【考点精释】
一、 泌尿系统疾病常见症状和护理
（一） 常见症状（★★★）
1. 肾性水肿肾性水肿是指由于肾脏疾病而引起的人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀水肿。分为肾炎性水肿（肾小球滤过率下降）、肾病性水肿（低蛋白血症）2类。变态反应、感染、肾血管病变、代谢异常、先天性疾病、药物、毒素、创伤、肿瘤、结石及致肾血流减少等因素，均可造成肾脏损害引起水肿。临床表现： 肾性水肿呈凹陷性，开始于眼睑和颜面部，尤其是晨起眼睑水肿，而后逐步发展至全身，严重者有胸水和腹水，多伴有血压升高、蛋白尿及血尿等。 病人常出现紧张、焦虑不安、抑郁等心理反应。
2. 肾性高血压肾性高血压是指由于肾实质性疾病，肾动脉主干或分支狭窄、堵塞所致的血压升高。分为肾实质性高血压和肾血管性高血压2种，容量依赖型和肾素依赖型2类。导致肾性高血压的原因有急性或慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾衰竭和肾动脉狭窄等。临床表现： ① 高血压症状程度较重，四肢血压多不对称、差别大，进展快，常呈恶性高血压表现。② 急性肾炎导致的高血压，多为一过性、以舒张压升高为主的中度高血压。③ 慢性肾小球肾炎和肾功能不全导致的高血压，常呈持续性中度以上高血压。④ 肾动脉狭窄或堵塞等疾病导致的高血压，病人多年轻，头、颈、上腹和腰背部可有血管杂音。⑤ 短期内血压急剧升高时可发生高血压脑病；持久血压升高可加速肾脏的损害和导致心、脑血管病变。病人常出现紧张、焦虑，甚至恐惧的心理反应。
3. 尿量异常尿量异常是指24小时排尿量的异常。正常人24小时尿量为1000~2000ml。24小时尿量超过2500ml为多尿，少于400ml为少尿，不足100ml为无尿。多尿见于各种原因引起的肾小管功能不全，如慢性肾盂肾炎、肾动脉硬化、尿崩症、糖尿病、肾上腺皮质功能减退等；若夜尿量超过白天尿量或夜尿持续超过750ml为夜尿增多，此时尿比重常低于1.018，提示肾浓缩功能不全。少尿或无尿见于肾前性、肾实质性和肾后性因素引起的肾小球滤过率降低，如休克、慢性肾炎、输尿管结石等。临床表现： ① 多尿可引起低血钾、高血钠及脱水等。② 少尿、无尿可引起高血钾、低血钠、低血氯、代谢性酸中毒等。高血钾可表现为疲乏、四肢软弱、动作迟缓、心率减慢、室性期前收缩、房室传导阻滞、心室颤动，甚至心脏骤停；低血钠可表现为极度乏力、表情淡漠、恶心、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等；代谢性酸中毒常表现为乏力、嗜睡、感觉迟钝、深大呼吸等。病人有焦虑不安、恐惧等心理反应。
4. 蛋白尿每日尿蛋白量持续超过150毫克称蛋白尿。此时尿蛋白定性为阳性，但24小时尿蛋白定量更可靠。蛋白尿时，排出的尿液表面有细小泡沫，且不宜消失。常见于各种肾小球疾病。若蛋白尿是运动、体位、发热、寒冷等引起称为生理性蛋白尿。
5. 血尿新鲜尿离心沉渣后每高倍镜视野红细胞>3个，或尿沉渣Addis计数12小时排泄的红细胞数>50万，均可诊断为镜下血尿。尿液外观为洗肉水样、血样或有凝血块时，称为肉眼血尿，1L尿含1ml血液即呈现肉眼血尿。血尿多见于肾小球肾炎，肾盂肾炎，泌尿系结石、肿瘤、结核等。
6. 尿路刺激征尿频、尿急、尿痛和排尿不尽感称为尿路刺激征，系膀胱颈或膀胱三角区受到炎症或理化因素刺激发生膀胱痉挛所致。尿路感染、泌尿系结核、结石或肿瘤、前列腺疾病、盆腔疾病、留置尿管、尿路器械检查等均可引起尿路刺激征。临床表现除尿频、尿急、尿痛和排尿不尽感外，常伴有发热、腰痛、肉眼血尿等，肾区、耻骨上膀胱区、各输尿管压痛点有压（叩）痛，尿道口有红肿等。 病人常出现紧张、焦虑等心理反应。
7. 肾区疼痛及肾绞痛由急、慢性肾脏疾病所致者常表现为单侧或双侧肾区持续或间歇性隐痛或钝痛。输尿管结石时可表现为病侧发作性绞痛，并向下腹、大腿内侧、会阴放射，多伴血尿，疼痛剧烈者可有恶心呕吐、大汗淋漓、面色苍白，甚至引起休克。
（二） 护理措施（★★★）
1. 肾性水肿
护理措施： ① 适当安排休息，给予心理安慰。② 合理饮食，视水肿、血压升高的程度及肾小球滤过率，限制水、盐及调节高生物效价蛋白质的摄入量，给予热量充足、富含维生素的易消化饮食。③ 加强皮肤护理，防止压疮。④ 准确记录病人24小时的出入液量，尤其是尿量，观察水肿情况、生命征和心、脑等重要器官损害及电解质紊乱的表现。⑤ 遵医嘱用药、观察药物疗效及可能出现的副作用。⑥ 防止继发感染。
2. 尿路刺激征
护理措施： ① 劳逸结合，避免过度劳累，在急性期或发作期应卧床休息；鼓励病人多饮水、勤排尿是减轻尿路刺激征的重要措施；摄入清淡、易消化、营养丰富的食物。② 加强泌尿卫生保健知识的教育，指导病人正确留取尿标本。③ 注意观察排尿情况、体温、伴随症状的变化及有无器官功能损害的表现。④ 遵医嘱给药，观察疗效及副作用。
二、 慢性肾小球肾炎病人的护理
慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是一组病情迁延、病变进展缓慢，最终发展为慢性肾衰竭的原发性肾小球疾病。
（一） 病因及发病机制（★★★）多数病人病因不清楚，少数病人有急性肾炎病史。多数病例肾小球内有免疫复合物沉积。感染、脱水、过度劳累、妊娠和应用肾毒性药物等是诱发因素。
（二） 临床表现（★★★）起病多突然，但也可隐匿缓慢起病。临床上以水肿、高血压、蛋白尿、血尿及肾功能损害为基本表现。轻、中度蛋白尿是必有表现，血尿多为镜下血尿，个别病人高血压是其主要的、十分突出的症状，肾功能损害是逐步发生和发展的，其程度不等，可在某些情况下急剧恶化。由于病程长，长期用药而治疗效果不理想，对疾病知识缺乏了解，使病人及家属感到焦虑不安和担忧，后期出现肾衰竭时，病人常产生抑郁、恐惧、悲观、绝望等负性情绪。
（三） 辅助检查（★）① 尿液检查，尿蛋白常呈阳性，几乎所有的病人均有不同程度的血尿及管型尿，尿比重偏低，晚期常固定在1.010左右。② 血液检查有轻至中重度贫血。③ 肾功能检查，血肌酐、尿素氮进行性升高，GFR下降。④ B超、肾活组织检查对诊断有意义。
（四） 治疗要点（★）① 症状较轻者可从是轻工作，避免受凉、防止感染、不要用对肾脏有害的药物。同时给低蛋白、低磷、低盐饮食。② 利尿，对水肿明显的病人可利尿消肿。如双氢克尿噻、呋塞米、安体舒通、氨苯蝶啶等。③ 降压，首选血管紧张素转换酶抑制剂，还可用利尿剂、普萘洛尔、硝苯地平、肼苯达嗪等。④ 抗血小板凝集药物，长期应用双嘧达莫、阿司匹林等抗血小板药物，可改善微循环，能延缓肾功能衰退。
（五） 护理措施 （★★★★）① 对全身重度水肿、血压升高或有器官功能损害者增加卧床休息时间，但要防止下肢静脉血栓形成；重视心理护理；加强皮肤、口腔护理。② 合理饮食，维持水平衡。③ 密切观察病情变化，及早发现尿毒症早期征象、心脏损害及高血压脑病征象。④ 准确执行医嘱用药，密切观察治疗反应。⑤ 对需施行肾活组织检查者，做好解释工作和术前准备。⑥ 告知病人及家属避免各种诱因、合理膳食、劳逸结合，出院后定期门诊随访。
（六） 健康教育（★★）① 注意生活规律，避免劳累。② 注意个人卫生，进行适当锻炼，提高机体抵抗力，预防感染。③ 忌烟酒。④ 避免损肾药物的应用，降压不宜过快、过低，有持续肾功能减退或高血压者预后较差。
三、 原发性肾病综合征病人的护理
肾病综合征是以大量蛋白尿（>3.5g/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）、水肿、高脂血症为基本特征的临床综合征。
（一） 病因和发病机制（★★★）肾病综合征由多种肾小球病变引起。尿液中丢失大量蛋白；加上蛋白质分解代谢增加，导致低蛋白血症；低蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降，出现水肿；高脂血症以肝脏脂蛋白合成增加、外周利用和分解减少为主要原因。
（二） 临床表现（★★★）水肿为最常见的症状，且较重。感染是主要并发症，常发生呼吸道、泌尿道、皮肤感染；由于高凝状态，可诱发肾静脉栓塞；高脂血症加重肾小球硬化和冠状动脉硬化，致不同程度的高血压和心绞痛；最终可引起肾功能衰竭。
（三） 辅助检查（★）① 尿液检查，24小时尿蛋白定量>3.5克，尿蛋白定性+++~++++，尿沉渣中见各种管形。② 血液检查，血清白蛋白<30g/L，血脂升高，血沉加快，肾衰时血尿素氮、血肌酐升高。③ 肾组织活检能明确病理类型。
（四） 治疗要点（★）主要治疗包括： ① 糖皮质激素，起始剂量要足、疗程要长、撤药要慢，常用泼尼松。② 细胞毒性药物，最常用环磷酰胺。③ 难治者可试用环孢素A。其他治疗包括一般治疗和对症治疗。
（五） 护理措施 （★★★★）① 一般护理，包括适当的休息和运动，积极地预防感染。② 饮食护理，给优质蛋白每日1.0~1.5g/kg，高糖、低盐、低脂、高维生素饮食。③ 加强皮肤护理，防止压疮形成。④ 密切观察激素和细胞毒药物、利尿药物的副作用。
（六） 健康教育（★★）① 指导病人按医嘱服药，合理饮食，避免诱发因素。② 注意休息和适当运动，以避免肢体血栓栓塞。③ 注意监测疾病的症状和体征及肾功能的变化。④ 指导病人保持良好情绪状态。⑤ 学会每日自测尿蛋白，作为判断疾病活动的可靠指标。
四、 肾盂肾炎病人的护理
肾盂肾炎是最常见的一种尿路感染类型。主要由细菌感染引起肾盂、肾盏和肾实质的炎症。临床上分为急性和慢性2型，前者多见。本病好发于生育年龄的已婚女性。
（一） 病因和发病机制（★★★★）致病菌以大肠埃希菌多见，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、厌氧菌等。感染途经以上行感染最常见，还可见血行感染、淋巴道感染及直接感染。易感因素有： ① 尿流不畅和尿路梗阻。② 尿路畸形或功能缺陷。③ 机体免疫功能低下及慢性全身性疾病。④ 膀胱—输尿管反流。⑤ 进行尿路器械检查。⑥ 尿道内或尿道口周围炎症。在易感因素存在的基础上，劳累、会阴部不洁及性生活更易诱发此病。细菌进入肾脏后，主要在血循环和肾脏感染局部产生抗体，与细菌结合，引起免疫反应。
（二） 临床表现（★★★）
1. 急性肾盂肾炎① 起病急，常有寒战、高热、乏力、食欲减退、恶心呕吐，甚至腹痛、腹胀或腹泻等全身表现。② 常伴有尿频、尿急、尿痛、腰痛或肾区不适。③ 可有肋脊角压痛和（或）叩击痛，输尿管点、耻骨上膀胱区压痛。
2. 慢性肾盂肾炎大多因为急性肾盂肾炎治疗不彻底，致病情反复发作或迁延不愈超过半年。临床表现复杂多样，多不典型，常见5种类型，即复发型、低热型、血尿型、隐匿型、高血压型。
3. 青年女性病人因害怕累及生殖系统引起性生活和生育等方面的不良后果，易产生紧张不安、焦虑、悲观等不良心理反应。
（三） 辅助检查（★）① 尿常规检查，以白细胞计数增多最常见，若见白细胞或脓细胞管型，对肾盂肾炎有诊断价值。② 血常规检查，急性肾盂肾炎时中性粒细胞增多，可有核左移、中毒颗粒。③ 尿细菌学检查，做清洁中段尿培养、菌落计数、尿细菌定量培养，菌落计数≥105/ml为阳性，104~105/ml为可疑阳性，＜104/ml可能为污染。③ 肾功能检查，慢性肾盂肾炎可能出现持续肾功能损害。④ 尿抗体包裹细菌检查，阳性者有助于诊断。⑤ 影像学检查，可协助判断尿路有无结石、梗阻和寻找能用外科手术纠正的易感因素。
（四） 治疗要点（★★★）
1. 急性肾盂肾炎① 一般治疗，包括休息与多饮水。② 抗菌药物治疗，在留取尿标本做尿常规、细菌检查之后，立即用抗菌药物，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗菌药，如氟哌酸、氨苄西林等。疗程一般为10~14日或至症状完全消失，尿检阴性后再用药3~5日，后停药观察。以后每周复查尿常规和尿细菌培养1次，共2~3周，若均为阴性为临床治愈。抗菌治疗期间，可服用碳酸氢钠碱化尿液以提高抗菌疗效。
2. 慢性肾盂肾炎① 急性发作者，按急性肾盂肾炎治疗。② 反复发作者，在急性发作控制后应积极消除易感因素，同时应参照药物敏感试验给小剂量抗菌药物治疗。可联合、间歇、交替使用，每疗程2周，总疗程2~4个月。必要时采取中西医结合治疗。
（五） 护理措施（★★★★）① 合理安排休息与活动，急性发作期卧床休息1周，慢性肾盂肾炎不宜从事重体力劳动。② 进食清淡且营养丰富、富含维生素的饮食，多饮水，一般每日饮水2500ml以上，勤排尿，保持每日尿量2500ml以上。③ 观察病人全身情况及体温变化，做好心理护理和对症护理。④ 按医嘱正确使用抗菌药物，注意药物疗效及副作用，发现不良反应时应及时报告医师处理。⑤ 正确采集清洁中段尿培养标本，包括留取标本前用肥皂水清洗会阴部，不宜使用消毒剂；宜在抗生素使用前或停药5日后收集浓缩尿标本；留取中段尿置于无菌容器中，于1小时内送检。
（六） 健康教育（★★）告知病人出院后要注意个人卫生、避免诱发因素，包括劳累、感冒、不洁性生活等。要多饮水、勤排尿。女性病人急性期治愈后1年内应避免妊娠。教育病人避免反复发作尿道感染，防止急性肾盂肾炎迁延不愈发展为慢性肾盂肾炎，最终导致慢性肾衰竭。
五、 慢性肾功能衰竭病人的护理
慢性肾功能衰竭是慢性肾脏疾病的严重阶段，由于肾功能缓慢进行性减退，最终导致体内代谢产物潴留、水电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状的临床综合征。慢性肾衰竭分为3个阶段： ① 肾功能不全代偿期。② 肾功能不全失代偿期，又称氮质血症期。③ 肾衰竭期，又称尿毒症晚期或终末期。
（一） 病因和发病机制（★★★）慢性肾小球肾炎是最常见的病因，慢性肾盂肾炎、尿路结石、前列腺肥大、系统性红斑狼疮、糖尿病、原发性高血压等均可导致慢性肾衰竭。电解质紊乱和酸碱平衡失调、感染、心力衰竭、应用肾毒药物等可诱发或加重肾衰竭。发病机制尚不清楚，目前有以下学说，即健存肾单位学说，矫枉失衡学说，肾小球高灌注、高压、高滤过学说。
（二） 临床表现（★★★）起病缓慢，临床表现十分复杂，早期仅表现为基础疾病的症状，逐渐出现各脏器受累及代谢紊乱等尿毒症症状。
1. 代谢产物潴留引起的中毒症状① 消化系统表现，是最早、最常见的症状。② 心血管表现，高血压是常见症状，主要与水钠潴留有关；心力衰竭是常见死因；动脉粥样硬化是主要死因；尿毒症性心包炎是病情危重的表现。③ 血液系统表现，贫血是尿毒症必有的症状，重要原因是肾脏产生促红细胞生成素减少。还可有出血症状。④ 呼吸系统表现，可有尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等，并易感染肺结核。⑤ 神经、肌肉系统表现，肾衰早期常有精神委靡不振、疲乏、失眠、注意力不集中等症状，晚期出现性格改变、抑郁、记忆力下降、判断错误、表情淡漠、精神异常、谵妄、幻觉、昏迷等。⑥ 皮肤表现，皮肤瘙痒、尿素霜沉积甚为常见。⑦ 骨骼系统表现，可出现肾性骨营养不良症。⑧ 代谢紊乱表现，可有糖耐量异常，空腹血糖轻度升高，甚至出现负氮平衡及低蛋白血症。⑨ 性功能障碍。⑩ 并发感染，以肺部和尿路感染常见，为尿毒症的主要死因。
2. 水、电解紊乱和酸碱平衡失调可表现失水或水过多、高钾或低钾血症、低钙与高磷血症及代谢性酸中毒。
3. 疾病后期由于病情恶化及治疗费用昂贵，可产生各种情绪反应，如抑郁、悲观、恐惧、绝望等。
（三） 辅助检查（★★★）① 血常规检查，血红蛋白减少。② 尿常规检查，蜡样管型对诊断有意义，尿比重低，严重时固定在1.010~1.012之间。③ 肾功能检查，内生肌酐清除率降低，血肌酐、尿素氮增高。④ 肾脏B超或腹部平片示双肾缩小。
（四） 治疗要点（★）肾功能不全代偿期，以去除导致肾功能损害的不利因素为治疗重点；尿毒症期，以积极治疗原发病和纠正加重肾衰竭的因素为原则；慢性肾衰竭终末期，应适时选择合适的肾替代手段。治疗措施包括： ① 治疗原发病和纠正加重肾衰的可逆因素是关键。② 给予饮食治疗，3周后可适当给予必须氨基酸。③ 对症治疗。④ 透析疗法。⑤ 肾移植。
（五） 护理措施（★★★★）① 提供安静、光线较暗的休息环境，合理安排病人休息。② 给予高热量、高生物效价的优质低蛋白、低盐、低钾、低磷饮食。主食最好采用麦淀粉，必要时采用必需氨基酸疗法。③ 加强与病人的沟通和心理疏导。④ 密切观察病人的生命征，定时测体重，准确记录出入液量及水肿情况；定期监测肾功能、血电解质、血清白蛋白、血红蛋白等的变化，发现异常及时通知医师处理。⑤ 遵医嘱治疗，做好对症护理并观察药物副作用。⑥ 做好透析和肾移植的护理。 |
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