【考点精释】
一、 概述
腹部损伤是常见的创伤性疾病。无论在现代战争中，还是在平时生活和劳动中，其发生率和致死率都是较高的，甚至呈上升的趋势。
(一) 分类(★)按腹壁有无伤口而分为开放性和闭合性两类，二者都可能造成腹腔内器官损伤。单纯性腹壁损伤的病情一般较轻较稳定，但腹腔内器官损伤的病情常是复杂的、严重的，病死率也较高。
(二) 病因(★★★)开放性损伤常由刀刺、枪弹、弹片所引起；闭合性损伤常由坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。无论开放或闭合性损伤，都可导致腹部内脏损伤。根据暴力的强度、速度、着力部位及作用方向等判断腹部损伤的程度、有无内脏损伤及什么内脏损伤等。暴力直接作用在下胸部或上腹部，首先可考虑肝、脾、胰、胃、十二指肠和横结肠的损伤。暴力打击于下腹部或骨盆处，有膀胱、结肠及直肠等器官损伤的可能。
(三) 临床表现(★★★★)腹部损伤的主要症状是腹痛。其他临床表现常因伤情不同而有所差别。1. 腹痛腹痛多在伤后立即发生，呈持续性，以上消化道器官破裂最为严重。因胃、十二指肠、空肠近段、胆道系统、肝或胰破裂时，漏出的消化液有强烈刺激性，早期就有剧烈的刺痛或刀割样疼痛。下消化道(如结肠)破裂以细菌污染为主，脾或腹腔血管破裂以血液刺激为主，故腹痛稍轻，早期多表现胀痛、钝痛或隐痛。腹痛部位一般以受伤部位处最重。腹腔积血积液如刺激膈肌，可产生同侧肩背部牵涉痛；如流注入盆腔则刺激直肠，常有频繁的便意。
2. 恶心呕吐腹腔内器官损伤的早期，常伴有恶心呕吐。上消化道损伤可出现呕血。
3. 休克肝、脾、胰等实质性器官破裂的主要身体变化是腹腔内出血及失血性休克。出血量越多，休克表现越严重。腹腔积血量较多时腹部可出现移动性浊音。在腹腔积血不多时，而休克表现严重，应注意有无合并身体其他器官或组织损伤。中空性器官严重损伤的病人，也可有休克表现，早期可能为创伤性休克，后期形成弥漫性细菌性腹膜炎，会导致感染性休克。
4. 急性腹膜炎胃、肠、胆道、膀胱等中空性器官破裂时，临床表现以急性腹膜炎最为突出。虽然病情严重者可能有休克，但早期仍以腹膜刺激征为主。上消化道器官破裂时，因消化液化学性刺激作用，常呈全腹弥漫性压痛、反跳痛及肌紧张。一般情况下，腹膜刺激征最显著处，也是损伤器官所在处。胃肠破裂常有气腹征，肝浊音界缩小或消失。实质性器官损伤时也有急性腹膜炎表现，但表现多较轻。应注意的是肝、胰破裂时，不但失血性休克明显，同时也可有严重的腹膜刺激征。
5. MODS严重创伤的应激反应、休克、感染等综合性因素的作用，会使病人肺、肾、脑、心、肝多个重要器官功能障碍或衰竭，危及病人生命。
(四) 辅助检查(★★★)① 实验室检查： 血常规红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容进行性下降，提示有严重出血情况；白细胞计数及中性粒细胞明显增多，提示腹腔感染。血清淀粉酶及尿淀粉酶值的升高，提示胰或十二指肠的损伤。尿常规检查发现血尿，提示泌尿系统器官损伤。② B超检查： 对了解肝、脾、肾、胰等实质性器官损伤情况及腹腔积液积气情况有重要作用。③ 其他检查： X线检查、CT、MRI、腹腔镜等，常能提供有效帮助。④ 腹腔穿刺或腹腔灌洗： 对判断内脏损伤的准确率可达90％左右。腹腔穿刺无所发现时，考虑腹腔灌洗检查。
(五) 治疗要点(★★★)① 单纯性腹壁损伤按一般软组织损伤的治疗原则进行处理。腹腔内器官损伤病情复杂，能否尽早进行正确的处理，对其转归和预后影响极大。② 在生命征等一般情况比较稳定时，如果一时不能确定有无内脏损伤，或已明确是轻微内脏损伤者，可考虑非手术治疗，如输液输血、抗感染、禁饮食、支持疗法等。但应密切观察病情变化，必要时中转手术治疗。③ 已明确有腹内器官破裂者，或者高度怀疑腹内器官破裂者，经非手术治疗、观察一定时间而仍不能排除腹内器官损伤，或观察期间病情有加重趋势者，须及时进行剖腹探查术。如果属中空性器官损伤，可行修补术、肠切除及吻合术、肠造口术等。实质性器官损伤者酌情行修补、部分切除或切除术等。
二、 护理(★★★★)
1. 急救护理腹部损伤常合并其他部位的多发性损伤，现场急救时，应分清主次，首先处理危及生命的情况，如心跳呼吸骤停、窒息、大出血、开放性气胸或张力性气胸等；对已发生休克者应迅速建立通畅的静脉通道，及时补液，必要时输血；对开放性腹部损伤，应妥善处理伤口，及时止血，做好包扎固定。如有肠管脱出，可用消毒或清洁碗覆盖保护后包扎，切勿现场还纳，以防污染腹腔。若有大量肠管脱出，应先将其还纳入腹腔，暂行包扎，以免伤口收缩使肠管受压缺血，也可避免肠系膜受牵拉引起或加重休克。
2. 非手术治疗的护理原则上执行急性化脓性腹膜炎非手术疗法的护理。
(1) 病情观察： ① 每15～30分钟测量并记录呼吸、脉搏和血压。注意面色苍白、脉搏加快、血压下降等休克表现的出现。② 每30分钟巡视1次，了解腹部症状、体征的变化。尤其是腹部压痛、反跳痛、肌紧张的程度和范围，以及肝浊音界、腹部移动性浊音、肠鸣音的变化情况。③ 必要时每1小时左右对血常规进行1次检查。了解红细胞计数、血红蛋白值、白细胞计数及血细胞比容的动态变化。④ 根据病情发展情况，可重复进行B超检查、腹腔穿刺或腹腔灌洗，或CT等其他检查。有下列任何一种情况出现，考虑腹内器官损伤： ① 早期发生休克，或全身情况有恶化趋势。② 持续性或进行性加重的腹痛，伴恶心呕吐。③ 腹胀逐渐加重，肠鸣音逐渐减弱或消失。④ 有腹膜刺激征，呈扩散趋势。⑤ 有气腹表现(X线检查有膈下游离气体或肝浊音界缩小)，或出现移动性浊音。⑥ 有呕血、便血、尿血等，或胃肠减压抽出血性液体。⑦ 血常规红细胞计数进行性降低。⑧ 直肠指检、腹腔穿刺或腹腔灌洗等有明显阳性发现。另外，在接诊腹部开放性损伤病人时，还可能见到内脏器官脱出、胃肠内容物或混浊液溢出，或有较多血液从伤口流出。
在病情观察中，应注意中空性器官损伤与实质性器官损伤的区别(表151)，不同器官的损伤又有其各自的表现特点(表152)。 |
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表15-1腹部中空性与实质性器官伤的表现特点 |
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中空性器官破裂 |
实质性器官破裂 |
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临床特征 |
以急性腹膜炎为主 |
以急性内出血(休克)为主 |
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腹部叩诊 |
常见肝浊音界缩小或消失 |
常见移动性浊音 |
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血常规 |
白细胞计数增多
中性粒细胞增多 |
红细胞计数减少
血红蛋白值下降 |
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X线、B超 |
腹腔内积气等 |
腹腔积液及肝、脾破裂有关征象 |
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腹腔穿刺 |
可见混浊液体、胃肠内容物等 |
可见不凝固血液 |
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表15-2腹部不同器官损伤的临床特点 |
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损伤器官 |
临床特点 |
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脾破裂 |
最易受损的器官。左季肋区或左腰部受伤史；左上腹腹膜刺激征明显；X线、B超检查见脾或脾区异常征象。其他同实质性器官伤表现特点 |
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肝破裂 |
右季肋区、右腰部或右上腹部受伤史；因胆汁溢入腹腔，腹痛及腹膜刺激征较脾破裂者更为明显；可有血液流入胆管而出现黑便或呕血(胆道出血)；X线、B超检查见肝或肝区异常征象。 其他同实质性器官伤的表现 |
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十二指肠破裂 |
右上腹或右腰部外伤史；可有呕吐及呕血；腹腔内部分损伤，同中空性器官伤一般表现，腹部体征以上腹或右上腹为著；腹膜后部分损伤，腹部体征不明显，常有进行性右上腹和腰背部疼痛等腹膜后感染表现，X线见腹膜后积气征象 |
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小肠破裂 |
中、下腹部受伤史；有中空性器官伤的表现特点，受伤部位体征显著；部分病人有气腹表现 |
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结肠、直肠破裂 |
腹周围、腰背部受伤史；局部腹痛或压痛轻，而全身感染中毒症状较重；可有气腹或血便；
腹穿可得粪性液体；腹膜后结肠损伤常导致严重的腹膜后感染，可有腰部胀痛、血便，有腹膜后积气和积液征象。早期易漏诊 |
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(2) 心理护理： 关心、体贴和同情病人。对需要手术的病人，可适当解释手术的方式、意义及术中术后的不适，以消除病人对手术的紧张和恐惧。
(3) 卧床与体位： 绝对卧床休息，不随意搬动病人，在病情许可情况下宜取半卧位。如需要做X线、B超等影像学检查，应有专人护送。
(4) 注意事项： ① 腹腔内脏损伤未排除前必须禁饮食，禁忌灌肠。② 诊断未明确前禁用吗啡、哌替啶等镇痛药物。③ 尽早输液和使用足量的抗生素。④ 一旦决定手术，应及时完成腹部急症手术前准备。
3. 手术前护理原则上采用急性化脓性腹膜炎手术前护理措施，但须特别注意以下要点： ① 对多发性损伤的病人，手术前应做好妥善处理。如骨折者先行简单的固定并妥当安置病人体位；颅脑损伤有昏迷者事先行气管插管或气管切开并注意维持呼吸通道畅通；气胸病人及时行胸腔闭式引流并做好引流管护理等。② 对肝、脾破裂及失血性休克者，应边抗休克边手术，不可等待休克好转后手术。手术前迅速建立两路输液通道。如考虑有肝破裂者，宜选择上肢静脉建立输液通路。及时配血且配血量要充足。可先静脉输入平衡盐溶液或0.9％氯化钠溶液，配血妥当后就立即输入全血。③ 遵医嘱及时静脉滴注抗生素和甲硝唑。④ 已确定有腹部内脏损伤者，手术前常需插置胃管行胃肠减压，尤其对中空性器官破裂的病人，并保持通畅、有效的引流作用。⑤ 腹部内脏损伤严重而合并休克，或者是下腹部器官损伤，手术前应留置尿管，既可随时观察休克病人的尿量和尿的性质，又便于下腹部手术的操作。⑥ 腹腔内大出血者，可做好自体输血的准备，应事先准备过滤装置、抗凝保养液等。但开放性腹部损伤、腹部中空性器官损伤、腹部损伤超过8小时者等情况，均不可进行自体输血。
4. 手术后护理腹部损伤病人行开腹手术后，同样执行急性化脓性腹膜炎的手术后护理原则，并强调以下几项工作： ① 严密观察手术后病情变化。尤其对有休克的病人，更应注意生命征的动态观察；同时监测血常规、血细胞比容、血清电解质变化情况；观察并记录腹腔引流量和引流液的性状，如引流量较多，或有消化道瘘形成，应继续延长引流时间，并确保引流通畅。② 必须保持输液输血通畅。对手术前、中、后失血较多的病人，手术后还可能继续输血。腹腔内器官损伤或合并其他部位损伤的多发性损伤的病人，伤情较重，手术较大，也常需输给全血、血浆、复方氨基酸和脂肪乳剂等，并保证热量供给，尽量达到正氮平衡。③ 遵医嘱继续使用抗生素，至腹膜炎症状体征消失、体温恢复正常后考虑停药。④ 肝、肾损伤的病人，如果伤情较重，又有出血性休克，加之手术切除等因素，会加重肝、肾功能的损害。因此，要采取保护肝、肾功能的措施，注视有关药物对肝、肾的损害作用，并尽量避免使用有毒性的药物。行肝、肾、脾修补术或部分切除术者，手术后还要警惕有继发出血的危险。⑤ 护理多发性复杂性损伤的病人，如果有关护理措施相互矛盾，应首先考虑主要问题的处理。 |
