【考点精释】
一、 概述（★★★）
体内某个器官或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损处或孔隙进入另一部位，即称为疝。腹外疝是腹内器官或组织推挤壁腹膜并经腹壁的薄弱点或孔隙向体表突出而形成的包块。腹外疝根据其发生部位分为腹股沟疝（腹股沟斜疝、腹股沟直疝）、股疝、脐疝、切口疝、白线疝等。其中以腹股沟斜疝的发病率最高。常见腹外疝的临床特征如表131。 |
|
表13-1常见腹外疝的临床特点 |
|
|
好发年龄 |
突出径路 |
疝块外形 |
嵌顿机会 |
|
腹股沟斜疝 |
少年和青壮年男性 |
腹股沟管深环→腹股沟管→腹股沟管浅环→阴囊 |
腹股沟管内呈椭圆形，出浅环后呈梨形 |
较多 |
|
腹股沟直疝 |
老年男性 |
直疝三角（不进入阴囊） |
基底宽大，呈半球形 |
少见 |
|
股疝 |
中年妇女 |
股环→股管→隐静脉裂孔 |
乒乓球大小的半球形 |
最多 |
|
脐疝 |
婴儿期 |
脐环 |
球形或锥形 |
较少 |
|
切口疝 |
任何年龄（有腹部手术史） |
手术切口的瘢痕处 |
形态不一 |
少见 |
|
（一） 病因① 腹壁强度降低： 先天性因素见于胚胎发育过程中一些器官或组织穿越腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿越腹壁形成的腹股沟管（斜疝），脐血管穿越脐环（脐疝），髂外动、静脉和股神经穿越股环（股疝），发育不良的腹白线（白线疝）及解剖上的薄弱处腹股沟三角（直疝）等。后天因素有腹部手术切口愈合不良或感染史、腹壁外伤造成的腹壁缺损和腹壁神经损伤的病史，或者由于年老体弱及过度肥胖造成的腹壁肌肉萎缩等。② 腹内压增高： 常见原因有长期慢性咳嗽，习惯性便秘，前列腺增生、膀胱结石、包茎等疾病所致的排尿困难，肝硬变引起的大量腹水，以及多次的生育史，婴儿经常啼哭等。其他还有长时间屏气用力劳作的职业性的因素，如搬运和装卸工人。嵌顿性腹外疝多在腹压骤然增高的情况下发生，如举重、扛抬重物、腹部突遭重压等。
（二） 病理解剖典型腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖4部分组成。疝环是疝内容物突向体表的门户，即腹壁的薄弱或缺损处；疝囊是由疝内容物推动壁腹膜经过疝环所形成的囊袋，由颈、体、底3部分组成；疝内容物是进入疝囊的腹内器官或组织，常见为小肠，大网膜次之，其他尚有盲肠、结肠和膀胱等；疝外被盖是指被覆在疝囊外的腹壁各层组织，包括筋膜、肌肉、皮下组织和皮肤等。
（三） 临床分类 根据病理变化和临床表现分为4种类型： ① 易复性疝： 腹内压增高时，疝内容物进入疝囊，出现局部包块；当腹压减小或用手人工推送，疝内容物可以完全回纳入腹腔。② 难复性疝： 当疝内容物和疝囊壁发生粘连时，疝内容物不能完全或完全不能回纳入腹腔称为难复性疝，表现为平卧位或人工推送时仅有包块的部分缩小，不能完全消失；如果疝内容物进入疝囊并成为疝囊壁的一部分，称为滑动性疝，是难复性疝的特殊类型，这部分疝内容物常见的有盲肠、膀胱等腹膜间位器官。③ 嵌顿性疝： 当疝环狭小而腹压骤然增高时，腹内器官被强行推挤并扩张疝环而进入疝囊，随后疝环弹性回缩，疝内容物被卡压而不能回纳入腹腔，称为嵌顿性疝。④ 绞窄性疝： 若嵌顿疝长时间不能解除，疝内容物因静脉回流障碍而出现充血、水肿、渗出，渗液积聚使疝囊内压力不断升高，进而引起动脉供血障碍，疝内容物因血循环障碍而发生缺血坏死则称为绞窄性疝。嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的两个不同的阶段，临床上很难截然区分，应特别注意。
二、 腹股沟疝（★★★）
腹股沟区是前外下腹壁的一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外缘上界为髂前上棘至腹直肌外缘的一条水平线。腹股沟疝就是指发生在这一区域的腹外疝，可分为斜疝和直疝两种。斜疝指疝囊经腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（外环），可进入阴囊；直疝指疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过浅环，也不进入阴囊。斜疝是最常见的腹外疝，占全部腹外疝的75%～90%。腹股沟疝男性发病率明显高于女性，两者之比约为15∶1。右侧比左侧多见。
（一） 临床表现
1 易复性疝无自觉症状或疝块较大时有局部坠胀不适。主要表现为局部包块，常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，可降至阴囊或大阴唇。疝块柔软，无触痛。如疝内容物为肠管时叩诊有鼓音，听诊可以闻及肠鸣音，还纳肠袢进入腹腔时有咕噜声；若疝内容物为大网膜，则疝块较坚韧，叩诊为浊音或实音。斜疝还纳疝内容物后，可发现浅环扩大，此时让病人咳嗽，手指处有膨胀性的冲击感；疝内容物还纳后压住深环，嘱病人增加腹压，疝块不再出现，此点可与直疝进行鉴别。直疝病人站立时，在腹股沟内侧区及耻骨结节外上方出现一半球形肿块，不进入阴囊，平卧时肿块可自行消失，一般无不适，极少发生嵌顿，多见于老年体弱者。
2 难复性疝除了局部坠胀、隐痛不适稍重外，主要特点是疝内容物不能完全还纳。滑动性斜疝尚有“消化不良”和便秘等症状，疝块巨大者可影响工作和生活。阴囊内的难复性疝，应做阴囊透光试验以排除睾丸鞘膜积液。对幼儿的腹股沟区椭圆形包块，怀疑为难复性疝时，应首先检查同侧阴囊，若睾丸缺如，则考虑腹股沟区包块为未下降的睾丸（即隐睾症）；若阴囊内有睾丸，要排除精索鞘膜积液。
3 嵌顿性疝当腹压骤然升高时，突然出现的局部痛性包块或者原有的小疝块突然增大，并伴有剧烈疼痛。平卧或用手推送不能使疝内容物还纳，疝块紧张发硬，有明显的触痛。疝内容物如为大网膜，局部疼痛稍轻；如为肠管时，不但局部疼痛明显，还可有完全性或不完全性肠梗阻的表现，如腹痛、呕吐、腹胀及肛门停止排便排气，重症病人出现体液平衡失调。嵌顿性疝发展为绞窄性疝时，疝块有红、肿、热、痛等急性炎症表现，疝内容物坏死穿孔可有疝外被盖组织蜂窝织炎或腹膜炎的表现，严重时可有感染性休克。绞窄性疝病人可出现血白细胞、中性粒细胞增多。
（二） 治疗要点除少数病人由于特殊原因不能进行手术治疗外，一般都应及早手术治疗。
1 非手术治疗① 棉束带或绷带压迫法： 适用于婴幼儿的斜疝。可用棉束带或绷带束在疝环处绑缚，利用绑缚所形成的交叉结压迫疝环，使疝内容物不再突出，这种方法可暂时不手术治疗，多数患儿可避免手术而自愈。② 疝带压迫法： 适用于年老体弱及有心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术且无嵌顿的腹股沟疝的病人。可以采用预制的疝带压迫疝环，阻止疝内容物的脱出。但是，长期使用疝带可以使疝囊颈部经常受到压迫摩擦而变得肥厚坚韧，增加了嵌顿疝的发生率，并有促使疝囊与疝内容物粘连的可能。巨大的疝，由于疝环宽大，疝带压迫不能完全压迫疝环而使治疗失效，故不适合疝带治疗。
2 手术治疗手术治疗腹外疝是最有效的方法。常用术式： ① 单纯疝囊高位结扎术： 适用于儿童期的腹外疝。② 疝修补术： 成人的腹外疝都存在有不同程度的腹壁局部的薄弱或缺损，手术治疗时为减少复发应在采用疝囊高位结扎术后，再采用加强或修补腹股沟管的前壁或后壁的方法，才能做到彻底治疗。常用的术式有传统的疝修补术、无张力（填充式）修补术和经腹腔镜修补术等手术方式。疝修补术是采用疝环邻近的组织修补腹壁薄弱或缺损处的手术方法。由于施行的修补方法是将有距离的、来源不同的坚韧组织强行缝合在一起，所以存在缝合张力大、组织愈合差，术后手术部位有牵扯感、疼痛等缺点。无张力修补术是利用人工合成的纤维网片材料，在无张力的情况下对腹壁薄弱或缺损处进行的修补术，克服了传统疝修补术的诸多弊端。这种人工合成的修补材料组织相容性好、无毒性、作用持久、强度高，术后病人下床早、恢复快。但人工材料有潜在的排异和感染的危险。经腹腔镜疝修补术具有创伤小、痛苦少、恢复快、美观等优点，并可以同时发现处理并发疝、双侧疝。
3 嵌顿疝与狡窄性疝的处理原则① 手法复位： 对于小儿的嵌顿疝和成人嵌顿疝嵌顿时间在3～4小时以内，疝块压痛较轻，也无腹部压痛或腹膜刺激征，明确疝内容物未发生绞窄坏死者；年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者可以先试行手法复位。在注射解痉剂后，让病人取头低脚高的卧位，用手在疝块上面轻轻地按摩推送；对于斜疝可托起阴囊，在疝块底部轻轻推挤，协助疝内容物复位。手法复位有可能使早期嵌顿疝复位，暂时避免手术，但有挤破肠管，把已有坏死的肠管送回腹腔的危险，或者疝块虽然消失，而实际仍有一部分肠管未回纳的可能。复位后必须严密观察腹部症状和体征，一旦出现腹膜炎的表现，应及时手术探查。② 手术治疗： 对手法复位不成功或嵌顿疝嵌顿时间过久而怀疑有绞窄者，都需紧急进行手术治疗。目的是解除嵌顿、回纳疝内容物，并酌情做疝修补术。若绞窄性疝已经继发感染者，只宜采用单纯的疝囊高位结扎术，以避免在做疝修补术后伤口感染使手术失败；对于腹壁的缺损，以后择期再手术治疗。如有疝内容物坏死者，则需附加做相应的坏死器官或组织的切除术，如肠坏死肠切除肠吻合术。
三、 股疝（★★★）
疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝称为股疝。股疝的发病率占腹外疝的3%～5%，多见于40岁以上的妇女，与女性骨盆解剖特点有关，妊娠是腹内压增高的主要原因。由于股管几乎是垂直的，疝块在卵圆窝处向前转折时形成锐角，且股环本身较小，周围又多为坚韧的韧带，因此股疝最易嵌顿，而且一旦嵌顿，可迅速发展为绞窄性疝。
（一） 临床表现疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窝处有一半球形的突起。平卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失，由于囊颈较狭小，冲击感不明显。易复性疝常不为病人所注意尤其是肥胖的女性更易疏忽。股疝如发生嵌顿，除引起局部明显疼痛外，也常伴有明显的急性肠梗阻，严重者甚至可掩盖股疝的局部症状。
（二） 治疗要点股疝一经确诊，应及时进行手术治疗。对于嵌顿性或绞窄性疝更应进行急诊手术。最常用的手术修补方式是McVay修补法。
四、 护理（★★★★）
1 心理护理解释腹外疝的发病原理和诱发因素、非手术治疗的注意事项、手术治疗的必要性和手术的方式方法，以消除病人及家属的顾虑和紧张、焦虑的情绪。
2 非手术治疗的护理① 婴幼儿疝的护理： 婴幼儿的腹股沟疝采用棉束带和绷带束压迫治疗期间，应和家属一起经常检查束带的松紧度，过松达不到治疗作用，过紧小儿会感到不适而哭闹；束带被粪尿污染后需立即更换，以免浸渍过久发生皮炎。② 疝带压迫的护理： 成人在采用疝带压迫治疗时，应向病人说明疝带有左右之分，要指导病人正确配带，防止压迫错位而起不到效果。配带疝带常有不舒适感，长期使用疝带病人会产生厌烦情绪，应劝慰病人，说明使用疝带的意义，使其能配合治疗和护理。③ 手法复位病人的护理： 对嵌顿性疝手法复位后的病人，应密切观察腹部情况变化，如病人腹痛不能缓解或疼痛进行性加重，甚至出现腹膜炎的表现，要及时与医师联系，以得到及时处理。
3 手术前护理① 一般护理： 择期手术病人可取自由体位，进普食。巨大疝的病人应卧床休息2～3日，回纳疝内容物，使局部组织松弛，减轻充血与水肿，有利于术后切口愈合。② 消除腹压增高的因素： 向病人说明腹压增高因素的存在可导致疝修补术失败和术后疝的复发。有咳嗽、便秘、排尿困难的病人必须先进行治疗，症状控制后才能手术；吸烟者，术前2周开始戒烟；注意保暖，防止感冒；多饮水，多吃蔬菜，保持大便通畅。③ 严格备皮： 严格的皮肤准备是预防切口感染导致疝复发的重要措施，应对病人阴囊、会阴部皮肤做仔细的准备。嘱咐病人沐浴、更衣；对生活不能自理的病人，应给予协助，进行局部擦浴；会阴部剃毛时既要剃净体毛，又要注意不可划伤皮肤，如有损伤应待伤口愈合且伤口痂皮脱落后方可手术。手术当日晨要检查手术区皮肤，如有化脓性感染，应暂停手术。④ 手术前晚和当日晨的护理： 手术前晚给病人灌肠，以清除肠内容物，防止术后便秘和腹胀。进手术室前嘱病人排尿，必要时留置导尿管保持膀胱空虚，防止术中误伤。⑤ 急症手术的护理： 对于嵌顿性或绞窄性腹外疝的病人，伴有肠梗阻者，术前常规禁食和给予胃肠减压；遵医嘱输液输血，以纠正体液平衡失调，并在术前开始使用抗生素。
4 手术后护理① 体位与活动： 术后宜取平卧位，膝下垫软枕，髋、膝关节略屈曲，使腹肌松弛，减小腹压和手术切口处张力，以利于缓解伤口疼痛、防止疝修补处组织裂开，术后次日适当进行床上四肢的活动。卧床时间长短，依据疝的部位、大小、腹壁缺损程度及手术方法而定，一般在术后3～6日可下床活动。但对于年老体弱、复发疝、绞窄性疝、巨大疝的病人卧床时间延长至术后10日方可下床活动，以防止术后初期疝复发。② 饮食管理： 卧床期间要加强对病人的日常生活和进食、排便的照顾，术后6～12小时可进流质饮食，次日进软食或普食。③ 预防复发： 术后注意保暖，防止受凉咳嗽，影响切口愈合；如有咳嗽时先用手掌按压伤口处，然后再咳嗽，以减少对伤口牵拉等不利影响；保持大、小便通畅，及时处理便秘，告知病人排便时勿用力增加腹压；术后的尿潴留也要及时处理。④ 预防阴囊血肿： 术后切口部位常规压沙袋（重0.5kg）24小时，以减轻渗血；使用丁字带或阴囊托托起阴囊，可减少渗血、渗液的积聚，促进渗血、渗液的回流和吸收。要经常观察伤口敷料有无红染、阴囊是否肿大，如有异常应及时和医师联系。⑤ 伤口的护理： 无绞窄的疝手术为无菌手术，不应发生伤口感染，而绞窄性疝行肠切除、肠吻合术，易造成切口污染。要注意保持敷料干燥、清洁，避免大、小便污染。对婴幼儿尤其要加强观察，发现敷料脱落或污染应及时更换；必要时在敷料上覆盖塑料薄膜，做好伤口的隔离保护。对施行肠切除、肠吻合术的病人，要保持胃肠减压和其他引流的通畅；遵医嘱使用抗菌药物。术后48小时后，病人如仍有发热、诉切口处疼痛，可能为切口感染，应检查伤口给予处理。⑥ 密切观察病情： 术后出现急性腹膜炎或有排尿困难、血尿、尿外渗等表现时，可能为术中肠管损伤或膀胱损伤，应及时报告医师处理。⑦ 健康指导： 宣教腹外疝的成因，避免生活和工作中能引起腹压增高的因素；解释嵌顿疝的发生原因和表现，有情况及时就诊。非手术治疗的病人，嘱其定期到医院复诊。小儿半年后疝环仍未闭合者应手术治疗，成人疝带压迫治疗者，若手术的禁忌证消除，也应手术治疗。手术治疗的病人，出院后仍需注意休息，可先恢复一般性工作，3个月内避免重体力活动；避免过度紧张和劳累；保持大便通畅，多饮水，多进食高纤维素的食物，养成每日定时排便习惯；积极治疗和预防各种能导致腹压增高的疾病，防止腹外疝的复发和再发。 |
