【考点精释】
一、 概述
肿瘤是机体正常细胞在内、外致瘤因素的长期作用下，所产生的过度增生与异常分化所形成的新生物。
（一） 分类（★★★）① 良性肿瘤： 良性肿瘤一般称为“瘤”，肿瘤细胞分化程度高，近似正常组织细胞，包膜完整，呈膨胀性生长，生长较缓慢，除位于重要部位外，对人体健康无多大影响，不发生转移。② 恶性肿瘤： 恶性肿瘤包括癌(来源于上皮组织者)、肉瘤(来源于间叶组织者)以及胚胎性母细胞瘤等，少数恶性肿瘤仍沿用传统名称，称为“病”、“瘤”，如白血病、恶性淋巴瘤等。恶性肿瘤无包膜，呈浸润性生长，边界不清楚；肿瘤细胞分化程度较低，发展较快，可有转移，虽经手术切除，仍可复发。此外，在形态上属良性，但呈浸润性生长、切除后易复发，生物学行为介于良、恶性肿瘤之间，称临界性肿瘤。
（二） 病因（★）目前认为是由多种外源性的致癌因素和内源性的促癌因素长期共同作用的结果。① 致癌因素(外因)： 包括化学、物理、生物因素、不良生活方式、各种慢性炎症刺激及癌前疾病史。② 促癌因素(内因)： 是指机体抗肿瘤能力降低和各种有利于致癌因素发挥作用的人体内在条件，包括性别、年龄、种族、遗传素质、内分泌紊乱、免疫功能低下及社会心理因素等。
（三） 病理（★★★）① 恶性肿瘤的发生发展过程： 癌前期表现，为上皮增生明显，伴有不典型增生；原位癌，通常指癌变细胞限于上皮层、未突破基底膜的早期癌；浸润癌，指原位癌突破基底膜向周围组织浸润、发展，破坏周围组织的正常结构。② 恶性肿瘤的分化程度： 恶性肿瘤细胞分为高分化、中分化和低分化(或未分化)3类或称Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。高分化(Ⅰ级)细胞形态接近正常，恶性程度低；中分化(Ⅱ级)的恶性程度介于两者之间；未分化(Ⅲ级)细胞核分裂较多，高度恶性。③ 转移方式： 直接蔓延，淋巴转移，血行转移，种植转移。
（四） 临床表现（★★★）
1 全身表现良性肿瘤及恶性肿瘤的早期多无明显的全身症状。恶性肿瘤中、晚期病人常出现非特异性的全身症状，如贫血、低热、乏力、消瘦等，发展至全身衰竭时可表现为恶病质。某些部位的肿瘤可呈现相应的功能亢进或低下的表现，继发引起全身性改变，如肾上腺嗜铬细胞瘤引起高血压，甲状旁腺腺瘤引起骨质改变，颅内肿瘤引起颅内压增高和神经系统定位症状等。
2 局部表现① 肿块： 最常见。常是位于体表或浅在肿瘤最早出现的表现；位于深部或内脏的肿块不易触及，但可出现脏器受压或空腔器官梗阻症状；肿瘤转移后可在相应部位出现结节或肿块等表现。良性者，多形状规则，表面光滑，活动度好，生长缓慢；恶性者，一般表面不平，边界不清楚，活动度差，甚至固定，生长较快。② 疼痛： 良性肿瘤除直接压迫神经干外，一般无疼痛；恶性肿瘤晚期，疼痛大都比较明显，可出现局部刺痛、跳痛、隐痛、烧灼痛或放射痛，常难以忍受，尤以夜间为重。③ 梗阻： 若肿瘤引起中空性器官梗阻，可发生绞痛及相应的梗阻表现。④ 溃疡： 体表或中空性器官的恶性肿瘤因生长迅速，造成供血不足而继发坏死，肿块表面可出现溃疡。⑤ 出血： 恶性肿瘤生长过程中发生组织破溃或血管破裂可有出血。⑥ 转移症状： 当肿瘤转移至淋巴结，可有区域淋巴结肿大。若发生其他脏器转移可有相应表现。
3 辅助检查① 实验室检查： 胃癌病人可伴贫血及粪便隐血检查阳性；大肠肿瘤病人可有粘液血便或粪便隐血检查阳性；泌尿系统肿瘤病人可见血尿。恶性肿瘤病人常可伴血沉加快。用生化方法测定肿瘤标记物，如酶、激素、糖蛋白、胚胎性抗原或肿瘤代谢产物可间接了解肿瘤的情况。如结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌病人的癌胚抗原(CEA)均可增高；肝癌及恶性畸胎瘤者的甲胎蛋白(AFP)可增高；消化系统癌肿病人的CA199增高；绒毛膜上皮癌病人绒毛膜促性腺激素升高；鼻咽癌病人抗EB病毒抗原的IgA抗体（VCAIgA抗体）阳性率高。② 影像学检查： X线、超声波、各种造影、放射性核素显像、X线计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI） 等各种方法可以显示肿块的影像，从而明确有无肿块及其所在部位、形态、大小和性质。③ 内镜检查： 可直接观察中空性器官、胸、腹腔及纵隔部位的病变，并取活体组织做病理学检查。常用的有食管镜、胃镜、结肠镜、直肠镜、支气管镜、腹腔镜、膀胱镜等。④ 病理学检查： 确定肿瘤性质最可靠的检查，包括细胞学与组织学两种方法。细胞学检查包括胸水、腹水、尿液沉渣及痰液与阴道涂片检查；食管拉网、胃粘膜洗脱液、宫颈刮片及内镜下肿瘤表面刷脱细胞检查；细针穿刺抽取肿瘤细胞进行涂片染色检查。组织学检查采用钳取、经手术完整切除或术中冰冻切片等方法进行检查。
（五） 肿瘤分期（★） 目前临床较常用的为国际抗癌联盟(UICC)提出的TNM分期法，可比较全面反映肿瘤的生物学行为。其中T(tumor)代表原发肿瘤，N(node)代表区域淋巴结，M(metastasis)代表远处转移。T、N后标以0至4的阿拉伯数字，以说明肿瘤发展和淋巴结转移的程度，1代表小或少，4代表大或多，0为无，X表示不明，Tis为原位癌。M后标以0或1，0代表无，1代表有。各种肿瘤的TNM分类具体标准，由各专业会议协定。根据TNM的不同组合，临床将肿瘤分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。
（六） 治疗要点（★★★）良性肿瘤应完整手术切除。临界性肿瘤必须彻底手术切除，否则极易复发或恶性变。恶性肿瘤为一全身性疾病，因此必须从整体考虑，采用手术、放射线治疗(放疗)、化学药物治疗(化疗)、生物治疗(免疫治疗、基因治疗)、内分泌治疗、中医药治疗及心理治疗等综合疗法。一般情况下，恶性肿瘤Ⅰ期者以手术治疗为主；Ⅱ期以局部治疗为主，如原发肿瘤切除或放疗，必须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗；Ⅲ期采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗；Ⅳ期以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。
1 手术治疗手术切除恶性肿瘤，是最有效的治疗方法。手术分为以下几种： ① 预防性手术，通过手术切除癌前病变，以预防其发展成恶性肿瘤。② 诊断性手术，包括切除活检术、切取活检术和剖腹探查术等，能为准确的诊断、分期，合理的治疗提供可靠的依据。③ 根治性手术，指手术切除了全部肿瘤组织及肿瘤可能累及的周围组织和区域淋巴结，以达到彻底治愈的目的。④ 姑息性手术，适用于癌肿已超越根治性手术切除的范围而无法彻底清除的病人，其目的是为了改善生存质量，减轻痛苦、延长生存期、减少并发症和缓解症状。⑤ 减瘤手术仅适用于原发病灶大部分切除后，残余肿瘤能用其他治疗方法有效控制者。⑥ 复发或转移灶的手术治疗比原发肿瘤更为困难，疗效也较差，但根据具体情况，凡能手术者应考虑再行手术。⑦ 重建和康复手术，手术后局部组织缺损的修复、重建，机体功能的康复等均能提高肿瘤根治术后病人的生存质量。
2 化学药物治疗化疗是一种全身性的治疗，在预防及消除肿瘤远处转移等方面优于手术和放疗，适用于大多数中、晚期肿瘤。化疗的方式主要有诱导化疗、辅助化疗、初始化疗、特殊途径化疗4种。特别强调联合用药方案，以减少药物的毒性，提高疗效。化疗的全身反应： ① 骨髓抑制，白细胞、血小板减少。② 消化道反应，如恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡等。③ 毛发脱落。④ 血尿。⑤ 免疫功能降低，容易并发细菌或真菌感染。部分化疗药物可引起肝脏、肾脏及心脏等的毒性反应。化疗禁忌证： ① 年老、体弱、营养状况差、恶病质。② 外周血白细胞计数低于3×109/L，血小板低于80×109/L或有出血倾向者。③ 伴有严重心、肺、肝、肾疾患。④ 骨髓移植病人。⑤ 贫血及血浆清蛋白低下。
3 放射治疗包括体外放射和体内放射两种形式，是肿瘤局部治疗的主要手段之一。它是利用放射线照射恶性肿瘤，抑制其生长、繁殖和扩散，从而达到治疗恶性肿瘤的目的。各种肿瘤细胞对放射线的敏感性可归为3类： ① 高度敏感： 淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤。② 中度敏感： 鳞状上皮细胞癌、宫颈鳞癌、鼻咽癌、乳癌、食管癌及肺癌等。③ 低度敏感： 胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等。放射线治疗最常见的副作用是骨髓抑制、皮肤粘膜损害及胃肠道反应、疲劳、脱发等。放疗禁忌证： ① 一般情况差，伴严重贫血、恶病质。② 血白细胞计数低于3×109/L，血小板低于80×109/L，血红蛋白低于90g/L。③ 出现严重并发症。④ 伴有心、肺、肝、肾的严重功能不全。⑤ 已有严重放射损伤部位的肿瘤复发者。
4 生物治疗包括免疫治疗和基因治疗。免疫疗法是指刺激人体自身免疫系统来抵抗癌症的治疗方法。包括非特异性免疫治疗（如接种卡介苗、麻疹疫苗、注射干扰素、白介素2）及特异性免疫治疗（接种自体或异体瘤苗、肿瘤免疫核糖核酸）等。基因治疗是通过改变基因的结构及功能等方法赋予靶细胞新的功能特性来治疗人体的失调和疾病。
5 其他治疗如内分泌治疗及中医药治疗等。内分泌治疗也叫激素治疗，用于某些发生、发展与激素密切相关的肿瘤，如卵巢癌可用黄体酮类药物、乳腺癌可用他莫昔芬(三苯氧胺)治疗。中医药治疗应用扶正祛邪、通经活络、化淤散结的原理配合手术、放疗、化疗，减轻毒副作用，促进病人康复。
（七） 预防（★★★）一级预防，即病因预防，消除或减少可能的致癌因素，降低癌肿的发生率，如治理环境、加强劳动保护等。二级预防，即早发现、早诊断、早治疗，降低死亡率，如对高发区及高危人群定期普查，从中发现癌前病变，并及时给予治疗等。三级预防，即康复预防，提高生存质量，减少痛苦及延长寿命，如肿瘤并发症的防治、人工再造器官的训练、癌痛的管理等。
二、 护理（★★★★）
（一） 肿瘤病人的心理特点① 震惊否认期： 明确诊断后，病人震惊，继之极力否认，希望诊断有误，要求复查，甚至辗转多家医院就诊、咨询，企图否定诊断。这是病人面对疾病应激所产生的保护性心理反应，病人存在着逃避现实的侥幸心理。② 愤怒期： 当病人不得不承认自己患癌后，表现出恐慌、哭泣、愤怒、悲哀、烦躁、不满的情绪。部分病人为了发泄内心的痛苦而拒绝治疗或迁怒于家人和医务人员，百般挑剔，无理取闹，甚至出现冲动性行为。③ 磋商期： 病人开始步入“讨价还价”阶段，常心存幻想，祈求生命的延长。此期病人易接受他人的劝慰，有良好的遵医行为。④ 抑郁期： 随着病情的发展，若治疗效果不理想、病情恶化、肿瘤复发、疼痛难忍，病人的情绪会转为抑郁、焦虑，不愿与他人谈论自己的病情，表现出抑郁和孤独，沉默寡言，不遵医嘱。若死亡的威胁渐渐逼近，病人会失去信心，产生绝望的心理，甚至试图轻生。⑤ 接受期： 有些病人经过激烈的内心挣扎，正确认识到生命终点的到来，心境变得平和，不再自暴自弃，表现得异常平静，有条理地安排后事，默默地准备着离开人间。以上心理变化可同时或反复发生，且不同心理特征者在心理变化分期方面存在很大差异，另外各期的持续时间、出现顺序也不尽相同。
（二） 手术治疗病人的护理① 手术前护理： 手术前除做好相应的围手术期护理外，应加强心理护理；加强营养支持，纠正机体紊乱，提高手术的耐受性；手术前进行护理操作时应注意动作轻柔，避免挤压肿瘤造成肿瘤扩散转移。② 手术中护理： 严格遵守无瘤原则： 提供电刀切割和电凝止血；肿瘤创面用纱布垫封闭；手术创面用无盐水冲洗后，化疗药物浸泡；切除肿瘤前应先结扎血管；被肿瘤组织污染的器械、游离肿瘤组织或标本应与其他器械隔离存放等。③ 手术后护理： 肿瘤病人手术后可能并发呼吸系统、泌尿系统、切口或腹腔内感染等。因此，手术后常规监测生命征、加强引流管和切口护理；密切观察病情；保持病室环境清洁；鼓励病人翻身、深呼吸、有效咳嗽、咳痰；加强皮肤和口腔护理；指导病人功能锻炼，促进机体功能恢复，介绍功能重建的可能及所需条件，训练病人的自理能力，提高自信心。
（三） 放射治疗病人的护理① 放疗前后病人应静卧30分钟，避免干扰，保证充足的休息与睡眠。放疗期间应鼓励多饮水，促进毒素排泄。增进营养，适当减少活动、多休息，逐渐增加日常活动量。② 做好照射野皮肤的护理。保持皮肤清洁干燥，尤其注意腋下、腹股沟、会阴部等皮肤皱褶部的清洁干燥；穿棉质、柔软、宽松内衣并勤更换，避免摩擦；照射野禁用有刺激性的药物及洗涤用品；避免冷热刺激及粘贴胶布；严禁撕揭皮屑；外出时防止日光直射。加强局部粘膜清洁，如口腔含漱、阴道冲洗、鼻腔用抗生素及润滑剂滴鼻等。③ 加强观察照射器官的功能状态，若发现严重副反应时，如膀胱照射后血尿、胸部照射后放射性肺纤维变等，应暂停放疗。④ 严格遵守无菌技术；保持病室空气新鲜，每日通风2次；监测体温及白细胞计数。若白细胞计数过低，应保护性隔离、限制人员探视、每日2次紫外线空气消毒，并用升白细胞药物治疗。
（四） 化学治疗病人的护理① 选择合适的给药途径和方法。静脉给药应根据药性选用适当的溶媒稀释至规定浓度；合理选择静脉并安排给药顺序，掌握正确的给药方法，以保护血管；妥善固定针头以防滑脱、药液外漏。一旦发现药液不慎溢出，应立即停止用药，回抽溢出的药液，局部皮下注入解毒药物后再拔针，局部冷敷24小时，同时报告医师并记录。② 监测血象变化每周1～2次，注意有无皮肤淤斑、齿龈出血及感染等。红细胞计数降低时给予必要的支持治疗，如中药调理、成分输血，必要时遵医嘱应用升血细胞类药。血小板降低时需注意安全、避免受伤。白细胞计数降低时要加强病室空气消毒，减少探视，预防医源性感染；对大剂量强化化疗者实施严密的保护性隔离或置于层流室。当血白细胞计数低于3×109/L，血小板低于80×109/L时，应暂停化疗，并进行相应的处理。③ 化疗前遵医嘱选用止吐剂；化疗时用冰帽局部降温，可预防脱发；同时保持病室整洁，做好生活护理，减少不良刺激。治疗后若脱发严重，可协助病人选购合适的发套；皮肤干燥、瘙痒，可用炉甘石洗剂止痒；保持口腔清洁，出现口腔溃疡可用相应漱口液含漱；腹泻时应注意观察粪便，保持水电解质平衡，同时注意肛周清洁。④ 密切观察病情变化，了解病人的不适，准确记录出入液量，监测肝肾功能，遵医嘱给予药物及相应的支持治疗，以减少或减轻化疗所致的其他脏器的不良反应。 |
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