【考点精释】
一、 概论
致伤因素作用于机体，引起组织结构完整性破坏和功能障碍统称为损伤。
（一） 病因与发病机制（★★★）① 机械性损伤： 即创伤，由锐器切割或刺戳、钝器撞击、重物挤压、摔跤、火器等因素造成，是最常见的致伤因素。② 物理性损伤： 由高温、冷冻、电流、激光、放射线等因素造成。③ 化学性损伤： 由强酸、强碱、毒气等因素造成。④ 生物性损伤： 由动物如毒蛇、犬、猫、昆虫等咬、抓、蜇造成的损伤。
（二） 创伤分类（★）
1闭合性创伤受伤部位皮肤、粘膜保持完整无开放性伤口者，可伴有深部器官损伤。① 挫伤： 即钝力碰撞、挫压、挤捏等可引起皮下软组织损伤，最常见表现为局部肿胀、触痛、皮肤红或青紫。② 扭伤： 外力作用使关节超过正常的活动范围,造成关节囊、韧带、肌腱等组织撕裂破坏。③ 挤压伤： 肢体或躯干肌肉丰富部位较长时间受钝力挤压，严重时肌肉组织广泛缺血、坏死、变性，随之坏死组织的分解产物吸收，可发生挤压综合征，出现高钾血症和急性肾衰竭。④ 爆震伤（冲击伤）： 爆炸产生的强烈冲击波可对胸腹部等脏器造成损伤，伤者体表无明显损伤，但胸、腹腔内脏器或鼓膜可发生出血、破裂或水肿等。
2开放性创伤受伤部位皮肤、粘膜完整性遭受破坏，深部组织与外界相通者。① 擦伤： 粗糙物擦过皮肤，引起皮肤表层组织的破损。② 刺伤： 尖锐器物刺入组织引起的损伤，伤口深而细小，可导致深部组织和器官损伤，易发生感染。③ 切割伤： 由锐利器械切割组织而造成的损伤。④ 裂伤： 钝器打击所致皮肤和皮下组织断裂，创缘多不整齐，周围组织破坏较重。⑤ 撕脱伤： 暴力的卷拉或撕扯造成皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱等组织的剥脱。⑥ 火器伤： 是弹片或枪弹造成的创伤，可能发生贯通伤（有入口和出口者），也可能导致盲管伤（只有入口而无出口者），伤后坏死组织多，易感染。
（三） 病理生理（★★★）① 局部变化： 多种细胞因子参与下所发生的创伤性炎症反应、细胞增生和组织修复过程。局部充血、渗出；纤维蛋白充填组织损伤裂隙和作为细胞增生的网架；嗜中性粒细胞清除组织内的细菌；巨噬细胞吞噬组织中的坏死组织碎片、异物颗粒。② 全身性反应： 严重创伤时机体引起的应激反应及代谢反应。一般情况下的创伤性炎症有利于创伤修复，但过度反应则不利于创伤的修复。
（四） 创伤的修复（★）
1创伤的修复过程创伤修复是由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或代替缺损组织。修复过程为彼此相重的3个阶段： ① 局部炎性反应阶段： 伤后即发生，常持续3～5日。主要是血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白的溶解，清除损伤或坏死的组织，为组织再生和修复奠定基础。② 细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段： 局部炎症开始不久，即可有新生细胞出现。成纤维细胞、内皮细胞增殖、分化、迁移，形成肉芽组织。③ 组织塑形阶段： 经过细胞增殖和基质沉积，使伤处组织达到初步修复，但新生组织并不一定能达到结构和功能的要求，需进一步改造和重建。主要包括胶原纤维交联增加、强度增加，多余的胶原纤维被降解，过度增生的毛细血管网消退，伤口粘蛋白及水分减少等。
2创伤愈合类型① 一期愈合： 组织修复以同类细胞为主，如上皮细胞修复皮肤和粘膜，创腔修复处仅含少量纤维组织，创缘对合良好，伤口愈合快，功能良好。② 二期愈合： 组织修复以纤维组织为主，见于创面较大，组织缺损多，创缘分离远的伤口，需由较多的肉芽组织填充创腔，愈合时间长，瘢痕明显，功能欠佳。
（五） 临床表现（★★★★）
1疼痛其程度与创伤部位、性质、范围、炎症反应强弱有关。活动时疼痛加剧，制动则减轻。疼痛一般在伤后2～3日缓解，如持续存在，甚至加重，表示可能并发感染。
2体征创伤导致组织出血、渗出，局部出现淤斑、肿胀或血肿。组织结构破坏直接导致功能障碍。局部疼痛时，因机体保护性制动致使运动受限；局部炎症也可引起功能障碍。开放性创伤可见不同程度的伤口，其大小、形状、深浅不一，伤口有外出血或血凝块，有的可能有异物存留。
3全身反应伤后受伤区域血液、渗出液及坏死组织毒性产物吸收后作用于体温中枢可引起发热，一般在38℃左右。如发生脑损伤或继发感染，病人将出现高热。创伤后，由于疼痛、失血、失液、精神紧张等原因，下丘脑垂体轴和交感神经肾上腺髓质系统出现应激反应，病人可表现出神志淡漠，焦虑不安，脉搏细速，呼吸加快，口渴，尿少，食欲不振以及机体代谢活动的紊乱，如糖、脂肪、蛋白质分解加速，体重减轻，贫血。
4并发症① 感染： 是常见并发症。开放性创口沾染细菌，闭合性创伤如致消化道、呼吸道受累或破裂，都可引起感染。同时，由于创伤后机体免疫力减弱，或者肠道粘膜缺血使屏障功能减退所致肠道细菌移位，也是创伤并发感染的重要原因。伤后还可能发生破伤风、气性坏疽等特异性感染。② 休克： 严重创伤、失血、并发严重感染等，引起有效循环血量锐减、微循环障碍而发生休克。休克后可发生急性肾衰竭、ARDS等MODS。
（六） 辅助检查（★）① 血常规和血细胞比容可了解失血及血液浓缩情况，了解有无感染形成。② 尿常规可提示泌尿系统损伤。③ 血电解质和血气分析可了解水、电解质、酸碱平衡失调状况及有无呼吸功能障碍。④ 其他血生化检查有助于了解肝肾功能状况。⑤ 各种穿刺技术有较可靠的诊断价值，如胸腹腔穿刺可用以判断内脏受损破裂情况，导尿管检查可帮助诊断尿道、膀胱损伤。⑥ X线摄影检查可证实骨折、气胸、肺实变、气腹等。⑦ 超声检查可诊断胸、腹腔内的积血及肝脾包膜内破裂。⑧ CT检查可辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质性器官、腹膜后损伤；MRI有助于诊断颅脑、脊柱、脊髓等损伤。
（七） 治疗要点（★★★）
1一般软组织闭合性损伤多不需特殊处理，可自行修复，不留瘢痕和后遗症。
2软组织开放性损伤有污染伤口，应尽早施行清创术，即在无菌操作下，彻底地清理污染伤口，使之变为较清洁伤口，以减少感染机会，常能达到一期愈合的良好效果。清创术应争取在伤后6～8小时内施行，在此时间内，细菌仅存在于创口表面，尚未形成伤口感染，此时是清创术最佳时机。但对污染较轻伤口、位于头面部的伤口、早期已应用了有效抗生素等情况，清创缝合的时限可延长至伤后12小时，甚至更长时间。对关节附近以及有神经、大血管、内脏等重要组织或器官暴露的伤口，如无明显感染现象，尽管时间较长，原则上也应清创并将伤口缝合。
清创术： ① 清创前准备： 根据损伤部位和程度选择适当的麻醉方法，用无菌纱布覆盖创口，剃除创口周围的毛发，清除油污等。② 清洗： 用消毒软毛刷蘸软皂液自内向外刷洗创口周围皮肤，然后用无菌盐水进行冲洗，如此2～3遍，除去创口上的纱布，分别用无菌盐水、3%过氧化氢溶液等冲洗创口，以无菌纱布拭干创口及周围皮肤，术者更换无菌手套后常规消毒，铺无菌巾。③ 清创： 详细检查伤口，由浅而深去除创口内血凝块及异物，切除无生机组织及脱离骨膜的碎骨片，修剪创缘皮肤1～2mm，使创缘整齐，术中注意严格止血。④ 修复组织： 再次重新消毒铺无菌巾后，修复损伤的肌腱、神经、重要血管等深部组织及缝合伤口；根据损伤部位和伤情决定缝合方式，对清创彻底的新鲜伤口，可按组织层次即时将伤口缝合，称为一期缝合；对伤口污染重，清创不彻底，感染危险大者，也可观察1～2日后考虑延期缝合。
3开放性创伤治疗不及时或不彻底，极易形成伤口感染。应积极控制感染，加强换药，促其愈合。
4其他治疗包括输液输血、支持疗法、抗感染等。如合并深部器官损伤须及时进行专科处理，延误诊治时间，常可危及生命。
（八） 护理措施（★★★★）
1急救① 抢救生命： 优先处理危及生命的紧急情况，如心跳呼吸骤停、窒息、活动性大出血、张力性或开放性气胸、休克、腹腔内脏脱出等。② 重点检查： 经紧急处理后，应迅速进行简单而有重点的全面检查，并做出相应处理。③ 维持呼吸道通畅： 创伤病人的鼻咽腔和气管可被血块、呕吐物或泥土等堵塞，及昏迷后舌后坠，都可造成窒息，应迅速采取有效方法，恢复呼吸道的通畅。可采取指抠口咽、击背、垂俯压腹、托颌牵舌等方法去除口腔、气管异物，保持气道通畅。④ 迅速有效止血： 遇有出血病人，应采用紧急止血法。指压法： 将中等或较大的动脉压在骨的浅面，仅用于短时间止血，如将肱动脉压在肱骨干上；压迫包扎法： 用无菌纱布压迫包扎伤口，常用于一般伤口出血；填塞法： 先用无菌纱布铺盖伤口，继以纱布条、绷带等充填其中，再在外层加压包扎，用于腋窝等部位的止血；止血带法： 能有效控制四肢出血。但使用此法止血可能引起肢端坏死等并发症，故一般缚扎不超过1小时，如需延长时间，应每隔1小时放松止血带1～2分钟。⑤ 严密包扎伤口： 目的是保护伤口，帮助止血，减少污染。应熟练掌握绷带包扎技术。⑥ 妥善固定骨折： 减轻疼痛，防止断端对周围组织进一步损伤。⑦ 安全转运病人： 运送途中应有医护人员护送，运送途中继续采取抢救措施，注意保持适当体位，用飞机、车辆转运休克病人时应注意头后足前位，尽量避免颠簸，防止再损伤，保证有效输液，给予止痛，预防休克，密切观察病情变化，如生命征、意识等，并认真做好记录。
2一般软组织闭合性创伤的护理① 观察病情： 对伤情较重者应注意观察局部症状、体征的发展；密切观察生命征的变化，注意有无深部组织器官损伤；对挤压伤病人须观察尿量、尿色、尿比重，注意是否发生急性肾衰竭。伤情较重者应卧床休息。② 局部制动： 抬高患肢15°～30°，以利于血液回流，减轻肿胀和疼痛。在受伤关节处可用夹板、绷带等包扎固定，局部制动可减轻疼痛，避免加重出血和损伤。③ 配合局部治疗： 小范围软组织创伤后早期给予局部冷敷，以减少渗血和肿胀。48～72小时以后改用热敷和理疗，促进吸收和炎症消退。对血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸，并加压包扎。受伤肢体外敷中西药物，以消肿、止痛、促进血液循环，预防感染。④ 促进功能恢复： 病情稳定后，配合理疗、按摩和功能锻炼，促进伤肢功能尽快恢复。
3一般软组织开放性创伤的护理
（1） 手术前准备工作： 如备皮、皮肤药物过敏试验、配血、输液、局部X线摄片检查等。有活动性出血者，应在抗休克的同时积极准备手术止血。
（2） 手术后护理： ① 注意观察生命征的变化，警惕活动性出血等情况的发生。观察伤口情况，如出现红、肿、热、痛等感染征象时，应配合治疗进行早期处理；如伤口已化脓，应及时拆除缝线，敞开伤口换药。注意伤肢末梢循环情况，如发现肢端苍白或发绀、皮温降低、动脉搏动减弱等病情时，应报告医师及时处理。② 按医嘱给予输液、输血，防治水、电解质紊乱，纠正贫血。对严重损伤病人，提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。必要时经静脉补充营养，纠正负氮平衡，同时补充维生素和微量元素，促进创伤的愈合。③ 遵医嘱常规使用抗生素及甲硝唑预防感染。受伤后或清创后及时应用TAT，预防破伤风。④ 抬高创伤肢体，适当固定制动，改善局部血液循环，促进伤口愈合。保持敷料清洁干燥。如伤口内放置橡皮片引流条，应于手术后24～48小时拔除，并及时换药。⑤ 安慰病人，稳定情绪，增强康复的信心。对容貌受损或有致残可能的病人，应与其多加沟通，多给心理疏导。⑥ 病情稳定后，鼓励并协助病人进行早期活动，指导病人进行肢体功能锻炼，促进功能恢复和预防并发症。
4做好深部组织或器官损伤的护理
二、 烧伤
烧伤包括热力（火焰、热液、蒸气及高温固体）、电能、放射线或化学物质等作用于人体而引起的损伤。通常所称烧伤是指由热力所引起的损伤，临床上最多见。其他原因所致烧伤，则以病因命名，如电烧伤、化学烧伤等。
（一） 病理生理（★★★）中度以上或大面积烧伤的病程分为3期，3期之间互相重叠，互相影响。① 休克期： 休克是烧伤后48小时内导致病人死亡的主要原因。大面积烧伤的热力作用，使毛细血管通透性增加，导致大量血浆外渗至组织间隙及创面，引起有效循环血量锐减，从而发生低血容量性休克。一般在伤后2～3小时渗出最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐减缓，48小时起组织间水肿液开始回收，血压逐渐恢复正常，尿液开始增多，因此，烧伤早期补液应遵循先快后慢的原则。② 感染期： 严重烧伤经历休克期后，全身免疫力低下，对病原菌的易感性增高。伤后48小时开始创面及组织中渗液回吸收，此阶段细菌毒素和其他有害物质也可同时被吸收至血液中，引起烧伤早期的全身性感染。伤后2～3周，Ⅲ度烧伤的焦痂开始大片溶解脱落，创面暴露，细菌可侵入血液循环，是烧伤全身性感染的又一高峰期，大面积的侵入性感染，痂下组织菌量继续增多，可形成创面脓毒症。伤后1个月后，若较大创面经久不愈，加之机体抵抗力低下，也可发生全身性感染。感染是烧伤创面未愈合前始终存在的问题，也是烧伤病人死亡的主要原因。③ 修复期： 组织烧伤后，在炎症反应的同时，创面已开始了修复的过程。浅度烧伤多能自行修复；深Ⅱ度依靠残存的上皮修复；Ⅲ度烧伤则靠皮肤移植修复。全身情况差、有并发症、创面处理不当以及反复感染等，都可影响创面的愈合。
（二） 临床表现（★★★★）
1烧伤面积根据我国人体体表面积特点，测算烧伤面积有2种方法： ① 新九分法： 将体表面积分成11个9%，另加会阴区1%，构成100%的体表面积；12岁以下小儿头部面积相对较大,双下肢面积相对较小,测算方法应结合年龄进行计算（表91）。② 手掌法： 不论性别、年龄，以病人自己（五指并拢）的1个手掌面积为1%计算，此法常用于测定小面积烧伤或辅助新九分法评估。 |
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表91我国人体表面积新九分法 |
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部位 |
成人各部位面积（%） |
小儿各部位面积（%） |
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头颈 |
9×1=9（发部3，面部3，颈部3） |
9＋（12－年龄） |
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双上肢 |
9×2=18（双手5，双前臂6，双上臂7） |
9×2 |
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躯干 |
9×3=27（腹侧13，背侧13，会阴1） |
9×3 |
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双下肢 |
9×5＋1=46（双臀5，双大腿21，双小腿13，双足7） |
46－（12－年龄） |
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注： Ⅰ度烧伤仅伤及表皮，病理反应轻微，痊愈时间快，一般不计入烧伤总面积之中。女性双臀、双足各为6%。
2烧伤深度按组织损伤的层次，用三度四分法将烧伤分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤（表92）。Ⅰ度、浅Ⅱ度属浅度烧伤；深Ⅱ度、Ⅲ度属深度烧伤。判断烧伤深度时，应注意不同深度的烧伤之间有移行部，不容易在伤后即刻识别；烧伤深度还可随病情变化而加深，如创面感染、局部受压等均可加重组织烧伤深度。 |
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表9-2烧伤深度的评估要点 |
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分度 |
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损伤深度 |
临床表现 |
愈合过程 |
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Ⅰ度(红斑) |
表皮层 |
红、肿、热、痛、烧灼感；无水疱 |
3～5日后痊愈，无瘢痕 |
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Ⅱ度(水疱) |
浅Ⅱ度 深Ⅱ度 |
真皮浅层 真皮深层 |
水疱较大，庖皮较薄，剧痛，创底肿胀红润
水疱较小或无水庖，庖皮较厚；感觉迟钝，有拔毛痛；创面浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管 |
2周左右愈合，无瘢痕，可有色素沉着
3～4周可愈合，有瘢痕 |
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Ⅲ度(焦痂) |
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全层皮肤、有时深达皮下组织，甚至肌肉和骨骼 |
无水疱；蜡白或焦黄，皮革状，甚至炭化，痂下水肿；感觉消失；或可见树枝状栓塞血管 |
2～4周后，焦痂自然分离，形成肉芽组织，难愈合，多需植皮 |
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3. 烧伤程度判断烧伤程度主要取决于烧伤面积和烧伤深度。① 轻度烧伤，Ⅱ度烧伤面积＜10%。② 中度烧伤，Ⅱ度烧伤面积10%～29%，或Ⅲ度烧伤面积＜10%。③ 重度烧伤，总面积30%～49%，或Ⅲ度烧伤面积10%～19%，或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽不够上述面积，但已发生休克、呼吸道烧伤或较严重的复合伤。④ 特重烧伤，总面积≥50%，或Ⅲ度烧伤≥20%，或已有严重并发症。
小儿由于生理上的特点，休克、全身性感染与病死率均明显高于成人，烧伤严重程度的分类是： ① 轻度烧伤，烧伤者总面积＜10%，无Ⅲ度烧伤。② 中度烧伤，烧伤者总面积10%～29%，Ⅲ度烧伤＜5%。③ 重度烧伤，烧伤总面积30%～49%，Ⅲ度烧伤5%～14%。④ 特重烧伤，烧伤总面积≥50%，Ⅲ度烧伤≥15%。
大面积烧伤是指成人烧伤面积＞15%、小儿烧伤面积＞10%，多需住院治疗；反之就是小面积烧伤，一般在门诊处理。
4特殊部位的烧伤① 呼吸道烧伤： 常与头面部烧伤同时发生，系吸入浓烟、火焰、蒸气、热气或吸入有毒、有刺激性的气体所致。可有呛咳、声嘶、吞咽疼痛、呼吸困难、发绀、肺部啰音等表现。易发生窒息或肺部感染。② 头面颈部烧伤： 临床特点是： 常合并眼、耳、鼻及呼吸道烧伤；肿胀明显；易发生呼吸困难、休克和脑水肿；伤后容易发生感染。
（三） 治疗要点（★★★）① 正确处理创面： 能有效减少全身性感染等并发症，提高大面积烧伤的治愈率，最大限度恢复功能，是治愈烧伤的关键环节。② 维持有效循环血量： 中度以上烧伤病人应积极防治低血容量休克，必须及早采用液体疗法。③ 防治感染： 是烧伤病程中的重要环节，烧伤治疗中，须选用有效抗生素在创面局部和全身使用，同时还要应用免疫增强疗法，提高免疫力。④ 维护重要脏器功能： 在抗休克、抗感染的同时，要注意防治MODS。
（四） 护理措施（★★★★）
1现场急救护理① 迅速消除致伤原因： 指导和协助伤者尽快脱离险境。若被热液等烫伤，应立即脱去或剪开浸湿的衣服；面积较小的四肢烧伤，可将肢体浸泡于冰水或凉水中，降低局部温度，减轻疼痛和热力的损害。对酸、碱等化学物质烧伤，立即脱去或剪开沾有酸、碱的衣服，以大量清水冲洗为首选措施，而且冲洗时间应适当延长。但生石灰烧伤，应先除去石灰粉粒，再用清水长时间的冲洗，以避免石灰遇水产热加重损伤。磷烧伤时立即将烧伤部位浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水中拭去磷颗粒；不可将创面暴露在空气中，避免剩余磷继续燃烧；创面忌用油质敷料，以免磷在油中溶解而被吸收中毒。② 抢救生命： 去除致伤原因后，要配合医师首先处理窒息、心脏停搏、大出血、开放性气胸等危急情况，抢救生命。对头颈部烧伤或疑有呼吸道烧伤时，应备齐氧气及气管切开包等抢救用品，并保持口、鼻腔通畅。必要时及时协助医师做气管切开手术。③ 预防休克： 遵医嘱给予镇静止痛药，减轻或缓解疼痛，但合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡。伤后应尽快补充液体，口渴者可口服淡盐水，但不能饮用白开水。中度以上烧伤需远途转送者，须建立静脉输液通道，途中需持续输液。④ 保护创面： 根据烧伤创面大小，就地取材，用无菌敷料或现场最清洁的布类包裹创面，避免再污染和损伤。创面勿涂任何药物等。⑤ 快速转送： 有休克者，争取先抗休克，待病情平稳后再转送，转送途中必须维持呼吸道通畅；转送前和转送中避免使用冬眠药物和抑制呼吸的药物。抬病人上下楼时，头朝下方；用汽车转送时，病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血。详细记录处理内容，以便于后续医师的诊治。
2静脉补液的护理烧伤后2日内的护理重点是遵医嘱补充血容量，安排和调节补液的速度和液体种类，认真细致观察病情变化，协助医师及时修订和完善补液计划。
（1） 轻度烧伤： 可口服烧伤饮料，但每次口服量不要超过200ml，避免引起恶心、呕吐等反应。
（2） 中度以上烧伤： 遵医嘱及时补足血容量是休克期的首要护理措施。伤后应迅速建立静脉输液通路，有时需多路输液，必要时静脉切开插管输液。① 补液量估计： 我国目前常用的补液方案是按公式法估算，伤后第1个24小时补液量（ml）=Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积×体重（kg）×1.5ml（儿童1.8，婴儿2.0）+2000ml（儿童约80ml/kg体重，婴幼儿约100ml/kg体重）。其含义是烧伤后第1个24小时，每1%的Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积，成人每千克体重需补给电解质和胶体溶液总量1.5ml，再加日需量2000ml。电解质溶液和胶体溶液的比例一般为2∶1，特重度烧伤为1∶1，生理日需量用5%的葡萄糖溶液补充。② 液体的种类与安排： 电解质溶液首选平衡盐溶液，其次为0.9%氯化钠盐水。胶体常用血浆或全血，以血浆为主。紧急时也可选用血浆代用品。因为烧伤后第1个8小时内渗液最快，所以应在首个8小时内输入胶、晶体液总量的1/2，其余分别在第2、第3个8小时内输入。日需量应在24小时内均匀输入。补液的一般原则是先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，胶、晶体溶液交替输入，特别注意不能集中在一段时间内输入单一种类液体，如大量输入水分，可引起水中毒。③ 调节输液量和速度的指标： 尿量，是反映组织器官灌流状况的简便而有效指标，对重度以上烧伤或外生殖器深度烧伤病人应留置尿管，观察尿量，注意有无血红蛋白尿，一般要求成人每小时尿量30ml以上，小儿每千克体重每小时尿量不少于1ml；其他指标包括血压、脉搏、末梢循环情况、精神状态、中心静脉压等，应维持基本正常。
3创面的护理
（1） 清创的护理： 病人入院时，如全身情况允许，应在良好的止痛和无菌条件下协助医师尽早进行简单性清创。对浅Ⅱ度小水疱可不予处理，大疱应于底部剪破引流。水疱已破损、撕脱者，应剪除疱皮。对于深Ⅱ度、Ⅲ度创面的坏死表皮也须去除，以利于创面清洁与干燥。清创后应注射TAT，及早使用抗生素。
（2） 包扎疗法的护理： 对四肢浅度烧伤、病室条件较差或门诊处理的小面积烧伤，宜采用包扎疗法。此法便于护理和移动病人，有利于保护创面，对病室环境要求较低。但包扎疗法不利于观察创面，细菌容易生长繁殖，换药时病人较痛苦，也不适用头面颈、会阴等处创面处理。护理中，应协助医师实施包扎疗法，即经清创处理后，创面上先敷几层药液纱布，其上再覆盖2～3cm厚度、吸水性强的纱垫，用绷带自肢体远端向近心端包扎，注意显露指（趾）末端以观察血液循环。包扎时注意用力均匀，松紧适宜。应将患肢置于功能位置，指（趾）间应用敷料隔开，避免形成并指（趾）畸形。护理包括： ① 观察肢端感觉、运动和血运情况，若发现指、趾末端皮肤发凉、青紫、麻木等情况，须立即放松绷带。② 抬高患肢。③ 注意保持肢体功能位置。④ 保持敷料清洁干燥，如外层敷料被浸湿，须及时更换。⑤ 注意创面是否有感染，若发现敷料浸湿、有臭味，伤处疼痛加剧，伴有高热、血白细胞计数增高等创面感染表现，应报告医师，及时检查创面；如脓液呈鲜绿色、有霉腥味，表明是铜绿假单胞菌感染，可改为暴露疗法，伤口处更换下的污染敷料应烧毁，防止院内交互感染。
（3） 暴露疗法的护理： 暴露疗法的优点是便于观察创面变化，便于处理创面和外用药物，不利于铜绿假单胞菌生长，节约敷料，也避免换药带来的痛苦。病房应具备以下条件： ① 室内清洁，有必要的消毒与隔离条件。② 恒定的温、湿度，要求室温保持在28～32℃，相对湿度以50%为宜。③ 便于抢救治疗。护理要点： ① 保持床单清洁干燥。② 促进创面干燥、结痂。③ 保护创面，为避免创面长时间受压，应经常翻身。躯干环形烧伤应使用翻身床，但昏迷、休克、心肺功能不全及应用冬眠药物者忌用翻身床。
（4） 去痂和植皮的护理： 深度烧伤创面自然愈合慢或难以愈合，而自然愈合所形成的瘢痕可导致各种畸形并引起功能障碍。因此Ⅲ度烧伤常需要采取切痂、削痂和植皮，应做好植皮手术前后护理工作。
（5） 感染创面的处理： 感染创面应用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织，痂下感染时应剪去痂皮或坏死组织，以清洁和引流创面。加强换药，根据创面感染程度和脓液多少，决定每日换药次数，根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药。
（6） 特殊部位烧伤护理： ① 呼吸道灼伤，床旁应备急救物品，如气管切开包、吸痰器、气管镜等；保持呼吸道通畅，如行气管切开者，应做好气管造口护理；伤后5～7日后气管壁的坏死组织开始脱落，应密切观察，及时处理；吸氧；观察并积极预防肺部感染。② 头面颈部烧伤，病人多采用暴露疗法，应安置病人于半卧位，观察有无呼吸道烧伤，必要时给予相应的处理。做好五官护理及口腔护理。③ 会阴部烧伤，保持局部干燥；避免大、小便污染，便后用生理盐水或0.1%苯扎溴铵溶液清洗肛门、会阴部，保持创面及周围的清洁。
4防治感染的护理要保持烧伤创面无菌状态是很困难的，只要有创面存在，随时都有烧伤局部和全身性感染的危险。① 密切观察病情变化： 观察生命征、意识状况变化、胃肠道反应，注意是否存在脓毒症的表现，意识改变常是其早期出现的症状。同时注意创面局部情况，若创面水肿、渗出液多、肉芽颜色转暗、创缘下陷、创缘出现红肿等炎症表现，或上皮停止生长，原来干燥的焦痂变得潮湿、腐烂，创面有出血点等都是感染的征象。如创面出现紫黑色出血性坏死斑，是铜绿假单胞菌感染的征象。② 正确处理创面： 协助医师正确处理创面并做好相应的护理工作。③ 遵医嘱应用抗生素： 应及时做好创面细菌培养及抗生素敏感试验，以便选用有效抗生素。④ 做好消毒隔离工作： 病房用具应专用；工作人员出入病室要更换隔离衣、口罩、鞋、帽；接触病人前后要洗手，做好病房的终末消毒工作。⑤ 一般护理： 做好降温、保持呼吸道通畅及其他基础护理工作。
5改善营养状况烧伤后病人蛋白质丢失多，消耗增加，应鼓励其加强营养，补充高蛋白、高热量以及多种维生素。依据不同病情给予口服、鼻饲或胃肠外营养，促进创面修复及身体功能的康复。对大面积烧伤病人，遵医嘱每日或隔日输入适量血浆、全血或人体清蛋白，也可应用免疫球蛋白等，以增强抵抗力。
6加强心理护理 |
