【考点精释】
一、 概述（★★★）
（一） 营养不良的病因主要有进食障碍；胃肠功能障碍；高代谢性疾病；慢性消耗性疾病及厌食症等其他疾病。
（二） 营养不良的临床表现① 消瘦： 体重低于标准体重的15％以上，或近期内体重下降过快。体重变化虽可反映营养状态，但应排除缺水或水肿等影响因素。② 贫血表现： 皮肤粘膜苍白、胃肠功能紊乱、疲乏无力，严重时可发生心力衰竭。③ 水肿表现： 初期仅有眼睑等部位水肿，中期全身软组织明显水肿，严重时胸、腹腔出现积液。④ 其他： 如毛发脱落、皮肤干燥等。
（三） 营养不良的诊断
1病史重点了解病人的体重变化情况、进食情况及可能引起营养不良的相关病史。如体重1年内下降超过10%，或3个月内下降超过5%，提示有营养不良。
2临床表现有无消瘦、贫血症状等。
3测量① 体质指数： 体质指数=体重／身高（m）2，正常值为18.5～23.9，＜18.5为消瘦，≥24为超重。② 三头肌皮皱厚度： 是人体脂肪或能量储备的指标。通常取上臂背侧肩峰与鹰嘴间距之中点，用卡钳夹住皮皱3秒钟后读数并重复3次取平均值。正常值： 男性为11.3～13.7mm，女性为14.9～18.1mm，测定值若较正常值减少24％，则存在营养不良。③ 上臂周径与上臂肌周径： 可反映肌容积变化。用软皮尺于上臂中点先测量上臂周径，上臂肌周径可由下式计算得出： 上臂肌周径（cm）=上臂周径（cm）－3.14×三头肌皮皱厚度（cm），正常值： 男性为22.8～27.8cm,女性为20.9～25.5cm。
4辅助检查① 血浆蛋白测定： 营养评定的重要指标。包括血清白蛋白、转铁蛋白及前清蛋白，有不同程度下降，后两者更能反映短期内营养不良情况。② 免疫状态的测试： 免疫皮肤试验可见皮肤反应低下；周围血淋巴细胞计数＜1.5×109/L。③ 氮平衡测试： 24小时氮的排出量大于氮的摄入量,呈负氮平衡状态。
二、 肠内营养
肠内营养（EN）指经口或经导管将营养物送至胃肠内，通过胃肠的消化和吸收来补充营养。EN的优点是供给方便、安全、价格低廉，能充分利用胃肠道的免疫防御功能，更符合营养物消化吸收的解剖生理。
（一） 适应证和禁忌证（★★★）① 适应证： 胃肠有一定的功能而需要补充营养的病人均可采用EN。② 禁忌证： 肠梗阻、胃肠道有活动性出血、严重肠道炎症、腹泻及休克病人等。
（二） 肠内营养剂分类（★★★）
1大分子聚合物此类营养剂需要胃肠道的消化和吸收功能基本正常，才能应用。① 自制匀浆膳： 将鱼、肉、蔬菜、水果、牛奶、豆浆等研碎加水而成，为“自然食物”，有良好的口感，但缺点是营养成分不能保证，热量和营养价值不易精确计算。② 大分子聚合物： 由蛋白质、糖、脂肪、维生素、矿物质和水等配制而成。可根据病人的需要配制不同含量、不同浓度的营养剂。
2要素饮食是以蛋白质水解产物（短肽、氨基酸）为主的制剂。不需要消化，就能被胃肠道完全吸收，适用于胃肠道消化功能障碍者。
3特殊配方制剂① 高支链氨基酸配方： 支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）含量高，而芳香族氨基酸含量低。支链氨基酸可经肌肉代谢以减轻肝脏负担，并可与芳香氨基酸竞争性通过血脑屏障，防治肝性脑病。② 必需氨基酸配方： 含足够能量和必需氨基酸（异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、赖氨酸、苏氨酸等），只含少量脂肪和电解质，适用于肾衰竭病人。③ 组件配方： 各类营养成分单独存放，用时根据病人的需要单独供给或配制成不同的营养制剂。
（三） 肠内营养的供给方法（★★★★）
1供给途径① 经口食入。② 经鼻胃管或胃造瘘，经鼻胃管供给营养适用于短期EN且胃肠功能良好者；经胃造瘘供给营养适用于较长时间EN的病人。③ 经鼻肠管或空肠造瘘，适用于胃功能不良，误吸危险性大和长期胃肠减压者。
2输注方式① 分次输注： 适用于胃内灌注，每次给予100～300ml，间隔2～3小时。可分次推注，每次10～20分钟完成；或输注2～3小时完成。② 连续输注： 适用于胃肠功能较差或肠内置管的病人。
（四） 护理措施（★★★★）① 要素膳每日在无菌环境下配制，暂存于4℃以下的环境中，并于24小时内用完。盛营养液的容器及滴注管应保持无菌，每日更换。② 营养液一般由小剂量、低浓度、低速度开始输入胃肠道，使病人在3～4日内逐渐适应。保持营养液温度适宜（38～40℃）；浓度由12％渐增至25％，滴速由40ml／h渐增至120ml／h，用量由800ml／d可递增至2500～3000ml／d；病人出现胃肠道症状如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等应减慢滴注速度、降低浓度，或停止滴注12～24小时，一般可缓解不良反应。同时注意有高钠、高氯、氮质血症、高血糖及高渗性非酮症昏迷等并发症发生的可能，要密切观察。③ 鼻胃管或鼻肠管管饲病人的护理： 喂食时应将病人头部抬高15°～30°；喂食前回抽胃液，确定导管在胃内方可注入食物；行气管切开的病人，注食前宜将气囊充气2～5ml，喂食1小时内尽量少搬动病人，以免流质食物返流引起误吸。每日管饲营养前后应冲洗导管，保持畅通。④ 保护粘膜、皮肤： 鼻咽部粘膜每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑；使造口周围皮肤保持清洁、干燥。⑤ 观察记录： 准确记录出入液量；观察尿量、尿比重变化及生命征；定期测体重；定期做血糖、尿糖、血尿素氮、血浆蛋白、血清电解质等实验室检查，及时评估病人全身情况的改变。
三、 胃肠外营养
胃肠外营养（PN）是指经静脉途径供给营养。如病人禁食，全部营养都通过静脉供给，称为全胃肠外营养（TPN）。
（一） 适应证（★★★）① 胃肠道消化吸收功能障碍： 如严重呕吐、腹泻、短肠综合征等。② 因疾病或治疗需要胃肠道休息： 如溃疡性结肠炎、克罗恩病、急性坏死性胰腺炎等。③ 胃肠营养不能满足需要的。④ 肿瘤放疗、化疗期间。
（二） 营养素及制剂（★）① 蛋白质： 按每日每千克体重估计，蛋白质的基础需要量是1.0～1.5g/（kg•d）,6.25g蛋白质约含1g氮，热氮比值是（522～627）kJ∶1g。② 脂肪： 每日摄入50g脂肪即能满足要求。③ 碳水化合物： 成人对葡萄糖的需要量是4～5g／（kg•d）。在禁食或其他病理情况下，每日补给葡萄糖100～150g，可明显降低体内蛋白质的分解，减小酮血症发生的危险。④ 其他营养成分： 根据病情适当补充钾、钠、氯、钙、镁和磷等电解质；补充微量元素复方注射液，每支含有正常人每日需要的铁、锌、铜、锰、碘、硒、钼、铬等；维生素可分为水溶性和脂溶性两大类，水溶性维生素包括维生素B族、维生素C和生物素，体内无储备，一旦禁食即会缺乏；脂溶性维生素包括维生素A、维生素D、维生素E和维生素K，体内有一定的储备，短时间禁食不一定缺乏。维生素复方注射液，每支制剂中亦包含人体每日需要量的各种维生素成分。
（三） 输注方法（★★★）① 全营养混合液（TNA）： 优点是合理的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加了节氮效果；减少了代谢性并发症的发生；简化过程，不必多次更换；减少感染的机会。② 单瓶输入： 由于各种营养物质先后输入，易造成营养素的浪费，操作繁琐，易引起并发症。
（四） 输注途径（★★★）① 周围静脉： 操作简单、安全。但受到一定的限制，如营养液的浓度、输入的速度、时间等，一般不可超过2周者可选用。② 中心静脉： 可较长时间使用，但并发症较多而严重。
（五） 并发症（★★★）① 损伤性并发症： 如气胸、血胸或液胸、空气栓塞等。② 感染性并发症： 如血栓性静脉炎、穿刺部位感染、导管脓毒症、肠源性感染。③ 代谢性并发症： 如血清电解质紊乱、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏；低血糖或高血糖，甚至导致高渗性非酮症昏迷。④ 其他： 如肝功能损害；肠粘膜萎缩、肠屏障功能减退、胆汁淤积及肝酶谱升高、胆囊内胆泥和结石形成等。
（六） 护理措施（★★★★）
1一般护理营养液每日在无菌环境下配制，储存于4℃冰箱内备用。如存放超过24小时，则不宜再使用。每日可取残余营养液3ml做细菌学检查。
2静脉导管的护理① TPN导管严禁输入其他液体、药物及输血，也不可在此处采血标本或测CVP，以免导管堵塞或污染。② 每日以0.01％肝素盐水20ml冲洗，以保持管道通畅。③ 每隔12～24小时在无菌操作下更换与静脉导管相接的输液管及输液瓶1次；每日无菌操作下更换1次插管部位的敷料，敷料四周以宽胶布密封。注意观察局部皮肤有无红肿、渗液等感染征象。④ 输液装置各连接部分应连接牢固，用碘酊及乙醇消毒后用无菌纱布包裹；输液瓶进气孔应有空气过滤装置以过滤空气。⑤ 保持24小时持续点滴，注意防止液体中断、走空或接管脱落，否则可能造成空气栓塞。
3按医嘱调整速度一般首日滴速60ml/h，次日80ml/h，第3日100ml/h，可据年龄及耐受情况调节其快慢。开始宜用较低浓度的营养液(15%～20%葡萄糖溶液)，在2～3日内逐渐递加浓度，以便机体适应。也可在开始时每10g葡萄糖加胰岛素1U，然后改为15g葡萄糖加胰岛素1U，在1周内逐渐减少胰岛素用量，直至最后不用胰岛素。
4做好肠外营养的监测① 记录每日液体出入量、摄入热量及各种营养成分含量。② 每6小时测1次体温、脉搏、呼吸、血压，注意有无脱水、水肿、发热、黄疸等全身情况。③ 起初每日测定血清电解质、血糖及血气分析，3日后视病情稳定情况每周测1～2次。④ 每1～2周检测1次肝、肾功。⑤ 每1～2周查1次营养指标变化，包括体重、血淋巴细胞计数、血浆蛋白等。有条件时测氮平衡情况。
5密切注视各种并发症的发生① 静脉穿刺插管后，重点注意呼吸、循环、中枢神经系统的表现，防止或及早发现气胸、血胸、局部血肿、空气栓塞等并发症。② 留置导管行营养支持期间，注意细菌性或真菌性脓毒症的发生，一切护理操作必须严格无菌。③ 代谢性并发症如高血糖、低血糖、电解质紊乱等较常见，重点是控制滴注速度和浓度；初期遵医嘱正确加用胰岛素；TPN过程中，避免突然减慢滴速或突然停止滴注，如需停用TPN时，应在2～3日内逐渐减量。 |
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