和粘连性梗阻，手术 是唯一有效的方法。
(五) 外科治疗的适应证(★)① 胃、十二指肠溃疡急性穿孔。② 胃、十二指肠溃疡大 出血。③ 胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻。④ 胃溃疡恶变或可疑恶变。⑤ 内科长期治 疗无效的顽固性溃疡。
(六) 手术方式(★★★)外科治疗溃疡病的目的是： 治愈溃疡、消除症状、防止复发。
1. 胃大部切除术我国治疗溃疡病常用的手术方法。传统的胃大部切除范围是胃远侧的 2/ 3～3/4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。目前认为胃切除不少于60％即 可。手术方式基本上分为两类： ① 毕罗(Billroth)Ⅰ式： 是在胃大部切除后将胃的剩余部 分与十二指肠切端吻合。此法操作较简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术 后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。但当十二指肠溃疡伴有炎症、瘢痕及粘连时，采 用这种术式常有困难，有时为避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，容易 引起溃疡复发。故此术式多用于胃溃疡。② 毕罗(Billroth)Ⅱ式： 在胃大部切除后，将十 二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。此法胃切除多少不因吻合的张力而受限 制，胃体可以切除较多，溃疡复发的机会较少，因此临床上应用较广，适用于各种消化性溃 疡，特别适用于十二指肠溃疡。但手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多， 引起并发症的可能性较大，有的并发症还甚为严重。
2. 胃迷走神经切断术手术方式有： ① 迷走神经干切断术： 是最早提出来的术式，因 缺 点多，目前临床上已很少应用。② 选择性迷走神经切断术： 将胃左迷走神经分离清楚在肝 支下切断，将胃右迷走神经分离清楚在腹腔支下切断，从而避免了发生其他器官功能紊乱。为解决 胃潴留问题，则需加胃引流术，常用的引流术有幽门成形术、胃窦部或半胃切除加胃十二指 肠或胃空肠吻合术，此术式目前在国内外广泛应用。③ 高选择性胃迷走神经切断术： 此法 仅切断胃近端支配胃体、胃底壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经，因而也称为胃 壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。
(七) 护理措施(★★★★)
1. 手术前心理护理解释手术方式及其有关注意事项，关心、爱护、安慰病人，使之保 持良好的心理状况，增强病人对手术的了解和信心。
2. 择期手术病人的护理① 手术前继续遵医嘱给予药物治疗，以缓解疼痛，稳定病情 。 ② 充分休息，饮食调理。定时进餐，少量多餐、量少而精，避免粗糙、酸辣等刺激性食物 。必要时通过静脉补充营养。③ 手术前3日给予少渣饮食，手术前晚灌肠以清洁肠道，手术 日晨置胃管吸净胃内容物。
3. 严重并发症病人的护理① 溃疡病急性穿孔： 手术前按急性腹膜炎护理。② 溃疡病 大 出血： 病人取平卧位，吸氧，暂禁食，保持输液通畅，使用止血药物，静脉点滴甲氰咪胍， 冷生理盐水洗胃，配合医师进行内镜下注射肾上腺素，激光凝固或选择性动脉注射血管收缩 剂等治疗。密切观察血压、脉搏、呕血、便血及意识情况，并记录每小时尿量。进行性出血 者，应急诊手术。③ 幽门梗阻： 积极纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；改善营养，纠正低 蛋白血症，必要时采用胃肠外营养，提高机体对手术的耐受力。完全性梗阻病人应禁食，持 续胃肠减压以排空胃内潴留物，使胃恢复张力及正常大小。手术前3日每日用温盐水洗胃， 减轻胃组织水肿，避免影响手术后愈合。
4. 手术后护理 (1) 一般护理： ① 定时观察血压、脉搏、呼吸、意识、肤色、切口敷料及胃肠引流液情 况，详细记录24小时出入液量。② 手术后放置胃管3～4日，待肠蠕动恢复，肛门排气后拔除 。③ 麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，定时床上翻身，手术后第2日协助病人下床活动，以 促进肠蠕动恢复。④ 胃肠减压期间禁食，静脉输液维持水、电解质平衡。拔除胃管后当日 可少量饮水；若无呕吐、腹胀等不适，次日可进流质饮食，并逐渐增加流质量，减少进食次 数，应避免易产气食物。根据病情逐步恢复至普食。饮食能恢复到正常的每日3餐，一般需 要半年以上。⑤ 疼痛明显者给予止痛剂；烦躁不安者可应用镇静剂等。
(2) 胃大部切除术后并发症的护理： ① 手术后出血： 术后出血一般通过禁食、止血药物 、输新鲜血液等措施，多可自止；如发生休克，应果断再次手术探查止血。② 十二指肠残 端破裂： 是毕罗Ⅱ式手术后早期严重的并发症，死亡率高达10％～15％。一旦发生残端破裂 ， 应即行引流术，在十二指肠残端处放置双腔套管持续负压吸引，同时也要引流残端周围腹腔 。手术后应做好各种引流管的护理；保护伤口周围皮肤以防消化液的腐蚀；通过静脉补充营 养或空肠造瘘高营养流质饮食，维持水、电解质平衡和充足的营养。此外，要应用抗生素治 疗腹腔感染。③ 胃肠吻合口破裂或瘘： 如为吻合口破裂所致腹膜炎，须立即手术进行修补 ；如吻合口破裂已局部形成脓肿或瘘，应充分引流。手术后一定要保持可靠的胃肠减压，加强 输血、补液等支持疗法。一般在数周吻合口瘘常能自行愈合。若经久不愈者，则应考虑再次 行胃切除手术。④ 手术后梗阻： 梗阻性质一时不易确诊者，先采用非手术疗法，暂时禁食 ，放置胃肠减压，静脉输液，保持水、电解质平衡和营养供给。经2周非手术治疗未愈者， 应手术治疗。多数病人经禁食、胃肠减压、洗胃、静脉补充营养和维持水、电解质平衡等措 施，数周症状逐渐减轻而自愈；少数症状严重持续不减轻者，需手术治疗。⑤ 倾倒综合征 ： 多数病人经调节饮食可痊愈，主要采用低糖饮食，少食多餐，吃脂肪、蛋白质含量较高的 膳食，选用较干的饮食，进食后立即平卧20～30分钟，避免过热的流质等，症状1年内多逐 渐消失。⑥ 吻合口溃疡： 术后常见的远期并发症，绝大多数发生在十二指肠溃疡术后。内 科治疗无效者手术治疗。⑦ 碱性反流性胃炎： 症状轻者用H２受体拮抗剂、考来烯胺等， 可减轻症状。严重者手术治疗。⑧ 营养障碍： 胃大部切除术后，少数病人可出现消瘦、贫 血等营养障碍。主要是调节饮食，注意饮食的热量和营养价值。给予胃蛋白酶、胰酸或多酶 制剂。如有缺铁性小红细胞贫血给予铁剂，营养性巨幼红细胞性贫血给予维生素B12 治疗。
(3) 迷走神经切断术后并发症： ① 胃潴留： 经过禁食，持续胃肠减压，温高渗盐水一日 多次洗胃，保持水、电解质平衡和营养补充，一般10～14日症状消失。② 腹泻： 保持水、 电解质平衡，注意饮食调节，服用助消化药物，指导病人服用考来烯胺，可有效地改善症状 。③ 胃小弯坏死穿孔： 一旦发生，病情较严重，应立即手术修补，需尽快做好手术前的各 项准备。 三、 胃癌 胃癌是消化道常见的恶性肿瘤。高发年龄为40～60岁。男性多于女性。
(一) 病因病理(★)
1. 病因确切病因目前仍不十分明确，与下列因素有关： ① 不良饮食习惯史： 这是患 胃 癌的主要原因。长期多量进食熏制、腌制食品的人易患胃癌。因为烟熏、盐腌食品的亚硝酸 盐在胃内将转变成亚硝胺而致癌，污染、烘烤及熏制食品也含有多量3，4苯并芘致 癌物质 。② 胃Hp感染史： Hp感染与胃癌发生有关。且随着Hp抗体滴度的升高，胃癌发生的危险性 也增加。③ 慢性胃病史： 长期患有胃溃疡、萎缩性胃炎、胃腺瘤性息肉、胃空肠吻合术后 残胃慢性炎症等病人是胃癌发生的危险人群。许多慢性良性胃病的胃粘膜上皮易发生异型性 增生。在重度胃粘膜上皮异型性增生者中75％～80％的病人有可能发展为胃癌。④ 生活环 境 史： 居住生活在我国西北地区和东南沿海诸省的人群是胃癌多发人群。在世界范围内，日本 是胃癌发病率最高的国家。⑤ 家族史： 家族史调查中，发现胃癌发病具有遗传倾向，认为 其发生与遗传因素密切相关。
2. 病理胃癌多见于胃窦部，约占50％。胃癌大体类型分为早期胃癌和进展期胃癌。早 期 胃癌是指癌组织浸润仅限于粘膜或粘膜下层，不论其有无淋巴结转移。进展期胃癌是癌组织 已浸润肌层、浆膜层或浆膜层外组织。进展期胃癌按Borrmann分类分为4型： Ⅰ型即结节型 ，Ⅱ型指无浸润的溃疡型，Ⅲ型指有浸润的溃疡型和Ⅳ型即弥漫型。胃癌的转移途径有直接 浸润、淋巴转移、血行转移及腹腔种植转移。
(二) 临床表现(★★★)① 早期身体状况变化不明显。部分病人可有上腹不适、隐痛 、食欲减退、嗳气、反酸等，类似消化性溃疡或慢性胃炎的症状。② 随着病情的发展，逐 渐出现贫血、消瘦，体重进行性减轻。晚期病人呈恶病质状态。③ 胃窦部癌可致幽门部分 或完全性梗阻，出现餐后饱胀、恶心呕吐；贲门部和高位胃小弯部胃癌，可有进食梗阻感； 癌肿破溃或侵袭血管可导致上消化道大出血；溃疡型胃癌可发生急性胃穿孔。④ 中、晚期 胃癌病人可有上腹部肿块；肝转移可出现肝肿大或黄疸；腹膜转移可有腹水；远处淋巴转移 有左锁骨上淋巴结肿大；直肠前凹种植转移时，直肠指检可触及肿块。
(三) 辅助检查(★★★)① 血常规检查： 中、晚期病人红细胞计数、血红蛋白值均下 降。② 粪便隐血检查： 常呈持续阳性。③ X线钡餐检查： 可发现不规则充盈缺损或腔内壁 龛影。气钡双重造影可发现较小而表浅的病变。④ 纤维胃镜检查： 诊断早期胃癌的有效方 法。可直接观察病变部位，并可做活组织检查。⑤ 细胞学检查： 一般采用冲洗法收集胃内 冲洗液，查找癌细胞。⑥ 螺旋CT扫描： 是一种新型无创检查手段，有助于胃癌的诊断和术 前临床分期。
(四) 治疗要点(★)早期发现、早期诊断、早期治疗是提高胃癌病人生存率和治愈率的 关键。采用以手术治疗为主的综合治疗。① 手术治疗： 对早期胃癌一般首选胃大部切除术 。进展期胃癌，根据情况选择根治性胃大部切除术或全胃切除术。若癌肿范围较大或已穿透 浆膜并浸润周围脏器时，可采用胃癌扩大根治术或联合脏器切除术。癌细胞广泛转移，不能 做根治性切除术的病人，可行癌肿在内的胃部分切除术，又称姑息性切除术。晚期胃癌合并 幽门或贲门梗阻而不能切除者，可行胃空肠吻合术或食管空肠吻合术等短路手术，以解决病 人进食问题。② 化学治疗： 应用抗肿瘤药物辅助手术治疗。在术前、术中、术后使用，可 抑制癌细胞的扩散和杀伤残存的癌细胞，从而提高手术效果。晚期胃癌不能施行手术者亦可 用联合化疗。常用的药物有5氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、替加氟(FT-207)等。 ③ 其他治疗： 生物免疫治疗，中医中药治疗等。
(五) 护理措施(★★★★) 1. 手术前护理① 做好心理护理： 消除病人顾虑、悲观的消极态度，使病人增强治疗 信 心，积极配合医疗护理计划的实施。② 饮食： 要少量多餐，给予高蛋白、高热量、富含维 生素的易消化饮食。营养状况较差的病人，应补充血浆或全血，以提高手术耐受力。③ 并 发症护理及手术前其他常规护理： 参照胃十二指肠溃疡行胃大部切除术的手术前护理。
2. 手术后护理① 胃癌根治性或姑息性手术后，原则上参照胃大部分切除术后病人的 护 理。② 病人体质虚弱，营养状况差，注意手术后营养支持的护理。尤其是对经胸全胃切除 术的病人，同时做好胸腔闭式引流的护理和肺部等并发症的预防。③ 手术后化疗病人，应 注意观察抗癌药的不良反应，并给予及时处理。 |
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