【考点精释】
一、 概述（★★★）
外科感染指需要手术治疗的感染性疾病和发生在损伤、手术、侵入性器械检查或插管后并发的感染。在临床上很常见，占所有外科疾病的1/3～1/2，其特点是： ① 常由几种细菌引起，尤其是需氧菌与厌氧菌的混合感染。② 多有明显的局部症状和体征，病变常局限在某个部位，引起组织化脓、坏死等。③ 常与损伤、手术等创伤或有创性检查有关。④ 常需手术治疗或换药处理。
（一） 分类
1外科感染按致病菌特性① 非特异性感染： 又称化脓性感染，由常见的化脓性致病菌引起。特点为： 在病理变化、临床表现及防治方法上都有共同之处；同一种致病菌可引起多种化脓性感染疾病；而不同的致病菌又可引起同一种化脓性感染。② 特异性感染： 由特种病原菌引起。特点为： 同一疾病由同种特殊致病菌引起，其病理变化、临床表现和防治方法也各有特点。
2按感染发生情况原发性感染、继发性感染、二重感染（菌群失调症）、条件性感染（机会性感染）和医院内感染等。
3按病程① 急性感染，病程在3周内。② 慢性感染，病程超过2个月。③ 亚急性感染，病程在3周至2个月之间。
（二） 病因① 非特异性感染： 致病菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）等。② 特异性感染： 致病菌有结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、白念珠菌等。
（三） 病理生理影响外科感染病程演变与结局的因素是致病菌的数量和毒力、人体局部和全身的抵抗力及治疗情况。外科感染发生后有3种结局： ① 人体抵抗力和治疗措施能控制致病菌的生长繁殖，感染将局限化，经吸收而消散或形成脓肿。② 人体抵抗力与致病菌的毒力处于平衡状态，感染病灶被局限，转为持续存在的慢性炎症；在人体抵抗力降低时，致病菌可再度繁殖，感染可重新急性发作。③ 当致病菌毒力大，数量多，而人体抵抗力不足时，感染将扩散，引起脓毒症或菌血症等严重的全身性感染。
（四） 临床表现① 感染所在部位有不同程度的红、肿、热、痛及功能障碍。身体浅部脓肿可触及波动感。如果属于感染伤口或创面，可见炎性渗出液、坏死组织及肉芽组织增生等。根据脓液及其局部炎性反应特点，有助于判断感染的主要致病菌。② 全身表现轻重不一，轻者可无全身症状，较重者则常因全身中毒反应引起畏寒、发热、头痛、乏力、食欲减退、全身不适、脉搏增快等症状；病程较长时，因代谢紊乱而出现消瘦、贫血、水肿；严重的全身性感染，可发生脓毒症、感染性休克、MODS。
（五） 辅助检查① 血常规： 大多数病人出现白细胞计数升高、嗜中性粒细胞比例增多，少数病人有明显的核左移和中毒颗粒。严重细菌感染时，如白细胞计数减少，表示人体功能衰弱，病情危重。病程较长的重度感染病人可出现红细胞和血红蛋白的减少。② 超声波、X线、CT、MRI等影像学检查： 能提供深部感染病变的部位、范围及程度等参考资料；伤口脓性渗出液或穿刺抽取脓液涂片染色镜检或细菌培养： 有助于辨别致病菌的种类，并为临床选择抗生素提供依据。
（六） 治疗要点化脓性感染的治疗原则是消除病因，清除脓液、坏死组织等毒性物质，增强人体抵抗力，促进组织修复。轻度感染早期的治疗目的是促使炎症消散，可采用外敷药物，物理疗法等措施。感染较重、范围较大时应使用有效抗生素；若局部化脓或脓肿形成，则应手术切开引流。严重感染或发生全身化脓性感染时，应积极处理感染病灶，加强抗感染，并给予全身支持疗法和对症处理。
二、 浅表软组织的化脓性感染
（一） 疖（★★★）疖是单个毛囊及其附属皮脂腺的急性化脓性感染，常扩展至皮下组织。常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位，如头面部、颈部、背部、腋部及会阴部等。致病菌以金黄色葡萄球菌为主。当皮肤不洁或经常受到摩擦、刺激以及全身或局部抵抗力下降时，毛囊内的细菌即可以生长繁殖，造成感染。初起局部出现红、肿、痛小结节，结节逐渐增大为锥形隆起，数日后结节中央组织坏死、软化，并出现浅黄色的小脓栓。脓栓破溃后，脓液流出，炎症逐渐消退而痊愈，一般无全身症状。面疖特别是鼻、上唇及周围所谓“危险三角区”的疖症状常较重，如被挤压或处理不当，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎（海绵窦栓塞症），出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷等，死亡率很高。发生疖时早期应涂以碘附或外敷鱼石脂软膏，也可用热敷或物理疗法，促使炎症结节消退。已有脓头时，避免挤压，可在其顶部点涂碘附。如已形成脓肿，须及时切开引流。注意观察并发症。严禁挤压面部危险三角区的疖，以免引起颅内海绵状静脉窦炎。
（二） 痈（★★★）痈是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，相当于多个疖融合而成。常见致病菌为金黄色葡萄球菌。多见于成人，常发生于皮肤较厚的颈部、背部。感染常从一个毛囊基底部开始，沿皮下深筋膜向四周扩散，再向上侵及相邻的毛囊群，形成多个坏死、溃烂的脓头。初起局部可见一片隆起的暗红色的浸润区，质地坚韧，边界不清，以后中央有多个脓栓，破溃后病灶呈蜂窝状。除局部红肿热和剧痛外，病人多有明显的全身症状，易发展为全身性感染。除一般处理外，应使用抗生素，加强支持疗法。化脓后，做切开引流，加强换药。注意病人有无糖尿病。
（三） 急性蜂窝织炎（★★★）急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、深部疏松结缔组织的一种急性弥漫性化脓性感染。主要致病菌是化脓性链球菌，其次是金黄色葡萄球菌和无芽胞厌氧菌。多为皮肤或软组织损伤后感染引起，也可由局部原发感染病灶直接蔓延或经由血液、淋巴循环传播而发生。表浅的急性蜂窝织炎，局部有红、肿、热和剧痛，中央区呈暗红色，边缘稍淡，与周围正常皮肤无明显分界，压痛明显。深部急性蜂窝织炎局部皮肤红肿虽不明显，但有水肿和深压痛，全身症状明显。口底、颌下与颈部的急性蜂窝织炎，易致喉头水肿、气管受压，甚至会引起窒息。积极给予局部和全身的治疗，注意观察并发症。若形成脓肿，应及时切开引流。颌下、口底部蜂窝织炎，当非手术疗法无效时，更应及早切开减压，以防喉头水肿，气管受压而窒息。
（四） 急淋巴管炎和急性淋巴结炎（★★★）致病菌经皮肤破损处或其他感染病灶侵入淋巴管内，引起淋巴管及其周围组织的急性炎症，称急淋巴管炎；感染扩散到淋巴结，可引起急性淋巴结炎。致病菌主要是化脓性链球菌。浅层淋巴管炎，常在原发病灶的近侧出现1条或多条“红线”，韧而有压痛；深层淋巴管炎，无红线，但局部肿胀，有条形压痛区；2种淋巴管炎都可有全身症状。轻度急性淋巴结炎，局部淋巴结肿大，略有压痛；重者局部有红、肿、热、痛，甚至形成脓肿并伴有全身症状。首先控制原发感染病变，临床表现明显者应积极采取局部或全身性治疗措施，同时进行相应处理，适当休息，抬开患肢，局部理疗。一旦形成脓肿则要及早切开引流。
三、 手部急性化脓性感染
（一） 概述（★）手部急性化脓性感染主要由外伤引起。致病菌以金黄色葡萄球菌为主。手部感染中较多见的是甲沟炎、脓性指头炎和急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎及手掌深部间隙感染。一些易被忽视的微小损伤如擦伤、刺伤、逆剥和切伤等，有时也可引起手部的严重感染，甚至致残。
手动作灵活、感觉敏锐，手部的解剖特点决定了手部感染的特殊性： ① 手掌面皮肤比手背皮肤的表皮层厚且角化明显，掌面皮下感染化脓后可穿透真皮在表皮角化层下形成“哑铃状脓肿”，治疗时仅切开表皮难以达到充分引流。② 手的掌面真皮与深层组织如骨膜、腱鞘及掌深筋膜之间有垂直的纤维束连接，并将皮下组织分隔成多个相对封闭的腔隙，发生感染时不易向周围扩散，而向深部蔓延，引起骨髓炎、腱鞘炎、滑囊炎及掌深间隙感染等。③ 手掌面的腱鞘、滑囊、掌深间隙等解剖结构相互之间以及与前臂肌间隙之间有关联。掌面感染后可蔓延到全手，甚至前臂。④ 手背皮肤薄软松弛，掌面皮肤致密厚实，手部淋巴回流均经手背淋巴管输送，故手掌部感染时手背肿胀可能更明显。
（二） 甲沟炎和脓性指头炎（★）多因微小刺伤、挫伤、倒刺逆剥或剪指甲过短等损伤引起，致病菌主要为金黄色葡萄球菌。甲沟炎表现为一侧甲沟局部红、肿、热、痛。病变可蔓延至甲根处及另一侧甲沟。严重者形成甲下脓肿，指甲下可见灰白色积脓，有剧痛和局部压痛。脓性脂头炎局部剧烈疼痛、发红、稍肿。因局部张力较高，当指动脉受压时，疼痛转为搏动性跳痛，多伴有发热等全身症状，如不及时治疗，常可因血管受压，发生末节指骨缺血坏死和骨髓炎。甲沟炎初期给予抗感染，局部热敷、理疗。已有脓液时，在甲沟处做切开引流；形成甲下脓肿者，可行拔甲术。脓性指头炎除一般处理外，当疼痛剧烈、肿胀处张力较大时，应及时在末节患指侧面做纵向切开引流，以免形成末节指骨骨髓炎。
（三） 护理（★★★）对感染严重者，要严密观察病情，定时测量体温、脉搏、呼吸和血压，并注意神志变化、局部体征的发展、血常规检查结果等。遵医嘱合理、正确地使用抗生素。患部抬高与制动；药物外敷；协助医师做好热敷、红外线、超短波等物理疗法；做好脓肿切开引流的护理。病情较重时需卧床休息；高热者应给予物理降温，必要时可遵医嘱应用药物降温；疼痛明显时，遵医嘱给予止痛药物。对严重感染的病人，遵医嘱给予少量多次输新鲜全血，增强机体抵抗力，也可应用丙种球蛋白，以增强机体免疫力。加强生活护理和基础护理。
四、 全身性感染（★★★★）
全身感染是指致病菌经局部感染病灶进入血液循环，并在体内生长繁殖，产生毒素而引起的严重的全身性感染症状，通常指脓毒症和菌血症。脓毒症指因感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显的改变的外科感染的总称。菌血症是脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者。
（一） 病因 导致全身性外科感染的原因是致病菌数量多、毒力强和(或)机体抗感染能力低下。常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤创面感染、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等。一些潜在的感染途径也值得注意，如静脉导管感染。
（二） 病理生理病原菌、内毒素、外毒素以及感染过程中产生的多种炎症介质和细胞因子作用于机体，导致全身性组织损害及脏器功能障碍，严重者可致感染性休克、MODS。
（三） 临床表现
1脓毒症的主要临床特点① 起病急，骤起寒战，继而高热，体温可达40～41℃，病情重，进展迅速；出现头痛、头晕、出冷汗、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红；神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷。② 心率加快、脉搏细速、呼吸急促或困难。③ 肝、脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下淤斑。④ 有肾损害现象。⑤ 可出现感染性休克及MODS。
2脓毒症分类① 革兰染色阳性细菌脓毒症： 有或无寒战，多呈稽留热或弛张热。病人面色潮红，四肢温暖，休克发生时间晚，多有谵妄和昏迷，可出现转移性脓肿，易并发心肌炎。② 革兰染色阴性杆菌脓毒症： 全身寒战，呈间歇热，严重时体温不升高或低于正常。病人四肢厥冷、发绀、少尿或无尿，休克发生早，持续时间长。③ 真菌性脓毒症： 病人突起寒战、高热，病情迅速恶化，周围血象可呈白血病样反应。
（四） 辅助检查血白细胞计数明显增高，一般可达（20～30）×109/L以上；或可降低，核左移、幼稚型增多，出现中毒颗粒。血培养可检出病原菌。
（五） 治疗要点采取综合性治疗措施： 及时处理原发病灶，应用大剂量抗生素控制感染，加强支持疗法，给予对症处理。
（六） 护理措施除一般护理外，应密切观察病情变化，注意有无并发症的发生；协助医师处理原发病灶，加强非手术及手术疗法的护理；有感染性休克时应首先纠正休克；保持呼吸道通畅；维持水、电解质及酸碱平衡；对病情严重的病人应少量多次输新鲜血浆，必要时给予血浆清蛋白。
五、 破伤风
破伤风是指破伤风梭菌侵入人体伤口后，生长繁殖、产生大量毒素所引起的急性特异性感染。
（一） 病因（★★★）破伤风梭菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，是一种革兰染色阳性厌氧芽胞梭菌，此菌对环境有很强的抗力，能耐煮沸，但其侵袭能力及致病能力均弱，病人多有开放性损伤史如火器伤、开放性骨折、深部软组织开放伤、烧伤、锈钉刺伤及不洁条件下的分娩史等。
（二） 病理生理（★）破伤风梭菌经皮肤和粘膜伤口侵入人体，在伤口深窄、缺血、坏死组织多、引流不畅、合并其他需氧化脓菌感染等缺氧的环境中生长繁殖并产生大量外毒素，主要有痉挛毒素和溶血毒素。痉挛毒素致使随意肌紧张与痉挛；破伤风毒素还可阻断脊髓对交感神经的抑制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率增快、体温升高、自汗等。溶血毒素可引起局部组织坏死和心肌损害。
（三） 临床表现和诊断（★★★★）潜伏期一般为6～10日，最短可少于24小时，最长可达数月或数年，潜伏期愈短预后愈差。前驱症状有乏力、头晕、头痛、咀嚼肌紧张和酸胀、烦躁不安等。一般持续12～24小时。
破伤风发作期表现为肌肉强直性收缩。最初是咀嚼肌，以后扩展到面部表情肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌、肋间肌。病人初始感到咀嚼不便，张口困难。随后出现牙关紧闭，“苦笑面容”，颈项强直， “角弓反张”。四肢肌肉痉挛时多呈半握拳、屈肘、伸膝姿态。呼吸肌痉挛时可出现呼吸困难，甚至窒息。在肌肉强直性收缩的基础上，任何轻微的刺激，如声、光、触摸、震动、饮水等均可诱发强烈的阵发性痉挛。痉挛发作时，病人口吐白沫、大汗淋漓、呼吸急促、口唇发绀、流涎、牙关紧闭、磨牙、头频频后仰，手足抽搐不止。发作可持续数秒或数分钟不等，间歇期长短不一。发作频繁者，常提示病情严重。发作时病人神志始终清楚，一般无高热。病人死亡的主要原因是窒息、心力衰竭或肺部并发症。病程一般为3～4周，从第2周开始，症状逐渐减轻。
（四） 治疗要点（★★★）在控制痉挛的情况下，对伤口彻底清创、充分引流，消除毒素的来源；使用破伤风抗毒素中和游离毒素，愈早使用，效果愈好；控制和解除痉挛是综合措施的中心环节，如能有效控制痉挛发作，多数病人能获得治愈；保持呼吸道通畅，预防并发症；青霉素、甲硝唑能有效抑制破伤风梭菌，对其他感染的预防亦有重要作用；支持疗法的质量与病情转归密切相关。
（五） 护理措施（★★★★）
1一般护理安置病人住单人隔离病房；保持室内安静；室内光线应暗淡，避免强光刺激，门窗应安装较深色的帘布。治疗及护理操作应尽量安排在使用镇静剂30分钟内集中进行。操作动作要敏捷，尽可能减少对病人的刺激，尽量不要搬动病人，减少抽搐发作。
2专人护理密切观察病情，注意生命征变化，详细记录抽搐发作持续时间和间隔时间及用药效果。
3严格执行消毒隔离制度按接触隔离要求护理： 接触病人时须穿隔离衣、戴帽子、口罩、手套，身体有伤口时，不能进入病室；谢绝探视；治疗或换药用器械及敷料均须专用，使用后器械以2%戊二醛溶液浸泡1小时以上，洗净后进行高压蒸汽灭菌；伤口敷料应焚毁。室内用品应进行消毒处理，严防交互感染。
4伤口护理伤口未愈者，应彻底清创，清除坏死组织和异物，敞开伤口，同时给予伤口护理，用3%过氧化氢或 1∶5000 高锰酸钾溶液冲洗和湿敷，消除无氧环境，控制破伤风梭菌生长繁殖。伤口已愈合者，不必特殊处理。
5维持体液和营养平衡遵医嘱给予补液，纠正水、电解质紊乱及酸中毒。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物。少食多餐，喂食时避免误咽。不能进食者，在控制痉挛后鼻饲，必要时经胃肠道外补充营养。
6中和游离毒素遵医嘱使用破伤风抗毒素（TAT）中和血液中的游离毒素。首次剂量2万～5万U加入5%葡萄糖溶液500～1000ml内静脉缓慢滴注，以后每日1万～2万U做肌内注射或静脉滴注，共3～6日。或用人体破伤风免疫球蛋白，深部肌内注射1次，剂量为3000～6000U。
7控制痉挛遵医嘱使用镇静、解痉药物。对病情较轻者，可使用一般镇静剂，用以减小对刺激的敏感性，如地西泮、苯巴比妥钠、10%水合氯醛；对病情较重者，可使用冬眠合剂Ⅰ号（氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶），用药过程中应严密观察呼吸、血压、脉搏和神志的变化。对抽搐频繁且用上述药物不能控制者，在气管切开及控制呼吸的条件下，遵医嘱使用硫喷妥钠和肌松弛剂。
8应用抗生素遵医嘱使用青霉素80万～100万U，肌内注射，每4～6小时 1次，或大剂量静脉滴注，既可抑制破伤风梭菌的繁殖体，又能控制其他需氧菌感染；给予甲硝唑，每日2.5g分次口服或静脉滴注，持续7～10日。
9加强心理护理
10避免发生并发症加强安全措施，防止意外，必要时加用床栏防止病人坠地；使用牙垫，避免舌咬伤。床旁常规备气管切开包，病情重者应及时协助医师进行气管切开，促进呼吸道分泌物排出，保持呼吸道通畅，同时做好气管切开护理工作。注意口腔护理，严格无菌操作，遵医嘱使用抗生素，防止肺部感染等并发症发生。加强心脏监护，注意防治心力衰竭。
11健康教育
（1） 做好对破伤风知识的宣传，使病人、病人亲属或社区民众了解破伤风的发病原因和预防知识，指导破伤风预防免疫。① 健康时预防方法（自动免疫）： 通过注射破伤风类毒素使机体产生抗体。其方法如下： 作“基础注射”时，共需皮下注射类毒素 3 次，第1次 0.5ml，以后每次 1ml，注射间隔 4～6 周。第 2 年再注射 1ml，作为“强化注射”。以后每 5～10 年重复注射 1ml。凡 10 年内作过自动免疫者，伤后仅需注射类毒素 0.5ml，即能发挥免疫作用。② 受伤时预防方法（被动免疫）： 开放性损伤时预防破伤风的有效措施是彻底清理伤口，并及早进行被动免疫。被动免疫适用于以前未注射过类毒素者。一般被动免疫法是注射从动物（牛或马）血清中精制所得的破伤风抗毒素（TAT）。伤后12小时内皮下或肌内注射 TAT 1500 U，儿童与成人剂量相同。但对发病高危情况（如污染明显的伤口；小而深的刺伤；严重的或复杂的开放性损伤；未能及时清创或处理不当的伤口；某些陈旧性创伤施行有关手术前如异物摘除等），须剂量加倍，必要时可在1周后再注射1次。破伤风抗毒素是一种异种蛋白，可导致过敏反应。每次注射前应询问有无过敏史，常规做过敏试验。皮内试验阳性者，必须采用脱敏法注射。
（2） 告知病人家属保持病室安静，避免声、光、风等刺激引起病人抽搐；教会病人家属消毒隔离方法，严防交互感染。 |
|
