【考点精释】
麻醉是应用药物或其他方法消除病人手术过程中的疼痛，保障病人安全，为手术创造良好条件的技术。理想的麻醉要求安全、无痛、精神安定和适当的肌肉松弛。
一、 概述
（一） 麻醉的分类（★★★）麻醉的种类很多，按照麻醉的作用可分为局部麻醉和全身麻醉两大类。椎管内麻醉属于局部麻醉范畴，但习惯上自成一类。
1局部麻醉 麻醉剂作用于周围神经系统，使相应区域的痛觉消失，但病人的意识清醒称为局部麻醉。可分为表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、神经（干、丛）阻滞麻醉、椎管内阻滞麻醉（蛛网膜下隙阻滞、硬膜外隙阻滞）等。
2全身麻醉麻醉剂作用于中枢神经系统，使病人的意识和痛觉消失，肌肉松弛，反射活动减弱称为全身麻醉。可分为吸入麻醉、静脉麻醉和复合麻醉等。
（二） 麻醉前准备（★★★★）
1麻醉前一般准备① 成人麻醉前禁食8～12小时，禁饮4～6小时，防止麻醉后误吸或呕吐。② 纠正病人生理功能的紊乱，治疗机体其他系统的疾病，增强病人对麻醉和手术的耐受力。③ 正确评估病人的心理状态，针对其心理状态进行心理护理及麻醉前教育，消除病人对麻醉、手术的恐惧与不安心理。
2术前访视对保证病人的安全，使之平稳度过麻醉和手术具有重要意义。
（1） 目的： ① 通过与病人交流，消除其对麻醉和手术的紧张心理。② 通过与外科医师交流，了解病情、手术的方式与范围，估计术中出血量、手术的危险性，是否需要特殊麻醉，以制订详细的麻醉方案。
（2） 内容： ① 病史： 询问病人既往麻醉和手术史、药物过敏史，了解用药史，特别是近期是否使用强心剂、抗高血压药、降血糖药、催眠药镇痛药和激素类药物及其剂量；是否有吸烟和饮酒的嗜好；有无中枢神经、心血管和呼吸等系统疾病；家族成员中有无遗传、过敏性疾病及其他疾病史等。② 身体状况： 重点评估病人的心、肺、肝、肾和脑等重要脏器功能状况；以及水、电解质和酸碱平衡情况，牙齿有无缺损、松动和义齿，麻醉穿刺部位有无皮肤感染，脊柱有无畸形，活动度是否良好。③ 心理状态： 了解病人精神、情绪状态、人格类型等，注意病人对麻醉和手术的情绪反应及其焦虑、恐惧的程度。④ 实验室及其他检查结果： 血、尿、粪便常规检查，出凝血时间测定，血气分析、电解质测定，肝、肾功能检查等；心电图检查和胸部X线检查；特殊情况选择针对性的检查项目。⑤ 判定脏器系统功能： 临床多采用国际通用的美国麻醉医师协会（ASA）制定的病情分级法（表31）。Ⅰ、Ⅱ级病人对麻醉耐受良好，麻醉经过平稳；Ⅲ级病人麻醉前应做好充分准备，对麻醉中和麻醉后可能发生的并发症应采取有效的措施加以预防；Ⅳ、Ⅴ级病人麻醉危险性极大。 |
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表3-1ASA分级标准和对麻醉耐受情况的评估 |
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分级 |
标准 |
麻醉耐受情况 |
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Ⅰ |
发育、营养良好，心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常 |
能耐受麻醉和手术 |
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Ⅱ |
心、肺、肝、肾等器官有轻度病变，但代偿健全 |
对一般的麻醉和手术能耐受 |
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Ⅲ |
心、肺、肝、肾等器官病变严重，功能减退，体力活动受限，但尚能应付日常工作 |
麻醉和手术均危险，充分准备后，能耐受 |
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Ⅳ |
心、肺、肝、肾等器官病变严重，功能代偿不全，经常威胁着生命安全 |
实施麻醉和手术很危险，难以耐受 |
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Ⅴ |
无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人 |
麻醉和手术异常危险，不宜行择期手术 |
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注： 如系急症手术，则在评定级别后加“急”或“E”，以资区别。
3麻醉前用药① 抗胆碱药： 抑制呼吸道粘液和口腔唾液分泌，解除平滑肌痉挛，有利于呼吸道通畅，还能抑制迷走神经兴奋，避免术中心动过缓或心脏停搏。是全麻和椎管内麻醉前不可缺少的药物。② 催眠药： 主要是巴比妥类药，有镇静、催眠和抗惊厥作用，并能防治局麻药毒性反应。为各种麻醉前常用药物。③ 安定、镇静药： 有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌肉松弛作用，还有一定的防治局麻药毒性反应的作用。④ 镇痛药： 能与全麻药起协同作用，增强麻醉效果，从而减少麻药用量；剧痛病人麻醉前应用可使其安静合作；椎管内麻醉前使用能减轻腹部手术中的内脏牵拉反应；局麻前使用，可强化麻醉效果。吗啡因有抑制呼吸中枢的副作用，故小儿、老年人应慎用，孕妇、新生儿及呼吸功能障碍者禁用。⑤ 抗组胺药： 异丙嗪除镇静作用外还具有抗吐、抗心律失常和抗组胺作用。
二、 全身麻醉（★★★）
全身麻醉是临床麻醉中使用的主要方法，能满足全身各部位手术需要。其安全性、舒适性优于局部麻醉和阻滞麻醉。根据给药途径的不同，全身麻醉可分为3类
（一） 吸入麻醉是将具有挥发性的麻醉药经呼吸道吸入所产生的全身麻醉。在临床麻醉中应用最广泛。吸入麻醉的优点是可产生安全、有效的完全无知觉状态，并可使肌肉松弛，痛觉消失。由于麻醉药经肺通气进入或排出体内，麻醉深度的调节较其他麻醉方法更为容易。
（二） 静脉麻醉是经静脉注入麻醉药，作用于中枢神经系统，而产生全身麻醉的方法。此法具有诱导迅速、对呼吸道无刺激、操作方便、不污染手术室、麻醉苏醒期较平稳等优点；缺点为麻醉深度不易调节，肌松作用差。可用于吸入麻醉前的诱导或单独用于小型手术。
（三） 复合麻醉是指两种或两种以上的全麻药或方法复合应用以达到最佳麻醉效果的麻醉方法。
三、 椎管内麻醉（★★★）
椎管内麻醉是将局麻药选择性注入椎管内的某一腔隙，使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法，也称椎管内阻滞。分为蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外隙阻滞。这类麻醉，病人神志清醒，镇痛效果确切，肌肉松弛良好，但可引起一系列生理紊乱，并且不能完全消除内脏牵拉反应。
（一） 蛛网膜下隙阻滞麻醉蛛网膜下隙阻滞麻醉简称腰麻，是将局麻药注入蛛网膜下隙，阻滞部分脊神经传导的麻醉方法。
1适应证适用于手术时间在2～3小时以内的下腹部、盆腔、肛门会阴部和下肢手术。
2禁忌证中枢神经系统疾病；严重休克、贫血、脱水；穿刺部位或邻近部位皮肤感染；脊柱畸形、外伤；急性心力衰竭或冠心病发作。
3常用药物普鲁卡因或丁卡因，使用时用5%葡萄糖溶液或脑脊液溶化，其比重较脑脊液高，称为重比重液；用蒸馏水溶化时，比重低于脑脊液，称为轻比重液。临床多用重比重液，有利于控制麻醉平面的高度。
4方法一般选择L3～4或L4～5间隙做蛛网膜下隙穿刺，见脑脊液流出后注入药物，通过调节病人的体位来调节麻醉平面。
（二） 硬脊膜外阻滞麻醉硬脊膜外隙阻滞简称硬膜外阻滞，是将局麻药注入硬膜外隙，作用于脊神经根，使一部分脊神经的传导受到阻滞的麻醉方法。
1适应证适用范围比腰麻广，最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，尤其适用于上腹部手术。也可用于颈、胸壁和上肢手术。可连续给药，故不受手术时间限制。
2禁忌证与腰麻相似。
3常用药物用于硬膜外阻滞的局麻药应具有穿透性和弥散性强、副作用小、起效时间短、作用时间长的特点，故临床常用利多卡因、丁卡因和布比卡因。
4方法有单次法和连续法两种给药方法。单次法一次注入药量大，可控性小。现在临床主要用连续性硬膜外阻滞。
四、 局部麻醉
局部麻醉简称局麻，是用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。
（一） 常用局部麻醉药（★）国内常用的局麻药有普鲁卡因、丁卡因、利多卡因和布比卡因。前两者属于酯类，在体内可产生半抗原，引起少数病人发生过敏反应；后两者属于酰胺类，在体内不形成半抗原，引起过敏反应的极为罕见。
（二） 局部麻醉方法（★★★）
1表面麻醉将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象，称为表面麻醉。常用于眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查。
2局部浸润麻醉沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢，称局部浸润麻醉。是应用最广的局麻方法。每次注药前都要回抽无血方可注药，以免误注入血管内。常用药物为普鲁卡因或利多卡因，如无禁忌局麻药中加少量肾上腺素，可以降低其吸收速度和延长麻醉时间，并减少创面出血。
3区域阻滞麻醉围绕手术区四周及基底部注射局麻药，阻滞手术区的神经末梢，称区域阻滞。常与局部浸润麻醉配合应用于门诊小手术。
4神经阻滞麻醉亦称传导麻醉，是在神经干（丛、节）的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受其支配的区域产生麻醉作用。常用的方法有： 颈丛神经阻滞用于颈部手术；臂丛神经阻滞用于上肢手术；肋间神经阻滞可用于胸壁及腹壁手术；指（趾）根神经阻滞用于指（趾）末节手术。除指（趾）根神经阻滞、阴茎阻滞不可加入肾上腺素，以防血管收缩引起末端缺血坏死，其他部位均应加入肾上腺素。
（三） 局部麻醉药中毒（★★★★）局麻药吸收入血后，单位时间内血中局麻药浓度超过机体耐受剂量就可发生毒性反应，严重者可致死。
1原因① 药液浓度过高。② 用量过大。③ 药液误注入血管。④ 局部组织血运丰富，吸收过快。⑤ 病人体质差，对局麻药耐受力低或有严重肝功能受损，局麻药代谢功能障碍，血药浓度升高。⑥ 药物间相互影响使毒性增高，如普鲁卡因和琥珀胆碱都由血内同一种酶分解，两者同时使用，普鲁卡因的分解减少就容易中毒。
2表现毒性反应按个体反应不同可分为2种类型： ① 兴奋型： 较多见，主要见于普鲁卡因中毒。病人中枢神经和交感神经兴奋，表现为精神紧张，出冷汗、呼吸急促，心率增快。严重者有谵妄、狂躁、肌肉震颤、血压升高，甚至意识丧失、惊厥、发绀、心律失常。倘若惊厥不止，可发生窒息而心跳停止。② 抑制型： 较少见，但后果严重，主要见于丁卡因中毒。表现为嗜睡、呼吸浅慢、脉搏徐缓、血压下降。严重者昏迷、心律失常、发绀，甚至休克和呼吸心跳停止。
3治疗立即停止局麻药的注入；吸氧、输液，维持病人的呼吸和循环；静脉或肌内注射地西泮；抽搐或惊厥者加用硫喷妥钠；必要时可行气管插管控制呼吸。
五、 护理（★★★★）
（一） 全身麻醉
1麻醉前护理常规术前12小时禁食，4小时禁饮，以防麻醉后误吸或窒息；常规做普鲁卡因皮肤过敏试验；术前30～60分钟使用苯巴比妥钠或地西泮。
2麻醉中护理协助麻醉医师做好病情观察，并在输液、输血、导尿、胃肠减压、临时用药、麻醉意外的抢救等方面做好密切配合。
3全麻苏醒期护理
（1） 严密观察病情变化： 全麻苏醒前，病人应有专人护理，每15～30分钟测血压、脉搏、呼吸1次，直至病人完全清醒，循环和呼吸稳定。
（2） 体位： 常规去枕平卧头偏向一侧6～8小时。
（3） 维持呼吸功能： ① 防止误吸： 麻醉前至少应禁食4～6小时。全麻苏醒前，若病人出现呕吐先兆（频繁吞咽），应立即将其头偏向一侧，摇低床头，使呕吐物容易排出，并用干纱布或吸引器清除口鼻腔内食物残渣。必要时立即气管插管，反复吸引清除吸入气管内的异物，直至呼吸音正常。② 舌后坠的处理： 当病人出现鼾声时，用手托起下颌，使下颌切牙咬合于上颌切牙之前，鼾音即消失，呼吸道梗阻随之解除。必要时插入口咽或鼻咽通气管。③ 呼吸道分泌物过多的处理： 用吸引器吸去咽喉及口腔内分泌物。遵医嘱注射阿托品以减少口腔和呼吸道腺体分泌。④ 喉痉挛的处理： 立即设法解除诱因，加压给氧；如不能缓解，可用一针头经环甲膜刺入气管输氧。如痉挛仍不能解除，需静脉注射肌肉松弛剂后做气管插管，用麻醉机控制呼吸。⑤ 呼吸抑制的处理 立即加压给氧，必要时气管插管人工呼吸。
（4） 维持循环功能： 进行血压、脉搏、心率、心律及心电图、中心静脉压等循环功能和血流动力学监测，发现异常(如血压下降、心律失常等）及时告诉医师，并遵医嘱做相应处理。
（5） 维持体温正常： 注意保暖。如无休克，宜给予50℃以下的热水袋，用布包好，以防烫伤。少数病人，尤其小儿，全麻后可有高热甚至惊厥，应给予吸氧，物理降温，抽搐不止时给硫喷妥钠肌内注射。
（6） 防止意外损伤： 对小儿及躁动不安者需加床栏，必要时予以适当约束，防止其不自觉地拔除静脉输液管和各种引流导管，撕抓伤口敷料或坠床造成意外损伤。
（7） 麻醉恢复室的护理： 麻醉恢复室靠近手术室，环境应安静、整齐、清洁，室温维持在20～22℃。室内监护和抢救设备完整，如吸氧设备，气管插管设备，气管切开包，呼吸机，除颤仪，起搏器，心、肺监护仪，各种抢救药品和外科换药设备等。护理人员应将所有设备准备齐全，确保性能良好。麻醉恢复室病人达到以下标准方可转回病房： ① 神志清醒，有定向力，能正确回答问题。② 呼吸平稳，能深呼吸和咳嗽，动脉血氧饱和度>95%。③ 血压及脉搏平稳30分钟以上，心电图无严重心律失常和STT波改变。
（二） 椎管内麻醉
1体位腰麻后常规去枕平卧6～8小时；硬膜外阻滞平卧4～6小时，但不必去枕。
2观察病情测血压、脉搏、呼吸，每15～30分钟1次，做好记录，待病情稳定后可适当延长监测间隔时间。同时还应注意病人的尿量、各种引流量、体温及肢体的感觉和运动情况；注意有无恶心呕吐、尿潴留、头痛及穿刺处疼痛等。若发现异常，应及时向医师汇报，并作相应处理。
3维持循环功能术后一般保持平卧位6小时左右，继续输液以保持循环系统的稳定；若病人于手术前或手术中已出现过心律失常，则麻醉后宜继续应用心电图持续监测，防止病情恶化；为保障输液安全，必要时需测定CVP，若血压下降、脉搏增快、CVP低，应大量快速输液扩充血容量；若血压下降、心搏徐缓，则应在加速输液的同时静脉注射麻黄碱15～30mg或阿托品0.3～0.5mg；尿量是循环监测的最简便方法，麻醉后应保持每小时尿量在30ml以上。
4维持呼吸功能有呼吸减弱或呼吸困难者，应继续吸氧或气管插管、人工辅助呼吸等。术后尚未苏醒者，应将病人置于平卧位，头偏向一侧，并及时清除呼吸道分泌物，以保持其通畅。对曾发生全脊髓麻醉者，继续实施人工呼吸等抢救措施，密切检测各项呼吸指标变化。
5防治腰麻后头痛腰麻后头痛多在手术后1～2日内开始，第3日最剧烈，可持续10～14日。14日后往往不治自愈。头痛部位不定，但枕部最多，顶部和额部次之。头痛的特点是坐起时加剧，平卧后减轻。麻醉时选用细针穿刺，避免穿刺时出血，穿刺前皮肤上所涂碘酊用70%乙醇脱碘，使用质量可靠的局麻药，术后常规去枕平卧6～8小时等措施，可预防头痛的发生。对出现头痛的病人嘱其平卧休息，使用镇痛药或针刺太阳、印堂或合谷等穴位。严重头痛者，可向硬膜外隙注入0.9%氯化钠溶液或中分子右旋糖酐15～30ml。
6对症处理恶心呕吐时应及时清理呕吐物，保持病人身体及环境的清洁卫生；注意查明原因,对症处理。有尿潴留者,应先行下腹部热敷、诱导等方法；不习惯卧床排尿者,可酌情改变体位或下床排尿；仍不能自行排尿时,应予无菌导尿。穿刺部位有感染者，应遵医嘱采用抗生素治疗；如发生硬膜外脓肿应采用大量抗生素治疗，并在出现截瘫前及早手术切开椎板排脓，按要求做好手术准备工作。硬膜外血肿压迫脊髓导致截瘫的病人，有下肢感觉、运动障碍，应及时报告，争取早期手术清除血肿，手术尽量在血肿形成后8小时内进行，如超过24小时则较难恢复。
（三） 局部麻醉
1麻醉前护理① 一般小手术可不必禁饮食。估计手术范围较大者，须按常规禁食和禁饮。② 因苯巴比妥钠具有镇静和预防局麻药中毒的作用，应常规使用。较大局麻手术可加用哌替啶作强化麻醉。但门诊手术病人，不宜用哌替啶，以免引起头晕或回家途中发生意外。③ 普鲁卡因、丁卡因使用前需做皮肤过敏试验，皮试阳性或有过敏史者，宜改用利多卡因或其他麻醉方法。
2局麻药毒性反应的护理
（1） 急救处理： 立即停止用药；确保呼吸道通畅并吸氧；一般兴奋型病人，可用地西泮肌内或静脉注射，稍事休息，即可好转；抽搐和惊厥者静脉注射硫喷妥钠，气管内插管，人工呼吸；抑制型病人以面罩给氧，机械人工呼吸，静脉输液适当加入血管收缩剂以维持循环功能；如发生呼吸心跳停止，立即进行心肺复苏。
（2） 局麻药毒性反应的预防： ① 麻醉前应用巴比妥类、地西泮、抗组胺类药物，可预防或减轻毒性反应。② 限量用药，一次用量普鲁卡因不超过1g，利多卡因不超过0.4g，丁卡因不超过0.1g。③ 注药前均须回抽，以防注入血管。④ 在每100ml局麻药中加入0.1%肾上腺素0.3ml,可减慢局麻药的吸收,减少毒性反应的发生,并能延长麻醉时间。指（趾）和阴茎神经阻滞、高血压、心脏病、老年病人忌用肾上腺素。
3过敏反应的护理预防过敏反应的关键是麻醉前询问药物过敏史和进行药物过敏试验。一旦发生过敏反应立即抗过敏处理，对严重病人的抢救应立即静脉注射肾上腺素，然后给予糖皮质激素和抗组胺药物。
4麻醉后护理局麻对机体影响小，除术中出现过毒性反应或过敏反应外，一般不需特殊护理。必要时适当静脉输液。门诊手术病人如术中用药较多，应嘱咐病人在手术室外休息，无异常反应方可离去。
（四） 术后镇痛
1镇痛药物术后镇痛最常用的药物是阿片类药，如吗啡、哌替啶和芬太尼；非阿片类药，如曲马多等。解热镇痛药对锐痛和内脏痛效果较差，故较少使用。硬膜外镇痛时常选用局麻药布比卡因，其作用时间较长，而且浓度低于0.2%则对运动神经的阻滞很弱，比较安全。
2镇痛方法① 传统方法： 按医嘱让病人在需要时通过口服、肌内注射、静脉注射或直肠给药，一般临床常用阿片类镇痛药。缺点是不能及时止痛；有效镇痛时间有限，造成镇痛效果不够满意；重复注射，可对病人产生不良的心理影响；而且不能个体化用药。② 现代方法： 根据术前访视病人的结果与手术部位、大小等综合考虑，因人而异配制镇痛药液，力求以最小的剂量达到有效镇痛、镇静的效果。现代术后镇痛的宗旨是尽可能完善地控制病人手术后疼痛，使病人感觉不到疼痛的痛苦，分为持续镇痛（CA）和病人自控镇痛（PCA）2种。PCA包括病人自控静脉镇痛（PCIA）和病人自控硬膜外镇痛（PCEA）2种。
3并发症及处理① 呼吸抑制的防治方法主要是加强生命征的监测，尤其是SPO２的监测。嗜睡病人应密切注意呼吸特点，当有轻度呼吸道梗阻且易被唤醒时，可鼓励病人选择一种最佳体位，保持气道通畅，同时增加吸氧，甚至控制通气；一旦疑有呼吸抑制，应立即处理。② 皮肤瘙痒严重者可用钠洛酮对抗。③ 内脏运动减弱： 发生尿潴留者予以留置导尿管；若消化道排气延迟，可使用甲氧氯普胺，以促进胃肠蠕动，减轻恶心、呕吐及胃潴留。术后早期起床活动可促进胃肠蠕动的恢复。
4护理要点① 监测及记录用药后病人的生命征。② 评价镇痛效果。③ 当病人镇痛不全或需要调整剂量时，应与麻醉科相关人员联系。④ 发现异常时应立即停用镇痛药，如病人出现呼吸抑制、心脏停搏等紧急情况时，应立即就地抢救，同时请麻醉科会诊，参与抢救。 |
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