【考点精释】
一、 急性乳腺炎
急性乳腺炎是乳房的急性化脓性感染，多发生于产后哺乳期妇女，以初产妇多见，好发于产后3～4周。致病菌多为金黄色葡萄球菌，少数为化脓性链球菌。
(一) 病因（★★）① 乳汁淤积： 是引起急性乳腺炎的最常见原因。乳头过小或凹陷，妨碍正常哺乳；乳汁分泌过多或婴儿吸乳过少，使乳汁不能完全排空；乳管不通畅，可影响乳汁排出。这些因素均易造成乳汁淤积，有利于细菌生长繁殖，造成感染。② 细菌入侵： 乳头破损或发生皲裂时，细菌从乳头入侵后沿淋巴管蔓延到乳腺组织及其间的结缔组织；婴儿患口腔炎或口含乳头睡眠，可使婴儿口腔内细菌直接侵入乳管，上行至腺小叶，从而引起急性化脓性感染。
（二） 临床表现（★★★★）初期病人感觉患侧乳房胀痛，局部红肿，可触及发热、压痛明显的炎性硬块。脓肿形成时肿块可有波动感。深部脓肿的波动感不明显，但乳房肿胀明显，有局部深压痛。脓肿破溃时，可见脓液自皮肤或乳头排出。患侧腋窝淋巴结可肿大疼痛，检查有压痛。全身可出现寒战、高热，脉搏加快、食欲不振等感染中毒症状。严重感染者可并发脓毒症。
（三） 辅助检查（★★★）血常规检查，白细胞计数及中性粒细胞比例升高；B超检查，可帮助诊断、定位；诊断性脓肿穿刺，抽出脓液表示脓肿已形成。
（四） 治疗要点（★★★）治疗原则是控制感染，排空乳汁。早期未形成脓肿之前，一般经局部热敷或理疗、应用抗菌药物及中药治疗等，可获得良好的结果。如脓肿已形成并通过穿刺明确诊断，应及时做脓肿切开引流术。为避免损伤乳管而形成乳瘘，手术切口应选择以乳头为中心的放射状切口；乳晕下脓肿应沿乳晕边缘做弧形切口；深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘做弧形切口，经乳房后间隙引流。切开后分离脓肿的多房间隔膜，以利于引流。脓腔较大时，可在脓腔的最低部位另加切口作对口引流。
（五） 护理措施（★★★★）
1 病情观察监测生命征，定时查血常规了解白细胞计数及分类变化，必要时做血培养及药敏试验。
2 防止乳汁淤积一般不需要完全停止哺乳，但患侧乳房应停止哺乳，并用吸乳器吸空乳汁，促使乳汁排出通畅。改变侧卧位哺乳习惯，防止乳房受压。感染严重或脓肿切开后并发乳瘘者应终止乳汁分泌。
3 促进局部血循环用宽松的胸罩托起两侧乳房；局部应用热敷及理疗以减轻疼痛，促进血液循环，以利于早期炎症消散。水肿明显者用50%硫酸镁溶液湿热敷。
4 应用抗菌药物抗生素使用原则为早期、足量应用。选用青霉素类抗生素，或根据脓液培养、药物敏感试验结果调整抗生素。
5 对症处理高热者，予以物理降温，必要时应用解热镇痛药物。
6 促进切口愈合脓肿切开后，保持引流通畅，及时更换敷料。鼓励病人进食高热量、高蛋白质、高维生素饮食，注意休息，提高病人抗感染和修复能力。
7 预防① 纠正乳头内陷： 乳头内陷者于分娩前3～4个月开始每日挤捏、提拉以矫正乳头。也可用吸乳器吸引，使乳头外突。② 保持乳头和乳晕清洁： 孕妇经常用肥皂及温水清洗两侧乳头；妊娠后期每日清洗一次；产后每次哺乳前、后均需清洁乳头，以保持局部干燥和洁净。③ 乳头、乳晕破损或皲裂者： 暂停哺乳，用吸乳器吸出乳汁哺育婴儿；局部用温水清洗后涂以抗生素软膏，待愈合后再行哺乳。症状严重时应及时就诊。④ 养成良好的哺乳习惯： 定时哺乳，每次哺乳时让婴儿吸净乳汁，如吸不净应及时用吸乳器或手法按摩排空乳汁；发现乳汁淤积，及早按摩、理疗，防止炎症发生；纠正让婴儿含乳头睡眠的不良习惯；注意婴儿口腔卫生，及时治疗婴儿口腔炎症。
二、 乳腺癌
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。国内资料统计显示，近年来乳房癌的发病率呈逐年上升趋势，占全身各种恶性肿瘤的7%～10%，部分城市已跃居于女性恶性肿瘤的首位。
(一) 病因（★）乳腺癌多见于40～64岁的女性。发病原因尚不清楚。雌酮及雌二醇对乳癌的发病有直接关系。乳房癌的发生与下列因素关系密切： ① 内分泌因素： 月经初潮年龄早于12岁、绝经年龄晚于50岁、不孕、未哺乳及初次足月产的年龄晚于35岁者发病率高。② 家族遗传史： 一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2～3倍。③ 癌前疾病史： 如乳腺增生易恶变。④ 不良饮食习惯： 营养过剩、肥胖、高脂饮食的人群发病率高。⑤ 其他： 早期乳房接受过放射线照射等。
（二） 临床表现（★★★）
1 乳房肿块乳癌最重要的早期表现。多见于外上象限(45%～50%)，其次是乳头、乳晕区(15%～20%)，及内上象限(12%～15%)。早期表现为无痛、单发、质硬、表面不光滑、外形不规则，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动的小肿块。常无自觉症状，多在无意间或自我检查时发现。
2 乳房外形的改变随着肿瘤增大，可见乳房局部隆起。若累及Cooper韧带，可使肿瘤表面皮肤凹陷，出现“酒窝征”。若肿瘤邻近乳头或乳晕可侵入乳管使之缩短，把乳头牵向癌肿一侧，进而使乳头扁平、回缩、凹陷。若癌块继续增大，堵塞皮下淋巴管，可引起淋巴回流受阻，出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变。乳腺癌发展至晚期，可侵入胸筋膜、胸肌，以至癌块固定于胸壁而不易推动。如癌细胞侵入大片皮肤，可出现多个坚硬小结节或条索，呈卫星样围绕原发灶，甚至彼此融合，使胸壁紧缩呈盔甲样时，可引起呼吸受限。有时皮肤可溃破而形成溃疡，外形凹陷似弹坑或外翻似菜花状，常有恶臭，容易出血。少数病人出现乳头溢液，多为血性分泌物。
3 腋窝淋巴结肿大乳房癌转移至腋窝淋巴结，最初可触及少数、散在淋巴结，质硬、无痛、可被推动；继而数目增多，融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘连、固定。
4 压迫转移症状癌细胞阻塞腋窝淋巴管时可出现上臂蜡白色水肿；肿大淋巴结压迫腋静脉时可出现手臂青紫色水肿；压迫神经干可引起手臂、肩部剧烈疼痛。乳癌发生肺转移可出现胸痛、呼吸困难；骨转移可出现局部疼痛、病理性骨折；肝转移可出现肝肿大、黄疸。
5 特殊类型乳癌的表现① 炎性乳癌： 少见，局部皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高，但无明显肿块。多于病后数月内死亡。② 乳头湿疹样乳癌： 少见，乳头有瘙痒、烧灼感，乳头和乳晕皮肤发红、粗糙、糜烂、潮湿，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。
（三） 分期（★）根据乳癌的临床表现，多数采用国际抗癌协会（UICC）修订的乳癌TNM分期法对乳癌进行临床分期。
T0： 原发癌瘤未查出。Tis： 原位癌。T1： 癌瘤长径≤2cm。T２： 癌瘤长径＞2cm，≤5cm。T3： 癌瘤长径＞5cm。T4： 癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），炎性乳癌亦属之。
N0： 同侧腋窝无肿大淋巴结。N1： 同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N２： 同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。N3： 有同侧胸骨旁淋巴结转移。
M0： 无远处转移。M1： 有锁骨上淋巴结转移或远处转移。
根据以上情况进行组合，可把乳癌分为以下各期： 0期： TisN0M0。Ⅰ期： T1N0M0。Ⅱ期： T0～1N1M0，T２N0～1M0，T3N0M0。Ⅲ期： T0~2N２M0，T3N1～2M0，任何NM0，任何TN3M0。Ⅳ期： 包括M1的任何TN。
（四） 治疗要点（★★★）采用以手术为主，辅以化疗、放疗、内分泌治疗等综合疗法。
1 手术治疗① 乳癌根治术： 适用于有腋窝上组淋巴结转移，但无远处转移征象者。② 乳癌扩大根治术： 适用于肿瘤位于乳房内侧象限、直径>3cm及临床无远处转移征象者。③ 乳癌改良根治术： 有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大肌、胸小肌。该术式保留了胸肌，手术后外观效果较好，目前已成为常用的手术方式。④ 全乳房切除术： 适用于原位癌、微小癌及年迈体弱不能耐受根治术者。⑤ 保留乳房的乳腺癌切除术： 手术包括完整切除肿块及腋淋巴结清扫。手术后必须辅以放疗、化疗。
2 化学药物治疗化疗应予手术后早期开始应用，联合化疗的效果优于单药化疗。治疗期不宜过长，以6个月左右为宜。常用的有CMF方案(环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)、CAF方案(环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶)。化疗可引起骨髓抑制、肝、肾功能损害，阿霉素还具有心脏毒性作用。
3 放射治疗放疗是乳腺癌局部治疗的手段之一。可根据情况在手术前或手术后进行，以减少局部的复发率。照射部位的皮肤没有注意保护，则可能发生放射性皮炎。一般多主张放疗4周左右。
4 内分泌治疗激素依赖性肿瘤应用内分泌治疗有效。绝经前病人可切除卵巢或X线照射卵巢治疗，称卵巢去势。绝经前后妇女可用雌激素拮抗剂他莫昔芬（三苯氧胺）治疗，以抑制肿瘤细胞生长、降低乳癌手术后复发及转移、减少对侧乳癌的发生率。此外，还可应用雄激素、孕酮类药物等治疗。雄激素治疗的病人会出现毛发过多、喉音变粗等男性化的表现；雌激素治疗的病人可出现食欲不振、外阴瘙痒、不规则子宫出血等。
（五） 护理措施（★★★★）
1 手术前护理① 加强心理护理。② 按照手术要求的范围准备皮肤，尤其应注意乳头和乳晕部位的清洁。对切除范围大、考虑植皮的病人，需做好供皮区皮肤准备。③ 做好手术前宣教。④ 妊娠或哺乳期的病人，要及时终止妊娠或立即断乳。
2 手术后护理① 注意观察生命征及有无手术后各种并发症的发生，对扩大根治术后病人还应注意有无胸闷、呼吸困难，可做肺部听诊和肺部X线检查，以判断有无气胸的发生。对手术后行化疗及放疗的病人应注意有无化疗或放疗的副反应。② 生命征平稳后可采取半卧位，以利引流和呼吸。手术侧前臂包扎固定于身体上，肘关节轻度屈曲，上臂下方垫小布枕使其与躯体同高，并保持肩关节内收，防止皮瓣张力过大、死腔形成，有利于皮瓣的成活。③ 手术后6小时无恶心、呕吐等麻醉反应者可给予正常饮食，注意提供充足的热量、蛋白质、维生素，促进伤口愈合。④ 乳癌根治切除术后，手术部位常用绷带或胸带加压包扎，包扎时要确保皮瓣和（或）所植皮片与胸壁的紧密贴合，并注意松紧适宜，以利于愈合。若绷带松脱滑动，一定要及时重新加压包扎；若包扎过紧，会压迫腋部血管，引起患侧肢体远端的血液供应不良，出现脉搏不清，皮肤紫绀、皮温降低等表现，应及时调整绷带的松紧度。手术后3日内患肢要制动，避免腋窝的皮瓣滑动而影响愈合；手术后5日可拆除加压的绷带，检查腋窝皮瓣和（或）移植的皮片，需要时可酌情进行适当的处理，并开始局部的活动。注意观察记录皮瓣的颜色，若发现皮瓣坏死甚至合并感染者应早期切痂、彻底清创、一期植皮。创面愈合后，可清洗局部，用柔软的毛巾吸干水分，避免粗糙擦洗。⑤ 乳癌根治术后，皮瓣下常规放置负压引流管，需妥善固定并注意防止滑动；要经常检查引流管，注意有无血块堵塞、扭曲，保持引流通畅，每小时挤压引流管，以确保有效的负压吸引；每日更换引流瓶时应用止血钳夹住引流管，防止压力逆差造成引流液及气体逆流；观察并记录引流液的颜色、量、性质，注意有无活动性出血；一般手术后1～2日每日引流液体50～100ml，以后逐渐减少，手术后4～5日，皮下无积液、创面与胸壁紧贴即可拔管。⑥ 手术后并发症的防治与护理： 皮瓣下积液是乳癌根治术后较常见的并发症，术后应保持伤口敷料的干燥，手术后3日换药，观察有无皮下积液，若发现局部积液、皮瓣下有波动感时应及时通知手术医师并协助其在无菌的条件下抽吸和加压包扎。为减轻上臂肿胀的程度，手术后患侧的肢体可适当抬高，进行局部按摩，以促进静脉和淋巴的回流；严禁在患侧测血压、抽血、静脉或皮下注射，避免影响循环，指导病人自我保护患侧上肢，平卧时用两垫枕抬高患侧上肢；下床活动时用吊带托扶，避免长时间下垂或用力，需他人扶持时只能扶健侧，以防腋窝皮瓣滑动；进行握拳、屈、伸肘运动，促进淋巴回流，穿宽松上衣，若佩戴手表、饰物不宜过紧，避免患侧上肢提拉、搬运重物。局部感染者，及时应用抗生素治疗，必要时需手术治疗。⑦ 鼓励并协助病人早期开始功能锻炼，以减少或避免手术后残疾。手术后1～3日主要应锻炼手、腕部及肘关节的功能，可做伸指、握拳、屈腕和屈肘等锻炼，注意避免上臂外展。手术后1周开始肩关节锻炼，锻炼方法包括手指爬墙运动、转绳运动、举杆运动、拉绳运动等。手术后10～12日可鼓励病人用患侧手进行自理，如刷牙、梳头、洗脸，并行上臂的全范围关节活动。锻炼要求每日练习1～3次，每次约30分钟。注意避免过度疲劳，应当循序渐进，适可而止。通过锻炼，要求病人患侧手能绕过头顶触及对侧耳郭。⑧ 加强心理护理，教会病人注意自我调节。
3 健康指导① 乳房自我检查： 指导妇女学会乳房自我检查的方法，以便及时发现乳房肿块。乳房自查应每月定期施行，停经前妇女宜在月经结束后4～7日进行。观察双侧乳房是否对称、乳头有无内陷及皮肤颜色改变。将四指合并平放于乳房上，切忌重按或抓捏，由外向乳头以圆圈式触诊方式检查有无肿块；再检查两侧腋窝有无肿大淋巴结；最后用拇指及示指轻轻挤压乳头查有无溢液。怀疑有异常应及时就医。② 义乳或假体： 手术后恢复期要尽快安排病人配带义乳，对手术后形体的改变进行心理治疗，以弥补病人丧失乳房而产生的自卑感。义乳的选择应与健侧乳房大小相似，每日注意清洁，存放时勿受压变形。应用时可用松紧带将其固定在内衣上。若因职业需要或强烈要求胸部整形者，可于根治术后3个月行乳房再造术，以提高生活质量。但有肿瘤转移或局部感染者，严禁假体植入。③ 出院后近期避免用患侧上肢搬运、提拉重物。④ 手术后5年内避免妊娠，以免乳癌复发。 |
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