【考点精释】
一、 解剖生理概要（★）
（一） 解剖腹膜分为壁层腹膜和脏层腹膜2部分。壁层腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆腔的内面；脏层腹膜覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。脏层腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及几个韧带。腹膜腔是壁层腹膜与脏层腹膜之间的潜在间隙，在男性是封闭的，而女性通过输卵管、子宫、阴道与外界相通。腹膜腔可分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经网膜孔相通。大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，活动度大，能够移动到所及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用。壁层腹膜主要受体神经的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。脏层腹膜受自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛，定位较差，多感局限于脐周腹中部，重刺激时常引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。腹膜的表面是扁平间皮细胞，深面依次为基底膜、浆膜下层，含有丰富的结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维。腹膜有很多皱襞，面积几乎与全身的皮肤面积相等，为1.7～2.0m2。
（二） 生理腹膜是双向的半透膜，水、电解质及一些小分子物质能透过腹膜。腹膜能向腹腔内渗出少量液体，含有淋巴细胞、巨噬细胞和脱落的上皮细胞。在急性炎症时，腹膜分泌出大量的渗出液，以稀释毒素和减少刺激；渗出液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物和破碎的组织；渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，防止感染的扩散并修复受损的组织，但也可造成腹腔内广泛粘连，引起肠梗阻；腹膜有很强的吸收能力，能吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素等，在严重的腹膜炎时，可因腹膜吸收大量的毒性物质而引起感染性休克。
二、 急性化脓性腹膜炎（★★★★）
急性化脓性腹膜炎，简称急性腹膜炎，是由细菌感染、腹部损伤、化学刺激等引起的腹膜急性炎症性疾病。临床上根据发病原因不同可分为原发性和继发性腹膜炎，临床上以急性继发性化脓性腹膜炎最为多见。
（一） 病因① 继发性腹膜炎： 是指在腹腔内某些疾病或损伤的基础上发生的腹膜炎。病原菌多为大肠埃希菌、厌氧类杆菌、粪链球菌和变形杆菌等。常继发于腹腔脏器的破裂、穿孔、炎症及腹腔手术污染或并发症。② 原发性腹膜炎： 是指腹膜腔内无原发病灶，细菌经血液循环、淋巴途径或女性生殖道侵入腹腔，引起的急性化脓性炎症。临床上较少见，病原菌多为化脓性链球菌或肺炎链球菌。
（二） 病理生理腹膜受细菌、胃肠内容物、血液或尿液刺激后，立即产生炎症反应，表现为腹膜充血、水肿，并产生大量浆液性渗液。因渗液中含有较多巨噬细胞、中性粒细胞，同时因炎症坏死组织、细菌和渗出的纤维蛋白的不断增多，渗出液逐渐变成混浊的脓液。腹膜的炎症变化极易引起全身性反应，如大量液体渗出、高热、呕吐、肠麻痹时肠腔内大量积液，引起体液平衡紊乱，血容量减少；细菌及其内毒素刺激细胞防御机制，引起全身炎症反应综合征，甚至导致感染性休克和MODS。另外，肠管因麻痹而扩张，膈肌抬高，影响心肺功能，使血液循环和呼吸功能受影响，常常加重病情，甚至危及病人的生命。急性腹膜炎时，如机体抵抗力强，细菌致病力弱或病变损害轻，病变与周围组织及大网膜粘连，腹膜刺激征只局限于腹部的某一部位或不超过腹部的两个象限，称为局限性腹膜炎；如机体抵抗力差，细菌致病力强或病变严重，感染可迅速扩散，腹膜刺激征遍及腹腔大部分或整个腹腔，称弥漫性腹膜炎。
（三） 临床表现① 腹痛： 最主要的临床表现。腹痛的程度与病因、炎症的轻重、年龄、身体素质等有关。一般疼痛都很剧烈，难以忍受，呈持续性，先从原发病变部位开始，随炎症扩散波及全腹。深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧，病人多不愿改变体位。② 恶心、呕吐： 腹膜受到刺激，早期即可引起反射性呕吐，吐出物为胃内容物；发生麻痹性肠梗阻时可吐出棕褐色液体或粪样肠内容物。③ 感染中毒症状： 有高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口渴、贫血等，常伴等渗性脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒。严重者可出现面色苍白或发绀、四肢冰凉、呼吸急促、脉搏微弱、体温骤升或下降、血压降低、神志不清等休克征象。④ 腹部体征： 视诊有明显腹部膨隆，腹式呼吸减弱或消失。触诊有腹肌紧张、压痛和反跳痛，三者合称腹膜刺激征，是腹膜炎最重要的体征，腹膜刺激征的范围和程度常反映腹膜炎的严重程度。腹部压痛和反跳痛以原发病变部位最为明显。腹肌紧张程度受病因及全身情况的影响，如胃十二指肠或胆囊穿孔，腹壁可呈“板样”强直；而年老体弱或幼儿则腹肌紧张多不明显。叩诊胃肠胀气时呈鼓音；胃肠穿孔时可出现肝浊音界缩小或消失；腹腔积液较多时出现移动性浊音。听诊肠鸣音减弱或消失。直肠指检： 直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。
（四） 辅助检查① 实验室检查： 细胞计数及中性粒细胞比例升高；严重者白细胞计数可低于正常，出现核左移和中毒颗粒。血液生化检查可有脱水、高钾血症、酸中毒等改变。② 诊断性腹腔穿刺： 是确诊率较高的辅助性检查，根据抽出液的性质判断病变性质。③ 腹腔灌洗： 适用于疑有内脏损伤而腹腔穿刺无阳性发现者。当灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠液或证明是尿液；镜检发现细菌、红细胞计数超过100×109/L、白细胞计数超过0.5×109/L、或淀粉酶超过100U，均为阳性。④ X线检查： 可见大、小肠普遍胀气和多个液平面的肠麻痹征象；胃肠穿孔可见膈下游离气体。⑤ B超检查： 了解肝、胆、脾、肾、胰腺等损伤或感染情况，以及腹腔内积液积脓情况。⑥ CT： 腔内实质性器官的损伤、炎症等病变，可提供重要参考。⑦ 腹腔镜： 腹膜炎诊断困难时，使用腹腔镜以协助诊断。必要时尚可处理腹腔内病灶、灌洗和引流腹腔。
（五） 治疗要点治疗效果与原发病变程度、病情发展、病人抵抗力及治疗方法等因素相关。治疗方法的正确、及时与否，在很大程度上决定着病人的预后。① 非手术疗法： 对原发性腹膜炎，病情较轻、全身情况良好的继发性腹膜炎，或腹膜炎已经局限或有局限趋势者，可采用非手术治疗。具体措施包括禁食、持续胃肠减压，补液、输血，联用有效抗生素控制感染，对症处理等。② 手术疗法： 适用于经非手术治疗8～12小时，病情不缓解或反而加重者；腹腔内原发病变严重者；腹腔内炎症重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其有休克表现者；腹膜炎病因不明，无局限趋势者。手术方式为剖腹探查术，手术原则是正确处理原发病灶；清理腹腔的渗液、脓液；采取恰当的腹腔引流。
三、 腹腔脓肿（★★★）
脓液在腹腔内积聚，由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包裹，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿，一般均继发于急性腹膜炎或腹腔内手术。常见有膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿等。
（一） 膈下脓肿指脓液积聚于膈肌之下，横结肠及其系膜以上的间隙内的脓肿。① 临床表现： 高热等全身中毒症状重；患侧上腹部持续性钝痛，深呼吸时加重；胸部下方叩痛，呼吸音降低。Ｘ线检查患侧膈肌抬高、活动受限、肋膈角模糊或有少量积液。B超可确定诊断。② 治疗要点： 以往膈下脓肿主要采用手术治疗，但近年来采用创伤小的经皮穿刺置管引流术，取得了较好的效果。同时还要进行输液、输血、营养支持及抗生素应用等处理。
（二） 盆腔脓肿盆腔处于腹腔最低位，腹腔内的炎性渗出物或脓液易积聚在此而形成脓肿，最常见。因盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低，全身中毒症状亦较轻。① 临床表现： 主要表现为直肠刺激症状（如排便次数增多，粘液便，里急后重等）和膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛）。直肠指检直肠前壁饱满、有触痛和波动感；B超检查可明确脓肿的大小及位置。② 治疗要点： 脓肿较小或尚未形成时，可采取应用抗生素、热水坐浴、温热水灌肠及物理透热等非手术治疗。脓肿较大者应手术治疗。
四、 护理（★★★★）
1非手术治疗的护理① 加强心理护理。② 一般情况良好或病情允许，宜取半卧位。半卧位有助改善呼吸和循环功能,有利于腹腔炎症向盆腔局限。③ 病人入院后暂禁饮食，对诊断不明或病情较重者必须严格禁饮食。④ 根据病情的需要或医嘱施行胃肠减压。胃肠道穿孔或破裂者以及急性肠梗阻，必须行胃肠减压，以减少消化液自穿孔部位漏出，或减轻胃肠道积气、积液，改善胃肠道血供，缓解腹胀。⑤ 根据医嘱使用有效抗生素，腹膜炎严重者，需联合应用抗生素，并注意给药的浓度、时间、途径及配位禁忌等。⑥ 迅速建立通畅的静脉输液通道，遵医嘱补液，维持体液平衡，必要时输全血及血浆，维持有效循环血量。⑦ 在病情观察期间慎用止痛剂。对诊断明确的单纯性胆绞痛、肾绞痛等可给解痉剂和镇痛药；对已决定手术的病人，可适当使用镇痛药，以减轻病人的痛苦。对诊断不明仍需观察或治疗方案未确定的病人，禁用吗啡、哌替啶类麻醉性镇痛药，以免掩盖病情。⑧ 定时测量血压、脉搏、呼吸、体温的变化；详细记录液体的出入液量，若病情严重，应监测每小时尿量，注意观察有无体液平衡失调及休克等的征象。注意了解腹痛部位和范围，腹痛的时间和性质，腹痛的强度及其伴随症状及腹膜刺激征的变化。动态观察三大常规、血电解质、CO２CP、淀粉酶、肝肾功能等实验室检查结果。注意腹部X线、B超检查、腹部穿刺或腹腔灌洗的变化情况。同时注意观察有无腹腔脓肿形成。观察期间严禁灌肠或服用泻剂，以免造成感染扩散或某种病情的加重。⑨ 做好口腔护理、生活护理等。体温过高时行物理降温，体温不升者注意保暖。
2手术前护理按非手术治疗的护理进行，同时做好急诊手术前各种常规准备工作。
3手术后护理① 病人血压平稳后取半卧位。鼓励病人及早做翻身、肢体屈伸等床上活动，病情许可时下床活动，以促进胃肠功能恢复，预防肠粘连及下肢静脉血栓形成。② 术后继续禁饮食、胃肠减压。待肠蠕动恢复，拔除胃管后，可进流质饮食。如无腹胀、腹痛、呕吐等不适，逐渐改半流质饮食或普食。③ 禁食期间，遵医嘱静脉输液、输全血或血浆，必要时营养支持，有效地补充水、电解质、维生素、能量及蛋白质等，维持机体高代谢与修复的需要。④ 手术后密切观察生命征变化，记录尿量，注意腹部症状和体征；观察手术伤口的情况。注意手术后有无腹腔内出血、腹腔脓肿、切口感染和粘连性肠梗阻等并发症的发生。⑤ 了解每条引流管的引流部位和作用，保证引流通畅有效。准确记录引流量和质的变化。当引流量明显减少、色清，病人体温正常、血白细胞计数正常，B超检查腹腔无积液或积脓，可考虑拔管。⑥ 手术后遵医嘱继续使用有效抗生素和甲硝唑等，控制感染。适当应用镇痛剂减轻疼痛。对腹胀明显的病人可加用腹带，防止切口裂开。 |
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