【考点精释】
甲状腺功能亢进
甲状腺功能亢进症简称甲亢，是血循环中甲状腺激素水平异常增高，作用于全身组织所引起的高代谢状态的临床综合征。
（一） 病因病理（★）① 原发性甲亢： 目前认为是一种与遗传有关、有一定家族倾向的自身免疫性疾病，血中来源于淋巴细胞产生的G类免疫球蛋白如长效甲状腺刺激素(LATS)和甲状腺免疫球蛋白(TSI)的长期作用，抑制TSH分泌，并与TSH受体结合，刺激甲状腺上皮细胞增生，合成分泌大量甲状腺素，从而导致甲亢的发生。最常见。好发于20~40岁的女性，甲状腺呈对称性弥漫性肿大，可伴有震颤和血管杂音，常有眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿”。② 继发性甲亢： 较少见，40岁以上女性多发，甲状腺呈结节性肿大、多不对称，一般无突眼，常出现心房颤动、心力衰竭等心血管损害；高功能腺瘤： 指甲状腺内有单个不受脑垂体控制的具有自主高分泌功能的结节，最少见。结节周围的正常甲状腺组织呈萎缩改变，无突眼。继发性甲亢和高功能腺瘤病人血中LATS与TSI浓度不高，可能与结节本身自主性分泌功能增强有关。另外，精神刺激、病毒感染、过度劳累或严重应激等因素对其发病也有着重要的影响。
（二） 临床表现（★★★★）多见于女性，男女发病之比约为1∶4。
1 主要表现① 甲状腺肿大： 原发性甲亢为对称性肿大，继发性甲亢两侧不对称，多无局部压迫症状。由于甲状腺腺体内血管扩张、血流加速，扪诊有震颤感，听诊时闻及杂音，尤其在甲状腺上极更为明显。② 交感兴奋： 性情急躁、容易激动，两手颤动，怕热、多汗等。③ 突眼征： 可见于原发性甲亢。④ 心血管功能改变： 心悸、脉快有力(常在90～120次/分，休息或睡眠时仍快)，脉压增大(常高于40mmHg，主要为收缩压升高)。心率增快和脉压增大可作为判断病情程度和疗效的重要标志。⑤ 基础代谢率增高： 食欲亢进但体重减轻，乏力易疲劳。⑥ 内分泌功能紊乱： 可有月经失调、不孕、早产或阳痿等。
2 辅助检查① 基础代谢率(BMR)测定： 可用基础代谢率测定仪器检测，也可在清晨病人起床前安静、空腹时测定每分钟心率和血压(mmHg),按简便公式计算： BMR(%)= (心率+脉压)-111，这种简便公式法不适用于心律失常的病人。BMR正常值为±10%；增高至+20%～30%为轻度甲亢，+30%～60%为中度甲亢，+60%以上为重度甲亢。② 甲状腺摄131I率测定： 正常人甲状腺24小时摄取131I量为人体总量的30%～40%。若2小时摄131I量超过人体总量的25%，或24小时超过人体总量的50%，或吸131Ｉ高峰提前出现，都表示甲亢。检查前一定时期内禁用抗甲状腺药物、碘制剂及含碘丰富的食物，以免影响检查结果。③ 血清T3、T4测定： 甲亢病人血清T3、T4均可增高，T3比T4敏感。血液中的游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)和游离甲状腺素(FT4)均增高。FT3与FT4能直接反映甲状腺功能，较T3、T4的测定更具有临床意义。④ 颈部X线吞钡透视或摄片： 了解气管和食管有无受压或移位，是否有胸骨后甲状腺肿等。⑤ 喉镜检查： 以确定声带功能。⑥ B超波检查： 有助于发现甲状腺内结节，区分实质性肿块还是囊性肿块，以及结节的数量、大小及其与周围组织的关系等。⑦ 心电图检查： 了解心脏有无异常改变。⑧ 血清钙、磷测定： 了解甲状旁腺的功能，有助于分析手术后抽搐的原因。
（三） 外科治疗（★★★）甲亢外科治疗的基本方法是甲状腺大部切除术。目前，手术治愈率高达90%～95%，手术死亡率＜1%，但有一定的并发症和手术后甲亢复发(4%～5%，远较药物治疗低)，也有少数病人手术后发生甲状腺功能减退(＜10%，较131I内照射疗法少)。
1 手术适应证① 中度以上的原发性甲亢。② 继发性甲亢。③ 高功能腺瘤。④ 抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。⑤ 腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢。⑥ 妊娠早、中期(<5个月)的甲亢病人具有上述指征者，也应考虑手术治疗。
2 手术禁忌证青少年病人、症状较轻者、老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。这些病人可选用抗甲状腺药物治疗或放射性核素131I治疗。
3 手术后并发症甲状腺大部切除术后可能会发生一些严重的并发症，应予高度重视。① 呼吸困难和窒息： 多发生在手术后48小时内，是手术后最危急的并发症。主要原因有： 手术时止血不彻底或结扎线脱落，切口内出血形成血肿，压迫气管，最常见；喉头水肿；气管壁软化而塌陷；粘痰堵塞气道。另外，也可由于双侧喉返神经损伤、严重甲状旁腺损伤所引起。② 声音嘶哑、失音： 主要是由于手术中喉返神经被切断、钳夹或缝扎引起，少数是手术后因血肿压迫或瘢痕牵拉所致。单侧喉返神经损伤表现为声音嘶哑，双侧损伤表现为失音和严重呼吸困难。③ 误咽、音调低钝： 主要是由于手术中喉上神经损伤所致。喉上神经内支损伤后，进食时容易发生误咽而呛咳；喉上神经外支损伤后，表现为说话费力、音调低钝。④ 手足抽搐： 由于手术中误切或挫伤甲状旁腺，以致出现低钙性抽搐。多在术后1～4日出现。⑤ 甲状腺功能低下： 因手术中切除甲状腺组织过多或腺体缺血所致。⑥ 甲状腺危象： 发病原因尚不十分明了，可能与手术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制即匆忙手术有关。多发生在甲亢手术后12～36小时内，表现为高热，脉搏快而弱(＞120次/分)，烦躁不安，谵妄甚至昏迷，常伴呕吐、水泻，如不及时抢救可迅速死亡。其前驱症状为体温升高(39℃左右)，脉快(100～110次/分)，收缩压升高(较手术前升高20mmHg)。
（四） 护理措施（★★★★）
1 手术前护理
（1） 心理护理： 应对病人和蔼热情，以消除病人的烦躁，避免各种不良刺激,保持情绪稳定；过度紧张或失眠者，按医嘱给予镇静剂和安眠药物。
（2） 一般护理： ① 保持安静休息，避免和病情危重的病人同住一室，以免刺激病人。② 睡眠时垫高枕头侧卧，颈部微屈，以减轻肿大的甲状腺对气管的压迫。③ 给予高蛋白、高热量、高维生素的清淡易消化饮食，少量多餐，均衡进食；鼓励多饮水,忌浓茶、咖啡、烟酒以及辛辣等刺激性食物。
（3） 保护角膜： 对突眼病人应限制饮水，减轻眼部肿胀。眼睑闭合不全时，可戴有色眼镜；经常用眼药水湿润眼睛；睡眠时可戴眼罩或涂抗生素眼膏，避免角膜过度干燥，预防感染。
（4） 药物准备： 为了提高甲亢病人对手术的耐受力，预防术后并发症，通常先用硫氧嘧啶等抗甲状腺药物治疗。待甲亢症状基本控制后，停服能够使甲状腺肿大和动脉性充血的抗甲状腺药物，改服碘剂。碘剂能抑制甲状腺素的释放，还能减少甲状腺血流量，使腺体充血减少，从而变小变硬，有利于手术进行。常用碘剂为复方碘化钾溶液(Lugols液)，服用碘剂一般不要超过3周。对常规应用碘剂或合用抗甲状腺药物效果不佳，未达到手术前要求指标的病人，可改用普萘洛尔(心得安)，每6小时服20～60mg，一般在4～7日即可达到手术前准备的要求，手术前1～2小时再口服1次。普萘洛尔亦可与碘剂合用。
（5） 其他： 按颈部手术要求常规备皮。也可对女性病人的手术野不进行剃除毛发(避免损伤皮肤)，仅清洁手术野皮肤。手术前不用阿托品，以免引起心动过速。
2 手术后护理
（1） 一般护理： ① 卧位： 血压平稳后取半卧位，利于伤口引流，减轻颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因。切口上应置沙袋压迫止血。② 伤口引流的护理： 为引流伤口渗血、渗液，防止伤口内积血、积液，术中常放置乳胶片引流或胶管引流。应始终保持引流通畅，严密观察敷料渗出情况及引流量，术后伤口引流量一般不超过100ml。引流物一般于术后24～48小时拔除。③ 保持舒适： 指导病人使用放松技术，以减轻其对疼痛的敏感度；避免颈部弯曲、过伸或快速的头部运动，起床时用手支持头部，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛。④ 严密观察病情： 定时测体温，每15～30分钟测脉搏、呼吸、血压1次，直至平稳。如病人高热、脉速、烦躁不安，应警惕甲状腺危象的发生。病人出现呼吸困难时应注意检查颈部伤口敷料有无渗血，有无颈部肿胀，如引流出血液多而快，应立即通知医师，积极做好术前准备。麻醉清醒后，鼓励病人讲话，检查病人发音情况；病人饮水时，注意有无呛咳。⑤ 饮食： 术后6小时如无呕吐，可进温或凉流质饮食，少量慢咽，以减轻因吞咽引起的疼痛；若病人主诉因疼痛吞咽困难时，可在进食前30分钟给予止痛剂。手术后第2日开始进半流质饮食。⑥ 保持呼吸道通畅： 鼓励和协助病人咳嗽、咯痰，以免痰液阻塞气管。床边常规准备气管切开包、氧气筒、吸痰设备以及急救药品。若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾化吸入；一旦发现呼吸困难，立即判明原因，采取果断措施，确保呼吸道通畅。⑦ 药物应用： 继续服用复方碘化钾液，每日3次，每次16滴开始，逐日每次减少1滴，至每次3滴时止。若手术前用普萘洛尔做准备者，手术后继续服用4～7日。
（2） 手术后并发症的护理： ① 呼吸困难和窒息： 如因切口内出血压迫气管引起者，检查时可发现颈部迅速肿大，颈围增粗，切口有大量渗血，应立即床边拆除切口缝线，敞开伤口，去除血块，再急送手术室彻底止血，必要时做病床旁气管切开。当痰液阻塞气管引起呼吸困难时，应首先用吸痰管吸痰，如无效再做气管切开或气管插管。其他原因造成气道堵塞，一般应先做气管切开，然后再做进一步处理。② 声音嘶哑、失音： 对已发生喉返神经损伤的病人，应认真做好安慰解释工作，如系血肿压迫或牵拉所致的，经理疗后，一般在3～6个月内可逐渐恢复。一侧喉返神经损伤，可由对侧代偿而好转；双侧喉返神经损伤则需要手术修补。③ 误咽、音调低钝： 一般经针刺、理疗后症状可明显改善。术后进食有呛咳者，应取坐位或半坐位进食，试给半流质或干食，吞咽不可匆忙，特别要注意避免饮水时误咽。④ 手足抽搐： 应限制含磷较高的瘦肉、蛋黄、乳品，以免影响钙的吸收。多吃绿叶蔬菜、豆制品和海味等高钙低磷食物。症状轻者，口服钙片或维生素D２；症状较重者，服用双氢速甾醇(DT10)，可迅速提高血钙。但应每周监测血钙或尿钙1次，随时调整用药剂量，以防止高钙血症及并发泌尿系结石。抽搐发作时，应立即静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙10～20ml，解除痉挛。⑤ 甲状腺危象： 预防甲状腺危象的关键是术前稳定病人情绪，做好充分的手术前准备，使病人的基础代谢率降至正常范围后再手术；术后应继续服用碘剂。一旦出现甲状腺危象的症状，应及时给予吸氧、物理降温、静脉输入大量葡萄糖溶液，并立即报告医师。遵医嘱给镇静剂，静脉滴注碘剂、氢化可的松、利血平或普萘洛尔等药物。 |
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