【考点精释】
一、 内分泌代谢疾病常见症状及护理
（一） 概述（★）内分泌系统是由人体的神经内分泌组织、内分泌腺及存在于机体某些脏器中的内分泌组织和细胞所组成的一个体液调节系统。包括下丘脑、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰岛、性腺、其他如产生胃肠激素、肾脏激素及松果体素等的内分泌组织。其功能是在神经系统的支配和物质代谢的反馈下合成与释放各种激素入血循环，到达相应的具有特异性受体的靶细胞，发挥生物学效应，调控人体的物质代谢、脏器功能、生长、发育、生殖、衰老、体液平衡等生理活动和生命现象，维持人体内环境的平衡，适应内外环境的变化。当机体在遗传因素、自身免疫疾病、先天缺陷、感染、肿瘤、出血、梗死、放射线、药物、营养障碍、精神刺激及不良健康行为的作用下，可引起内分泌腺体疾病，出现其功能亢进或功能减退。
（二） 常见症状（★★）
1. 色素沉着色素沉着指皮肤或粘膜色素量增加或色素颜色增深。艾迪生病（慢性肾上腺皮质功能减退症）多见。临床表现： 全身皮肤呈弥漫性棕褐色，在暴露部位极易出现，也可出现在乳晕、外生殖器周围，特别在受压、受摩擦部位、皮肤褶皱、瘢痕及肢体的伸侧面明显。
2. 身材矮小身高与常人相比，身材过矮。男性＜145cm、女性＜135cm时为过矮，异常矮小见于垂体性侏儒症及小儿甲状腺功能减退症时出现的呆小症。临床表现： 侏儒症表现为最终身高＜130cm，身体比例适当，骨龄落后，面容幼稚，皮肤细腻，性幼稚，第二性征缺如，常有不育，但智力无障碍。呆小症表现为下肢短，上部量＞下部量，骨龄落后，性发育迟缓，智力低下，部分呈粘液性水肿；地方性呆小症常伴耳聋及神经病变。
3. 消瘦消瘦是指摄入的营养低于机体需要量，由于热量和蛋白质缺乏使皮下脂肪减少，肌肉、骨骼逐渐萎缩，体重低于标准体重的10％以上。严重消瘦者呈恶病质状态。临床表现除体重减轻、皮肤弹性差、皮下静脉显露，皮下脂肪减少外，并可出现相应的临床症状。轻度消瘦者有体力、精力不足，精神委靡，食欲不振，贫血，记忆力下降，血压下降等；重度消瘦者劳动能力丧失，皮下脂肪消失，皮肤干燥，内脏下垂，抵抗力下降易感染；女性病人月经紊乱、闭经不育，周围循环不良易发生冻疮，甚至低血糖昏迷。② 神经性厌食病人多数体力、精力异常旺盛，少数表现为极度衰竭无力，神情淡漠。③ 单纯性消瘦病人，除消瘦以外无其他器官疾病的伴随症状。④ 病人反应迟钝、淡漠，记忆力下降，对周围事物不感兴趣，沉默寡言。神经性厌食病人多数是青年女性，性格内向，不能很好适应环境，往往家庭关系紧张，脱离社会。
4. 肥胖肥胖是指体内脂肪堆积过多和/或分布异常，体重指数（BMI）＞24或体重超过理想体重的20％。根据病因不同，可分单纯性肥胖和继发性肥胖。肥胖是遗传因素和环境因素共同作用的结果。单纯性肥胖的主要病因是摄食过多或运动过少，并有一定的遗传倾向；继发性肥胖主要由内分泌疾病引起，如肾上腺皮质功能亢进、甲状腺功能低下等。此外，女性肥胖可能与雌激素有一定的关系。① 单纯性肥胖者脂肪分布均匀。② 继发性肥胖者脂肪分布有显著特征性，如肾上腺皮质功能亢进表现为向心性肥胖，以面部、肩背部、腰部最显著；下丘脑病变所致的肥胖性生殖无能综合征，表现为大量脂肪积聚在面部、腹部、臀部及大腿，性器官及第二性征发育不全。③ 伴随症状有气急、关节痛、水肿、肌肉酸痛等；极度肥胖使肺泡换气不足、二氧化碳潴留，病人表现发绀、嗜睡，稍事活动即感剧烈气促等症状，称“肥胖性肺心综合征”。④ 肥胖可引起多方面代谢紊乱和多脏器功能障碍，病人常有焦虑、自卑、抑郁等心理问题。由于外表臃肿、动作迟缓，参加社交活动的能力降低，与外界接触的范围缩小，常有压抑感，学习和工作能力受到影响而加重自卑心理。
（三） 护理（★★★）
1. 消瘦
护理措施： ① 指导病人建立正确的进食行为。② 制定饮食计划，根据原发病来提供合理的膳食，如甲亢者给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，糖尿病者应低糖、低脂、高蛋白质、高纤维素饮食。③ 对食欲不振者应注意食物的色香味调配以增进食欲保证进食，极度消瘦者可遵医嘱给予静脉营养；④ 注意皮肤护理，避免骨骼突出部位碰伤或引起压疮。⑤ 遵医嘱做好有关检查的护理配合和原发疾病的治疗及护理。
2. 肥胖
护理措施： ① 心理护理，根据不同年龄、性别、肥胖程度和情绪状态与病人进行个别交谈，给予恰当的分析、解释和指导，使病人正确对待存在的问题，积极配合检查和治疗。② 饮食护理，指导病人自觉节制进食量，改变饮食习惯，饮食应低热量、低脂、低盐、粗纤维、富含维生素，使每周体重下降0.5~1.0kg。同时严密观察，防止因热量过低引起的衰弱、抑郁、脱发，甚至心律失常的发生。③ 运动护理，选择适合病人情况的有氧运动方式，逐渐增加运动量，注意循序渐进、长期坚持。④ 经饮食调整、运动锻炼未能奏效时，遵医嘱指导病人短期应用减肥药。
二、 甲状腺功能亢进症病人的护理
甲状腺功能亢进症，是指由多种病因导致甲状腺功能增强，从而分泌过多的甲状腺激素（TH）所致的临床综合征。各种病因所致的甲亢中，以Graves病最多见。典型表现有TH分泌过多所致高代谢症群、甲状腺肿及眼征。以20~40岁的女性多见。
（一） 病因及发病机制（★★★）Graves病又称毒性弥漫性甲状腺肿，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫病，甲状腺刺激免疫球蛋白是发病的主要原因；遗传因素也与发病密切相关。精神刺激、劳累、感染和创伤为常见诱发因素。
（二） 临床表现（★★★）
1. 甲状腺素分泌过多症群① 高代谢表现： 疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖而湿润、体重锐减和低热等。② 精神神经症状： 神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安、注意力不易集中、记忆力下降等。③ 心血管症状： 心悸（静息或睡眠时心率仍增快是甲亢的特征性表现）、气促、脉压增大等，重症者出现心律失常，以期前收缩和心房颤动多见，甚至导致甲亢性心脏病。④ 消化系统症状： 食欲亢进、多食消瘦为甲亢的另一特征性表现；胃肠蠕动增快，消化吸收不良而使排便次数增多或腹泻。⑤ 其他： 可出现不同程度的肌无力、肌萎缩和周期性瘫痪，老年人常引起骨质疏松脱钙，女性月经减少、闭经不孕、男性可有阳痿。
2. 甲状腺肿一般呈对称性、弥漫性甲状腺肿大，肿大的甲状腺随吞咽动作上下移动，表面光滑，质软，无压痛；上下极可触及震颤和听到连续性或收缩期为主的血管杂音，为甲亢的重要特征性体征。
3. 眼征① 单纯性突眼： 突眼为重要而较特异的体征之一。眼球向前突出，突眼度一般不超过18mm，瞬目减少；上眼睑挛缩，睑裂增宽；双眼向下看时上眼睑不能随眼球下落，向上看时前额皮肤不能皱起；两眼看近物时，眼球辐辏不良。② 浸润性突眼： 除上述眼征外，常有眼睑肿胀肥厚，结膜充血不肿。眼球明显突出，突眼度一般在22mm以上，活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全，角膜外露可形成溃疡或全眼球炎，甚至失明。
4. 特殊表现① 甲状腺危象，甲亢的严重表现，常见于重症病人治疗不当或因感染、手术准备不充分、131碘治疗反应、精神创伤及其他情况而诱发，表现为高热（39℃以上），脉率快（一般在120次/分以上，甚至200次/分左右），常伴心房颤动、烦躁不安、呼吸急促、厌食、恶心、呕吐、腹泻、大汗淋漓，继而嗜睡、谵妄或昏迷，甚至虚脱、休克，可伴有心力衰竭、肺水肿。② 甲亢性心脏病，在排除器质性心脏病，且随甲亢症状控制时得以恢复者，才可诊断本病。③ 淡漠型甲亢，多见于老年病人，发病隐匿，主要表现为神志淡漠、乏力、厌食、腹泻、嗜睡、反应迟钝，全身症状重，易发生甲状腺危象；有时仅有腹泻、厌食等消化系症状，或仅表现为原因不明的阵发性或持续性心房颤动。
（三） 辅助检查（★★★）① 基础代谢率（BMR）升高，BMR％=脉率+脉压-111。② 甲状腺摄131碘率增高且摄131碘高峰前移。③ 血清T3、T4、游离甲状腺素（FT4）及游离三碘原氨酸（FT3）均增高；FT3能直接反映甲状腺功能，对甲亢诊断较T3和T4更为准确。④ 血清TSH降低或正常。⑤ 促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验TSH细胞不被TRH兴奋。⑥ TSAb阳性检出率可达80％~100％。
（四） 治疗要点（★★★）① 抗甲状腺药物治疗： 抑制甲状腺激素的合成。常用硫脲类药物，包括甲硫氧嘧啶（MTU）、丙硫氧嘧啶（PTU）；咪唑类药物，包括的甲巯咪唑（MMI，他巴唑）、卡比马唑（CMZ，甲亢平）。② 放射性131碘治疗： 破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺素的分泌。③ 手术治疗： 甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的疗法。
（五） 护理措施（★★★★）① 避免各种刺激，包括保持病室安静，避免强光和噪音刺激，避免刺激性言行，避免劳累，使其安心静养。② 饮食护理，提供高蛋白、高热量、富含维生素的饮食，补充足量的水分。避免吃含碘丰富的食物。③ 症状护理，加强眼部保护措施，预防眼睛受到刺激和伤害。④ 用药护理，告知病人抗甲状腺药物的主要副作用，如白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L则应遵医嘱停药；服用131碘的剂量要准确，妥善处理病人的排泄物等，以免污染环境。⑤ 心理护理，指导病人自我调节的方法，保持最佳状态，增进信心。⑥ 注意病情观察，如有发生甲状腺危象的可能，及时与医师联系，并做好抢救准备。一旦发生甲状腺危象，应绝对卧床休息，按医嘱给适量镇静剂；及时补充足量的液体，维持营养与体液平衡；持续低流量氧气吸入；监测生命征和神志的变化，准确记录24小时出入液量；遵医嘱准确给药补碘；做好对症护理，防止压疮、肺炎的发生。
三、 糖尿病病人的护理（★★★）
糖尿病是由多种原因致胰岛素分泌或作用缺陷或两者同时存在而引起的以糖代谢紊乱为主要表现、以慢性高血糖为共同特征的临床综合征。除碳水化合物以外，尚有蛋白质、脂肪及水、电解质代谢异常。临床上将糖尿病分为四大类型： 1型糖尿病、2型糖尿病、其他特异型糖尿病和妊娠糖尿病。
（一） 病因和发病机制与遗传、自身免疫反应及环境因素有关，遗传因素是基础，环境因素是诱因，免疫损伤是结果。环境因素包括： 病毒感染、肥胖、体力活动减少、高热量饮食、创伤、手术、精神刺激、多次妊娠与分娩，其中病毒感染是重要的环境因素之一。1型糖尿病可有反复病毒感染史；2型糖尿病可有多食、体力活动减少、肥胖、长期应激及化学毒物的作用等。
（二） 临床表现
1. 一般表现① 典型表现是代谢紊乱引起的“三多一少”症群，即多饮、多尿、多食、消瘦等表现。② 1型糖尿病多为青少年和儿童，发病较急，“三多一少”症群明显，易发生酮症酸中毒。③ 2型糖尿病占绝大多数，主要见于成年人和老年人，发病大多隐袭，呈慢性经过，早期常无症状。
2. 常见并发症急性并发症： ① 糖尿病酮症酸中毒，常见诱因为急性感染，其他诱因有胰岛素不当减量或突然中断等；主要表现有食欲减退、恶心、呕吐、呼吸深大、呼气有烂苹果味、尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷、头痛、烦躁、意识障碍等。② 高渗性非酮症糖尿病昏迷。慢性并发症： ① 糖尿病性大血管病变（心血管病变、脑血管病变，为糖尿病最严重而突出的病变，是2型糖尿病的主要死亡原因）。② 糖尿病性微血管病变（糖尿病性肾病，是1型糖尿病的主要死亡原因；糖尿病性神经病变，以周围神经病变最常见；糖尿病性视网膜病变，为最常见的微血管并发症；糖尿病性皮肤病变）。③ 感染及糖尿病足等。
（三） 辅助检查① 尿糖阳性是糖尿病诊断的重要线索和参考依据。② 血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据，也是评价疗效的主要指标。空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，可诊断为糖尿病。③ 对可疑糖尿病但血糖未达到上述指标者需作OGTT。④ 自身抗体测定有助于区分糖尿病类型。
（四） 治疗要点糖尿病治疗强调早期治疗、长期治疗、综合治疗及措施个体化的基本原则。目的是使血糖降到正常或接近正常的水平，纠正代谢紊乱，消除症状，防止或延缓并发症，维持良好的健康状况和劳动、学习能力，保障儿童的生长发育，延长寿命，降低病死率。
1. 饮食治疗是重要的基础治疗措施，应严格、长期地执行，控制总热量、合理配餐、高纤维素、清淡饮食、戒烟酒。
2. 运动疗法进行有规律的有氧运动，活动强度以脉率＝170-年龄为适宜。
3. 药物治疗包括口服降糖药物和胰岛素治疗。口服降糖药主要用于2型糖尿病病人，目前临床常用的主要有5类： ① 磺脲类（SU），常用格列本脲（优降糖）、格列齐特等。② 双胍类，常用甲福明。③ α葡萄糖苷酶抑制剂，如阿卡波糖，是2型糖尿病的一线降糖药物。④ 噻唑烷二酮，如罗格列酮。⑤ 非SU胰岛素促分泌剂，如瑞格列奈、那格列奈。胰岛素制剂分为速（短）效、中效和长效三类，应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行，并随病情而增减；普通胰岛素是常用的速效胰岛素，可静脉或皮下注射，中效和长效胰岛素严禁静脉注射。
4. 糖尿病监测
5. 糖尿病教育和心理治疗
（五） 护理措施
1. 与病人及家属共同制定饮食计划并指导病人正确进食。① 按病人性别、年龄和身高算出理想体重，根据理想体重和工作性质，计算每日所需热量，儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦以及伴有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减。② 将总热量换算成3大营养物质，总热量的50％~60％由碳水化合物提供，提倡用粗制米、面和一定杂粮，禁用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品，含糖小于3％的蔬菜自由选择，数量不限，含糖约4％的蔬菜每餐只能吃200g，含糖4％以上的蔬菜要禁止食用；成人每日每千克理想体重给0.8~1.2g蛋白质，儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者宜增至1.5~2.0g，伴有糖尿病肾病者应限制蛋白质每日每千克体重0.8g以下，至少有1/3来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供应；脂肪约占总热量的30％，每日胆固醇≤300mg。③ 根据生活习惯、病情和配合药物治疗的需要将食品成分转为食谱，每日可3餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，也可按4餐分配为1/7、2/7、2/7、2/7，对饥饿感明显的病人可多食含糖3％以下的蔬菜。④ 每周监测体重。
2. 根据病情、体力情况、个人爱好指导病人选择适当的运动方式和运动量，循序渐进，长期坚持，每周3次以上，餐后1小时锻炼20~30分钟。主要适用于肥胖的2型糖尿病病人。如有急性感染、心脏病、肾脏病、视网膜病变、酮症酸中毒时不宜进行锻炼。胰岛素最常见的不良反应是低血糖反应，用胰岛素治疗的病人运动中应预防低血糖反应。
3. 告知病人注意个人卫生，保持全身及局部清洁，内衣质地要柔软，吸水性、透气性要良好，鞋袜不宜过紧；每晚用温水洗脚，保持趾间干燥，经常检查足部，防止足部损伤，经常按摩足部，促进血液循环；有感觉异常的病人，要防止烫伤。
4. 严格按医嘱使用降糖药物，注意药物的用法及配伍禁忌，磺脲类药物宜饭前服，双胍类药物应于进餐时或餐后服用。密切观察药物副作用，如低血糖反应、胃肠道反应、肝功能损害等。胰岛素保存不宜低于2℃，也不宜高于30℃，避免剧烈晃动，注射前1小时自冰箱内取出，升温后普通胰岛素于饭前30分钟注射，鱼精蛋白锌胰岛素在早餐前1小时注射，长、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素，然后轻轻混匀后作皮下注射。注射部位应选皮肤松软处，如上臂外侧、臀部、大腿前及外侧、腰部、腹部均可，且要按顺序轮流选择，每次注射要离开上次注射处至少3cm，重复注射部位要间隔8周以上，也可采用胰岛素泵持续皮下注射。
5. 密切观察酮症酸中毒病人的病情变化，正确记录24小时出入液量，及时抽取和送检标本。发生酮症酸中毒时，应遵医嘱补液，通常先输生理盐水，如无心力衰竭，开始速度应较快，在最初2小时内输入1000~2000ml，一般第1日输液总量约4000~5000ml，严重失水者可达6000~8000ml。
6. 向病人解释低血糖反应发生的原因、表现、预防措施及自我护理方法。一旦出现低血糖反应，如头晕、心悸、冷汗、四肢软弱无力等症状，应立即停止活动，卧床休息，进食迅速摆脱低血糖状态的食品如糖水100~200ml或甜点心。 |
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