【考点精释】
一、 常见症状和护理
（一） 头痛（★★★）头痛是由各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构所引起的从眉以上至下枕部之间的头颅疼痛。可由于颅内感染、血管病变、占位性病变、脑外伤、颅脑附近组织器官病变及全身性病变等刺激额、顶、颞、枕部痛觉神经引起。
1 临床表现① 急性突发性头痛，多为脑血管病等，慢性进行性加重的头痛多为脑肿瘤等。② 全头痛，多为颅内外急性感染；后头部和颈部疼痛，多为蛛网膜下隙出血、高血压等。③ 搏动性头痛，多为血管性头痛如偏头痛等，电击样或刀割样剧痛多为脑神经痛。④ 三叉神经痛、偏头痛及脑膜炎致头痛，最剧烈，五官疾病致头痛较轻。⑤ 持续性头痛，多为颅内压增高；短暂性头痛，多为三叉神经痛。⑥ 早期头痛部位局限固定，以后逐渐加重，伴有呕吐、视力减退、肢体抽搐或瘫痪、神志改变等症状，提示颅内器质性病变。⑦ 头痛剧烈伴喷射性呕吐、呼吸减慢、心率减慢、血压升高，提示颅内压增高；头痛伴两侧瞳孔不等大、意识变化、呼吸不规则等为脑疝先兆；高血压病人剧烈头痛，提示脑出血或高血压急症。
2 护理措施① 心理护理，特别对减轻心因性头痛有重要意义。② 提供安静、舒适、光线暗淡、温度适宜的休息环境。③ 听轻音乐，进行指导式想象和练气功。④ 根据头痛的不同原因采用冷热敷及按摩法、去枕平卧位、颈部活动、压迫颞额部动脉或颈总动脉。⑤ 必要时遵医嘱给予镇痛药。⑥ 观察病人的情绪、表情、姿势、生命征、意识状态、瞳孔变化、神经反射及脑膜刺激征、头部外伤等情况。⑦ 颅内压增高病人应绝对卧床休息；将床头抬高15°～30°；呕吐时头偏向一侧，防止误吸呕吐物；保持大便通畅，禁止灌肠；遵医嘱快速静脉滴入脱水剂；密切观察有无脑疝先兆表现，发现异常立即与医师联系，并给予相应的护理。
（二） 感觉障碍（★★★）感觉障碍是指机体对各种形式的刺激无感知、感知减退或感知异常。主要由感染、脑血管病、脑外伤、药物及中毒、脑肿瘤、尿毒症、糖尿病等引起。
1 临床表现
（1） 感觉障碍的症状： ① 抑制性症状，分为完全性感觉缺失、分离性感觉缺失。② 刺激性症状，有感觉过敏、感觉过度、感觉倒错、感觉异常、疼痛。
（2） 感觉障碍的类型及临床特点： ① 末梢型感觉障碍，为四肢远端手套、袜套样深、浅感觉缺失或减退，见于多发性神经炎。② 后根型感觉障碍为节段性带状分布的浅、深感觉缺失或减退，常伴有相应节段的根性疼痛，如椎间盘脱出。③ 节段性感觉障碍，为脊髓病变产生受累节段的感觉缺失或感觉分离。若脊髓横贯性损害，病变平面以下全部感觉缺失；脊髓中央部病变损害前连合，引起病变节段支配区的感觉分离，即痛觉和温度觉消失而触觉存在。④ 传导束型感觉障碍，出现病损部位以下感觉障碍。如内囊病变，对侧偏身感觉缺失或减退；脊髓半侧损害，病变平面以下感觉分离，即同侧深感觉丧失，对侧痛、温觉丧失，伴有同侧相应节段的根痛及感觉过敏带。⑤ 交叉型感觉障碍，多系脑桥病变，产生病变同侧面部感觉缺失和对侧肢体痛、温觉障碍。⑥ 皮质型感觉障碍，是皮质感觉区某一部分损害，产生对侧一个肢体的复合感觉障碍。
2 护理措施① 消除紧张感。② 观察病人的精神状况、合作程度、意识状态、体力情况、皮肤粘膜、肢体活动、共济运动、神经反射等。③ 对有浅感觉障碍的病人，衣服宜柔软，床褥宜轻软、平整；床上不可有锐器；肢体施行保暖时可提高环境温度、增加被褥，但不可用热水袋局部加温，用热水擦浴和冷敷时先用健肢试水温。④ 对有深感觉障碍的病人要提供安全的活动环境，强调不要在黑暗处行走，活动过程中要注意保护；经常观察受压部位的皮肤有无红、肿、渗出、破溃。⑤ 每日3次用棉絮丝、毛线等刺激触觉；用热水、冷水刺激温度觉；用大头针刺激痛觉。⑥ 指导病人自我护理的方法及家属进行护理配合。
（三） 瘫痪（★★★★）是指神经系统执行运动功能的部分发生病变及肌肉本身的病变所产生的骨骼肌活动功能障碍。可由感染、脑血管病变、脑肿瘤、脑外伤、中毒、脑先天畸形及寄生虫等引起。
1 临床表现
（1） 瘫痪的类型及临床特点： ① 上运动神经元性瘫痪（中枢性瘫痪）和下运动神经元性瘫痪（周围性瘫痪）。② 单瘫： 单个肢体的运动不能或无力，为大脑皮质运动区局限性病变。③ 偏瘫： 一侧面部和肢体瘫痪，为对侧内囊病变。④ 交叉性瘫痪： 病变侧脑神经麻痹和对侧肢体瘫痪，为脑桥部位病变。⑤ 截瘫： 双下肢瘫痪，为胸腰段脊髓横贯性损伤。⑥ 四肢瘫： 四肢不能运动或肌力减退，为脊髓颈段横贯性损伤。
（2） 肢体活动功能评估标准和肌力评估标准： ① 肢体活动功能评估标准分0～4级。0级为完全能独立活动；1级为需要使用辅助活动的器械；2级为需要他人的帮助、监护和指导；3级为既需要他人的帮助，也需要辅助器械；4级为完全依赖他人，不能参加活动。② 肌力评估标准分0～5级。0级为完全瘫痪，无肌肉收缩；1级为肌肉可收缩，但不能产生动作；2级为肢体能在床面上移动，但不能抬起；3级为肢体能克服地心引力而抬离床面，但不能对抗阻力；4级为肢体能做抗阻力运动，但未达正常；5级为正常肌力。
2 护理措施① 加强心理护理。② 卧床休息，正确的卧姿是保持良好的肢体功能的关键。应做到： 定时翻身，保护瘫肢关节，脑出血的病人在急性期要防止牵动头部；按摩受压部位及活动四肢；使瘫痪肢体处于功能位；可借助体位辅助器，应避免尺神经、腓总神经经过骨组织部位受压；协助病人完成日常活动，满足病人需要。③ 有吞咽困难者要做好进食护理，防止误吸或窒息发生。④ 主张在病人病情稳定时及早开始肢体功能锻炼，原则是： 被动与主动相结合，床上与床下相结合，肢体功能与其他功能锻炼相结合，实效性与安全性相结合，合理适度，循序渐进，活动量由小到大，时间由短到长。目的在于促进肌肉收缩，保持关节正常的活动范围，防止长期卧床的合并症，最大限度地复原病人的活动能力，尽快做到生活自理，恢复从事社会活动的能力。方法有： 床上锻炼、行走训练、手的精细动作训练、使用轮椅。康复训练要注意： 保护病人，防止发生意外事故；鼓励病人使用健侧肢体完成日常活动及帮助患肢运动；康复从急性期开始，康复不仅是肢体运动功能的恢复，还包括病人精神、其他生理功能、社会和职业能力的全面恢复。⑤ 密切观察，做好误吸的急救护理。⑥ 指导病人自我护理的方法及家属进行护理配合。
（四） 昏迷（★★★★）意识障碍是指人对周围环境及自身的识别和观察能力出现障碍的一种精神状态。任何原因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统等部位损害或功能抑制均可出现意识障碍。
1 临床表现① 急骤发生昏迷伴有感觉及运动障碍，常见于颅脑外伤、急性脑血管病、外源性中毒等。② 缓慢发生的昏迷，多为代谢障碍、脑肿瘤等。③ 长时间工作在高温和烈日环境下而突然发生昏迷，应考虑中暑。④ 有高血压、动脉硬化的病人突然发生昏迷，应考虑急性脑血管病或心血管病。⑤ 长时间昏迷的病人，可出现呼吸道分泌物潴留，咳嗽反射减弱或消失，而诱发肺部感染和窒息。⑥ 伴有肢体瘫痪的昏迷病人，易发生压疮、肌肉失用性萎缩及关节功能障碍。⑦ 严重昏迷伴瞳孔大小不等、光反射消失、呼吸不规则等，可能并发脑疝。瞳孔变化是昏迷病人最重要的体征之一。⑧ 昏迷伴有吞咽困难、进食减少，会出现营养不良。
2 护理措施① 为病人提供高热量、高蛋白、丰富维生素的食物，昏迷24小时以上不能进食者要给予鼻饲流质饮食。② 定时观察并记录生命征、意识状态、瞳孔变化、角膜反射、对光反射、皮肤、全身营养状况、肢体活动、肺部呼吸音及啰音、神经反射及脑膜刺激征、精神状态等。③ 确保呼吸道通畅，昏迷病人应取平卧位、肩下垫高并使颈部伸展，防止舌后坠，呕吐时头偏一侧；抽搐者防止坠床；有幻觉的病人要防止走失和伤人毁物。④ 防止角膜、口腔、呼吸道、会阴部、泌尿道感染，防止压疮形成。⑤ 进行意识功能训练。
二、 急性脑血管疾病病人的护理
急性脑血管疾病系指由于脑血管病变和（或）全身血液循环紊乱所致的脑组织供血异常，脑功能障碍或结构破坏的一组疾病。分为缺血性和出血性2大类，缺血性脑血管疾病分为短暂性脑缺血发作、脑梗死；出血性脑血管疾病分为脑出血和蛛网膜下隙出血。急性脑血管疾病的基本处理原则： 在抢救病人生命的同时，力求及早确诊其类型和可能的病因，以便采取针对性措施和病因治疗。预防急性脑血管疾病主要是对可干预的危险因素进行群防群治和个体化预防，应做到调整生活方式、保证劳逸结合、增加规律的室外活动；控制血压、限盐；减少食物中的饱和脂肪酸，多吃鱼、蔬菜、水果；戒烟等。
（一） 病因和发病机制（★★★）
1 缺血性脑血管疾病
（1） 短暂性脑缺血发作： 短暂性脑缺血发作是指发生于颈动脉系统或椎基底动脉系统历时短暂并反复发作的局灶性脑缺血所引起的局限性脑功能障碍。目前认为TIA反复发作是永久性缺血性脑卒中最重要的危险因素。动脉硬化是最多见的病因，高血压、冠心病、心瓣膜病、糖尿病、颈椎病、严重贫血等能加重动脉硬化及触发TIA。
（2） 脑血栓形成： 又称动脉硬化性脑梗死，是在供应脑部血液的动脉系统发生粥样硬化的基础上血栓形成使动脉管腔狭窄、闭塞，血流受阻，而引起的局部脑组织缺血、软化、坏死。脑血栓形成是最常见的脑血管疾病。动脉粥样硬化是最多见、最主要的病因，其他病因有高血压、高脂血症、糖尿病、TIA等。
（3） 脑栓塞： 是由各种栓子沿血液循环进入脑动脉造成血流阻塞、血供中断，引起供血区脑组织的缺血、坏死及脑功能障碍。脑栓塞分为心源性、非心源性、来源不明3大类，心源性脑栓塞最多见。风心病二尖瓣狭窄合并心房颤动是心源性脑栓塞最多见的病因，动脉粥样硬化是非心源性脑栓塞的常见原因，其他可见感染、肿瘤、长骨骨折、减压病等。
2 出血性脑血管疾病
（1） 脑出血： 系指非损伤性脑实质内的出血。高血压和动脉粥样硬化是脑出血最常见的病因，其他病因有颅内动脉瘤、脑动脉炎、脑瘤、脑血管畸形等；情绪激动和用力活动是脑出血最常见的诱因，用力排便、酗酒及脑力紧张活动等也可诱发。
（2） 蛛网膜下隙出血： 是指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下隙。以非损伤性居多，分为原发性和继发性2种。原发性蛛网膜下隙出血是由于脑底部或脑表面的血管病变、破裂，使血液直接流入蛛网膜下隙。先天性颅内动脉瘤及动静脉畸形破裂是主要原因，其他病因有高血压脑动脉粥样硬化、血液疾病、脑动脉炎、脑肿瘤等，突然用力活动、情绪激动等常见诱因。
（二） 临床表现（★★★）
1 缺血性脑血管疾病
（1） 短暂性脑缺血发作： ① 颈内动脉系统TIA： 以对侧单肢无力是最常见的症状，单眼失明是特征性的症状。② 椎基底动脉系统TIA： 以眩晕伴视野缺损、复视而一般不伴耳鸣是最常见的症状，交叉性感觉障碍或交叉性瘫痪是最典型的表现。
（2） 脑血栓形成： ① 多数有头昏、头痛、肢体麻木无力等前驱症状。通常在安静状态下缓慢起病，以局限性神经功能缺失为主要表现。② 发生在颈内动脉系统的血栓形成，主要是同侧大脑半球受累，出现对侧偏瘫或单瘫、感觉障碍、同向偏盲和失语等。③ 发生在椎基底动脉系统的血栓形成，主要是脑干和小脑受累，眩晕最多见，并伴有交叉性瘫痪、感觉障碍、眼球颤、共济失调、呛咳、吞咽困难、声音嘶哑等。④ 重者进展快，可并发压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、血栓性静脉炎等一系列并发症，可引起颅内压增高、昏迷，甚至死亡。⑤ 腔隙性脑梗死以单纯性偏瘫最常见。
（3） 脑栓塞： 起病急骤是主要特征。多发于中青年人、无前驱症状、在活动中发病，常反复发作。除颈内动脉栓塞外，一般无意识障碍或在起病初期有短暂的意识障碍，有头痛或局限性抽搐，如为全身抽搐，则提示栓塞范围广，病情较重。神经系统局灶症状与脑血栓形成相似，以颈内动脉系统栓塞多见。
2 出血性脑血管疾病
（1） 脑出血： 脑出血多在白天活动状态下突然发病，迅速出现全脑症状和局灶性脑症状，重症病人迅速陷入深昏迷或并发脑疝、坠积性肺炎、泌尿道感染、消化道出血等。① 全脑症状，有头部剧烈疼痛、呕吐、昏迷，呼吸深沉带有鼾音，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸，脉搏缓慢而有力，血压升高，颜面潮红或苍白等；若脉搏转快，体温升高，血压下降，则有生命危险。② 内囊出血最常见。病人常有头和眼转向出血病灶侧，呈“凝视病灶”状和“三偏”症状，即偏瘫、偏麻和偏盲。若累及优势半球常伴失语，累及下丘脑可伴持续高热、消化道出血等。③ 脑桥出血多表现为交叉性瘫痪，两侧瞳孔可呈“针尖样”缩小（脑桥出血的特征性表现），体温持续升高，呼吸不规则，深昏迷。若两侧瞳孔散大，对光反射消失，呼吸不规则，脉搏和血压失调，体温不断上升或突然下降则病情危重。④ 小脑出血常为一侧后枕部头痛，眩晕、呕吐，眼球震颤，病侧肢体共济失调等，病情严重者出现枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，病人很快昏迷，呼吸不规则而后死亡。病后可遗留瘫痪、排便功能障碍、痴呆等。
（2） 蛛网膜下隙出血： ① 剧烈头痛是首发和最常见的症状，脑膜刺激征是特征性体征。② 有不同程度的意识障碍、抽搐、精神症状、头昏、眩晕，一侧动眼神经麻痹征象，偏瘫、偏盲、失语等。严重的颅内压增高病人可出现脑疝。③ 并发症有迟发性脑血管痉挛、正常颅压脑积水及心律失常。迟发性脑血管痉挛是蛛网膜下隙出血的常见并发症，在症状好转过程中又发生恶化或进行性加重，出现意识障碍和局限性神经系统体征，是导致病人死亡的主要原因和致残原因。
（三） 辅助检查（★★★）
1 缺血性脑血管疾病① 血脂、血糖测定、血液流变学检查可发现血粘度及血小板聚集性增加；脑血管造影可发现脑动脉狭窄和粥样斑块。② 头颅CT在发病24～48小时后、MRI可在数小时内检出梗死灶，脑
脊液检查正常。
2 出血性脑血管疾病① 脑脊液检查压力高，可呈均匀血性。② 脑出血病人头颅CT能早期显示出血部位、范围和量，有确诊价值；蛛网膜下隙出血病人CT检查可显示血管破裂处附近的脑池或脑裂内有凝血块，脑血管造影有助于确定蛛网膜下隙出血的病因。
（四） 治疗要点（★★★）
1 缺血性脑血管疾病① 去除原发病因。② 药物治疗以抗凝治疗为主，常用抗血小板聚集剂，乙酰水杨酸最常用，噻氯吡啶（抵克力得）治疗近期发作的疗效优于阿司匹林；同时酌情应用血管扩张剂。③ 脑血栓形成的治疗应采用个体化原则，进行“超早期”（发病6小时内）溶栓，是治疗成功的关键。④ 降低颅内压。⑤ 应用改善脑细胞代谢药物、高压氧治疗、中药活血化淤，采用针灸、按摩和康复治疗，促进神经功能恢复。
2 出血性脑血管疾病① 去除病因。② 降低血压，防止出血加重和控制脑水肿，降低颅内压是治疗的关键，但血压不宜降得过低，以免影响脑血供，脱水剂首选甘露醇。③ 同时应用止血药，防止再次出血。④ 手术治疗。
（五） 护理措施（★★★★）① 密切观察生命征、意识状态和瞳孔等变化，观察有无颅内压增高或脑疝的征象。② 避免触发因素，干预危险因素，维持和稳定病人的生命功能，防止脑疝的发生。③ 脑血栓形成病人急性期卧床休息，避免搬动，取平卧位，头部禁用冷敷，血压维持在略高于病前的水平，以防止脑血流量减少。④ 脑出血病人应绝对卧床休息，尤其是在发病24～48小时内避免搬动，必须搬动时不能牵动头部，头部抬高15°～30°并可置冰袋，有面瘫者可取面瘫侧朝上侧卧位。⑤ 做好生活护理，保证每日总热量，有足够蛋白质、维生素、纤维素、液体及电解质的摄入，保证进食安全。⑥ 加强用药护理，观察药物疗效。⑦ 急性期是脑血管疾病病人康复的关键阶段，在病情稳定和许可的条件下，对运动障碍的病人应及早（48小时后）开始康复训练。
三、 癫痫病人的护理
癫痫是一组由大脑神经元异常放电所引起的以短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病，具有突然发生和反复发作的特点。痫性发作是指纯感觉性、运动性和精神运动性发作，或指每次发作及每种发作的短暂过程。癫痫包括原发性和继发性2种，分为部分性发作、全面性发作和不能分类的癫痫发作3大类。
（一） 病因及发病机制（★★★）常见病因包括脑部疾病、药物中毒、代谢障碍、家族遗传等；诱发因素包括睡眠不足、疲乏、饥饿、饮酒、便秘、情绪激动、过度换气、过度饮水、月经等。
（二） 临床表现（★★★）短暂性、刻板性、间歇性和反复发作性为癫痫的临床特征。
（1） 部分性发作： 最常见的类型，异常放电源于一侧脑部。分为： ① 单纯部分性发作： 以发作性一侧肢体、局部肌肉的感觉障碍或节律性抽搐为特征，或出现简单的幻觉，无意识障碍。如发作按大脑皮质运动区的分布顺序扩延，自一侧拇指、脚趾、口角开始，渐传至半身，称为Jackson发作。② 复杂部分性发作，又称精神运动性发作，主要特征是意识障碍，常出现精神症状及自动症。病灶多在颞叶，故又称颞叶癫痫。③ 部分性发作继发全面性强直阵挛发作。
（2） 全面性发作： 发作时伴有意识障碍或以意识障碍为首发症状，异常放电源于双侧大脑半球。① 全面性强直阵挛发作（GTCS），又称大发作，是最常见的发作类型，以意识丧失和全身抽搐为特征。发作分三期： 强直期（病人突然意识丧失，跌倒在地，全身骨骼肌呈持续性收缩，持续10～20秒）；阵挛期（全身肌肉节律性一张一弛地抽动，持续约1分钟）；惊厥后期（抽搐停止后病人生命征逐渐恢复正常，进入昏睡，然后逐渐清醒，自发作开始至意识恢复约历时5～10分钟）。② 失神发作，通常称小发作，多见于儿童，表现意识短暂中断。临床还可见肌阵挛发作、阵挛性发作、无张力发作。
（3） 癫痫持续状态： 是指一次癫痫发作持续30分钟以上，或连续多次发作、发作间期意识或神经功能未恢复至正常水平。多由于突然停用抗癫痫药或因饮酒、合并感染、孕产等所致，常伴有高热、脱水和酸中毒等。
（三） 辅助检查（★）脑电图检查对癫痫诊断有重要价值。头颅X线、脑血管造影、头颅CT及MRI、血生化检查等有助于发现癫痫的病因。
（四） 治疗要点（★）发作时以预防外伤及其他并发症为原则，而不是立即用药。发作间歇期除病因治疗外，根据发作类型选择相应抗癫痫药物，以长期、规则、有选择、一药单用为基本原则。对首次发作的病人，在未查明病因之前，不宜过早用药。癫痫持续状态时应尽快制止发作，一般首选地西泮静注。
（五） 护理措施（★★★★）
（1） 发作时护理： ① 迅速将病人就地平放，摘下眼镜、义牙，将手边的柔软物垫在病人头下，移去病人身边的危险物品。② 将病人的头放低偏向一侧，松解领扣和腰带，及时吸痰，不可强行喂食，以保持呼吸道通畅。③ 用牙垫塞在上下磨牙之间，以防咬伤舌头及颊部，不可用力按压肢体，以免造成骨折、肌肉撕裂及关节脱位。④ 发作后病人可有短期的意识模糊，禁用口温计测量体温，严密观察生命征及神志、瞳孔变化。
（2） 用药护理： 遵医嘱长期服药（疗程一般在4～5年）、缓慢停药（一般需半年以上时间）。多数抗癫痫药物有胃肠道反应，宜分次餐后口服；多数抗癫痫药物对血液、肝、肾功能有损害，服药前应作血、尿常规和肝肾功能检查，服药期间定期做血象和生化检查。
（3） 癫痫持续状态的护理： ① 专人守护，加床档以保护病人免受外伤。② 立即遵医嘱缓慢静注地西泮等止惊药，用药过程中应密切观察病人呼吸、心律、血压的变化。③ 严密观察病情变化，做好生命征、意识、瞳孔等方面的检测，及时发现并处理高热、周围循环衰竭、脑水肿等严重并发症。④ 注意保持呼吸道通畅，给予吸氧，备好气管切开包。保持病室环境安静，避免外界的各种刺激。 |
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