【考点精释】
一、 概述
使呼吸心脏停搏的病人迅速恢复呼吸、循环和脑功能采取的抢救措施称为心肺脑复苏（CPCR），简称复苏。目的是保护脑和心脏等重要脏器，尽快恢复机体的自主呼吸和循环功能，挽救病人的生命。
在心跳呼吸完全停止后一段时间内，生命器官的细胞还有代谢活动存在，称为临床死亡期，此时如急救措施得当，病人尚有回生的希望。一般认为大脑缺血缺氧超过4～6分钟，即可遭受不可逆的损伤。因此，对心跳呼吸骤停病人的复苏应在4～6分钟内进行，避免脑细胞死亡。
（一） 心跳呼吸骤停的原因（★★★）① 心脑血管疾病。② 意外事故。③ 严重的电解质与酸碱平衡失调。④ 药物中毒或过敏。⑤ 其他： 如心导管检查、血管造影等。
（二） 心跳呼吸骤停的类型（★）可分为心脏停搏、心室颤动及心电机械分离等3种类型。以上3种类型只有在ECG上有所区别，在临床上无法鉴别。三种类型的心脏停搏均表现为心脏不能将血液搏出，初期抢救原则基本相同。
（三） 诊断（★★★★）当清醒者突然出现意识丧失伴大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失，无呼吸动作，心跳呼吸骤停的诊断即可成立，应立即进行初步急救。其他表现有心音消失、血压测不到、瞳孔散大、发绀等。ECG有助于心脏停搏类型的确定。但在实际工作中，不应要求临床表现完全具备才确立诊断，更不可因反复测量血压、听心音、观察瞳孔及ECG而贻误抢救时机。
二、 心肺复苏（★★★★）
抢救呼吸心脏停搏的关键是争取时间，要求在4～6分钟内迅速进行心肺复苏，复苏开始越早，抢救成功率亦越高。心肺脑复苏过程分为3个时期，须密切衔接并不间断地进行。
（一） 初期复苏主要是就地进行徒手抢救，目的是维持基础的生命活动，延长机体耐受临床死亡时间。
1 开放气道（A）保持呼吸道通畅是复苏最重要的先决条件。病人意识丧失后，可因舌根后坠、呼吸道分泌物或异物阻塞气道而影响心肺复苏。开放气道的方法： ① 仰面抬颈法。② 仰面举颏法。③ 双手抬颌法。对疑有头、颈部外伤者，不可抬颈，以免造成脊髓损伤。若病人口鼻腔内有异物时，应及时予以清除。
2 人工呼吸（B）气道通畅后，应立即施行人工呼吸，使气体有节律地被动进入和排出肺脏，以保障机体氧的供给和二氧化碳的排出。口对口人工呼吸是呼吸复苏中最简单、及时、有效的方法。抢救者用压前额那只手的拇指和示指捏住病人的鼻孔，另一手将病人口唇张开，深吸气后紧贴住病人口部用力向内吹气，看到病人胸廓抬起方为有效。随后松开鼻孔，侧转头吸入新鲜空气，病人借胸廓和肺的弹性回缩排出肺内二氧化碳。开始时先连续进行3～4次充分吹气，以后按照胸外心脏按压与人工呼吸的比例进行。吹气频率成人10～12次／分。该法操作时因抢救者易感疲乏而影响效果，宜尽早改用器械人工呼吸法维持。
3 人工循环（C）通过胸外或胸内人工挤压心脏以达到维持循环功能的方法。多采用胸外心脏按压法。方法是使病人仰卧在硬质床面或地上，下肢稍抬高，以利静脉血回流。抢救者靠近病人一侧，将一只手掌的根部置于病人胸骨中下1/3交界处，掌根部与病人胸骨纵轴方向一致，另一手掌根部重叠在该手背上面，两臂伸直，利用上身重量垂直下压，使胸骨下陷4～5cm，而后迅即放松，使胸骨自行恢复原位，但手掌根部不要抬离胸壁以免移位。如此有节奏地反复进行，频率为100次／分。心脏按压的主要有效标志是能触摸到大动脉搏动。
4 注意事项胸外心脏按压必须同时配合人工呼吸，两者的比例为15∶2，即心脏按压15次，吹气2次；心脏按压时用力要适当，不可用力过猛以免引起肋骨骨折。小儿复苏时，可用单只手掌根部按压胸骨中点，下压2～3cm；新生儿用两拇指按压胸骨中段，下压1～2cm，按压频率为100～120次/分。胸外心脏按压无效或胸部严重创伤时，可紧急开胸行胸内心脏直接挤压，护士应快速做好各项术前准备；复苏操作不可随意中断，并积极准备二期复苏。
5 复苏有效的标志① 大动脉出现搏动。② 收缩压在60mmHg（8.0kPa）以上。③ 自主呼吸恢复，发绀减轻或消退。④ 瞳孔缩小，神志恢复等。
（二） 二期复苏在Ⅰ期复苏基础上，应用救护设备、急救技术和药物，建立并维持有效的通气和血液循环，实施进一步的生命救治。
1 寻找病因迅速进行心电监护,尽快明确引起呼吸心脏停搏的原因和心律失常的类型，以便及时采取相应的救治和护理措施。
2 维持呼吸功能
（1） 继续保持呼吸道通畅： 手法开放气道难以持久，采用口咽和鼻咽通气管可解除舌根后坠。有条件时，应尽早行气管内插管，必要时可施行气管切开术，能较长时间保持呼吸道通畅。
（2） 机械人工呼吸： 常用方式有： ① 简易气囊呼吸器。② 麻醉机。③ 呼吸机。
3 药物治疗目的是促使心脏复跳并增强心肌收缩力，防治心律失常，维持水、电解质平衡，纠正急性酸中毒和防治脑水肿。
（1） 用药途径： 应尽早建立静脉通路，以便从静脉输注药物，中心静脉置管或肘静脉穿刺给药是复苏药物的首选给药途径。对气管内插管病人也可采用气管内给药，可将复苏药物以注射用水稀释后，用细导管经气管插管直接注入气管内，使之很快被吸收发挥疗效。心腔内注射给药以往曾常规使用，但因易致冠状血管及心肌损伤、注入部位准确性较低，注射时需中断心脏按压等缺点，不宜作为首选途径。必要时可用连有细长针头的注射器，于第4肋间胸骨左缘旁1.5～2cm处（成人）垂直刺入右心室，抽得心腔内回血后，快速注入药液。
（2） 常用复苏药物： ① 肾上腺素，心脏复苏的首选药物。② 阿托品，可解除迷走神经对心脏的抑制，对心动过缓有较好疗效。③ 利多卡因，抗快速室性心律失常的首选药物。④ 碳酸氢钠，纠正代谢性酸中毒的首选药。⑤ 氯化钙，可增强心肌收缩能力。⑥ 常用呼吸复苏药，如洛贝林、回苏林、咖啡因等，但此类药物在心跳未恢复之前不宜使用，以免加重呼吸中枢衰竭。
4 电除颤是治疗心室颤动最有效的方法，抢救中一旦出现室颤应立即用除颤器电除颤。除颤器准备妥当之前，应持续胸外心脏按压。室颤早期一般为粗颤，此时除颤易于成功，一次不成功可重复除颤。
三、 脑复苏及复苏后处理（★★★★）
（一） 脑复苏及护理防止呼吸心跳停止后缺氧性脑损伤的工作称为脑复苏。心肺复苏的最终目的不仅仅是恢复心跳和呼吸功能，还在于尽快使病人恢复智能和有质量的生活，因此复苏后期的重点是脑复苏，而脑复苏的关键是防治脑水肿。
1 维持血压维持在正常或稍高于正常水平，以保证有效的脑灌流量。但需防止血压过高加重脑水肿，或血压过低而加重脑及其他脏器组织缺血缺氧。
2 支持呼吸功能常规吸氧，随时清除呼吸道分泌物，确保呼吸道通畅。气管插管超过48～72小时，应考虑做气管切开；若自主呼吸已恢复，但呼吸功能较弱，可应用呼吸兴奋药；若自主呼吸未恢复或微弱，应及时进行机械通气，做好人工呼吸机的有关护理。
3 低温治疗可降低脑代谢，减少耗氧量，增强脑组织对缺氧的耐受能力，是防治脑水肿，降低颅内压，取得脑复苏成功的重要措施之一。体温每降1℃可使耗氧量下降5%～6%。降温前，先用氯丙嗪、地西泮等药物，防止低温引起的寒战、血管痉挛，并有辅助物理降温作用；然后戴冰帽重点对脑部降温，再在颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等处放置冰袋，以使体温降至35～33℃、肌张力松弛且呼吸血压平稳为准。降温需持续至神志恢复。复温时应先逐步撤除冰袋，待体温恢复1～2日后再停用辅助降温药物。
4 脑复苏常用药物① 脱水剂： 常用20%甘露醇250ml快速静脉滴入，15～30分钟滴完，或配合使用呋塞米20mg静脉注射，视病情每6小时可重复使用。② 糖皮质激素： 可降低毛细血管通透性，稳定溶酶体膜，防止细胞自溶，对保护脑细胞和防治脑水肿有肯定疗效，地塞米松常为首选药物。③ 促进脑细胞代谢药物： 可选用脑活素、氯酯醒、能量合剂等药物。④ 冬眠药物： 常用冬眠Ⅰ号（氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，哌替啶100mg）1/4量或1/2量分次肌注或静滴，每6小时用药1次。
5 高压氧治疗将病人置于2～3个大气压的高压氧舱内，可增加脑组织氧分压，减轻脑水肿，有利于脑细胞功能恢复。
（二） 复苏后治疗及护理
1 治疗原则包括： ① 维持良好的呼吸功能。② 确保有效循环稳定。③ 防治肾功能衰竭。④ 纠正酸中毒。⑤ 治疗原发疾病。
2 复苏后护理① 加强营养支持： 对复苏后病人要保证热量供给，必要时采用胃肠外营养，待胃肠道功能恢复后可鼻饲饮食，宜取头高10°～30°卧位以减轻脑水肿，定时翻身，防止压疮。② 防治感染： 常规使用抗生素并应加强预防感染的护理，对长时间留置导尿管的病人应定期更换导尿管，每日用消毒棉球擦洗尿道外口及会阴部，注意更换引流瓶，以防止泌尿系统感染；对施行机械通气的病人，应特别注意预防肺部感染，严格执行吸痰导管的消毒和无菌操作，有条件时，每次吸痰均应更换消毒吸痰管，吸引负压不宜过大，避免气道粘膜受损。③ 防止并发症： 及时发现有无因心脏按压所致的肋骨骨折、血气胸等并发症，并给予相应处理。④ 病情观察： 予以心电监护，一旦出现室性早搏、室性心动过速等心律失常时立即通知医师，每15分钟测量脉搏、心率和血压1次至稳定；病人出现呼吸困难、鼻翼扇动、呼吸频率明显增快，应警惕呼吸衰竭的发生；复苏后需留置导尿管，观察并记录每小时尿量，定时监测血、尿中尿素氮和肌酐浓度，以便随时了解肾功能有无异常改变；注意观察病人意识，发现表情淡漠、嗜睡、发绀，说明脑缺血、缺氧，应采取紧急措施，防止脑功能损伤；病人若出现瞳孔对光反射，表示中脑功能开始恢复，出现听觉则为大脑皮质功能恢复先兆，病人即将清醒。 |
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