【考点精释】
一、 常见症状及护理
（一） 心源性呼吸困难（★★★★）心源性呼吸困难由心功能不全引发。最常见的病因是由冠心病、高血压性心脏病、心瓣膜病等。感染、心律失常、血容量增加、过度劳累、精神紧张或情绪激动等是常见诱因。
1. 临床表现① 劳力性呼吸困难，最早出现。在体力活动时出现或加重，休息后缓解或减轻。② 夜间阵发性呼吸困难，病人夜间睡眠中突感胸闷、气急而憋醒，被迫坐起，有窒息感或惊恐不安，伴咳嗽、气喘、哮鸣音、发绀、咯粉红色泡沫痰、两肺底湿啰音，又称“心源性哮喘”。③ 端坐呼吸，病人完全休息时也感气急，不能平卧，迫使其取半卧位或端坐位以减轻呼吸困难。
2. 护理措施① 取抬高床头或半卧位、端坐位，减轻心脏负荷。② 按医嘱给氧和选择合适的湿化液。③ 按医嘱给药。静脉输液时严格控制滴速，一般为每分钟20~30滴，防止诱发肺水肿。④ 密切观察生命征、意识状态、皮肤粘膜色泽、咳嗽、咳痰等情况。⑤ 避免诱因。⑥ 心理护理。
（二） 心前区疼痛（★★★★）心前区疼痛是指心血管病变所致的心前区或胸骨后疼痛。最常见的病因是冠心病心绞痛、心肌梗死。常见诱因有体力活动、情绪激动等。
1. 临床表现① 心绞痛、急性心肌梗死心前区疼痛特点（略）。② 心血管神经症，心前区疼痛部位常不固定，为短暂几秒钟的针刺样疼痛或为持续几小时的隐痛。
2. 护理措施① 发作时立即停止活动，卧床休息。② 密切观察发作时心率与心电图变化。按医嘱给氧和使用药物解除疼痛。③ 积极治疗原发病，避免诱因以减少发作。④ 分析疼痛的原因，消除恐惧。
（三） 心悸（★★★★）心悸是一种自觉心跳或心慌，并伴有心前区不适感。最常见的病因是各种心律失常；也可因器质性心血管病、全身性疾病（如甲亢、贫血、低血糖等）或心血管神经症等引起；健康人也可出现心悸。
1. 临床表现① 心脏搏动增强。② 心律失常。③ 心脏神经症（心脏神经官能症）可伴有心前区或心尖部刺痛或隐痛、叹气样呼吸、头痛、头晕、耳鸣、失眠等表现。
2. 护理措施① 避免和减少不良刺激，避免左侧卧位，病情严重者应取半卧位休息。② 按医嘱使用抗心律失常药物，密切观察心率、心律的变化和药物的疗效、不良反应，遵医嘱实施心电监护。③ 解释心悸的原因，以减轻病人的紧张和焦虑。
（四） 心源性水肿（★★★★）心源性水肿是指因体循环淤血使机体组织间隙有过多的液体积聚而出现肿胀。最常见的病因是各种心脏病引起的右心衰竭或全心衰竭。
1. 临床表现水肿发展缓慢，首先出现于身体下垂部位，严重者可发生全身性水肿；活动后出现或加重，休息后减轻或消失；水肿呈对称性、凹陷性、水肿区皮肤发绀、感觉迟钝，易发生溃破、压疮及感染。
2. 护理措施① 卧床休息，取半卧位并抬高下肢，以利静脉回流、消除水肿。② 给予低钠、高蛋白、易消化、少产气的饮食，以减轻腹胀和胃肠道负担。③ 记录出入液量，每日测体重、腹围1次；观察水肿的部位、范围和严重程度的变化。④ 遵医嘱使用药物，观察、记录疗效和不良反应。⑤ 加强皮肤护理。
（五） 心源性晕厥（★）心源性晕厥是指脑组织一时性缺血、缺氧而导致的突发短暂意识丧失。心源性晕厥可由病态窦房结综合征、房室传导阻滞、阵发性室性心动过速等心律失常引起。由于心排血量突然下降而产生的晕厥又称阿斯综合征。
1. 临床表现短暂意识丧失，可伴有抽搐，一般在1~2分钟内恢复。发作前可有心悸、乏力、出汗、头昏、黑矇等先兆症状。严重者可猝死。
2. 护理措施① 避免剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位等，有头昏、黑矇等晕厥先兆时，应立即下蹲或平卧，以免摔伤。② 发作时，平卧于空气流通处，头低位，频繁发作的病人应卧床休息，避免单独外出。③ 按医嘱进行药物治疗，并配合医师做好心脏起搏、电复律、消融术等。
二、 心力衰竭病人的护理
心力衰竭是指在静脉回流正常情况下，由于心肌收缩力下降，心室舒张功能受限、排出受阻，使心排出量不足以维持机体代谢需要的一组临床综合征。按病程和发展速度分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭，以慢性心力衰竭多见；按发生部位分为左心衰、右心衰和全心衰，以左心衰常见。
（一） 慢性心衰（★★★★）
1. 病因和发病机制
（1） 基本病因： ① 原发性心肌损害（心肌收缩力减弱），常见冠心病、心肌炎、心肌病、糖尿病等。② 心脏负荷过重，常见高血压病、主动脉瓣关闭不全、肺动脉高压等引起的后负荷过重；心脏瓣膜关闭不全、室间膈缺损等引起的前负荷过重。
（2） 诱因： 感染是最重要的诱因，特别是呼吸道感染。心律失常尤其是心房颤动、过度劳累和情绪激动、血容量增加、治疗和用药不当等也常诱发心衰。
（3） 发病机制： 心力衰竭早期机体通过代偿机制，使心排血量维持正常。另外，一些神经激素、体液因子，导致心肌损害和心室重塑，形成恶性循环，从而出现心力衰竭。
2. 临床表现
（1） 左心衰竭： 主要是由肺循环淤血及心排血量降低所引起的症状。① 心源性呼吸困难，劳力性呼吸困难出现最早，夜间阵发性呼吸困难最典型，严重时发生急性肺水肿，晚期表现端坐呼吸。② 咳嗽、咳痰、咯血，咳嗽、咳痰常发生在夜间。③ 心排出量减低引起心悸、疲乏、头昏和少尿，严重时可出现精神症状。④ 体检，主要有心率增快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律，以及双肺底湿啰音等。
（2） 右心衰竭： 主要是由体循环淤血所引起的表现。① 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等消化道症状是最常见的表现，还可有少尿、肝区胀痛等症状。② 体检，颈静脉充盈或怒张是主要体征，肝颈静脉反流征阳性具有特征性，还可出现肝大、心源性水肿等。
（3） 全心衰竭： 同时出现左、右心衰的表现。当出现右心衰后，肺循环淤血症状有所减轻。
（4） 心功能分级： Ⅰ级，病人活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅱ级，病人体力活动稍受限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅲ级，病人体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状；Ⅳ级，病人不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。
3. 治疗要点治疗目的是提高运动耐量，阻止或延缓心室重塑，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。包括： ① 治疗病因，去除诱因。② 一般治疗，包括控制体力活动，避免精神刺激；减少钠盐的摄入。③ 药物治疗，利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物，能减轻心脏的容量负荷、减轻水肿。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，除扩张血管、减轻淤血外，重要的是降低病人神经体液因子的不利影响，保护心功能。正性肌力药，主要是增强心肌收缩力、增加心排血量。β受体阻滞剂，可对抗交感神经的作用而提高病人的运动耐量。
（二） 急性心衰（★★★）急性心衰是指急性心脏病变引起的心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。以急性左心衰最常见，多表现为急性肺水肿。
1. 病因见于急性广泛心肌梗死、高血压急症等。严重心律失常、静脉输液过多过快等为常见诱因。
2. 临床表现① 严重的呼吸困难，伴极度烦躁不安、窒息感、大汗淋漓。② 频繁咳嗽，咳出大量粉红色泡沫痰。③ 两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心前区舒张期奔马律，严重者出现心源性休克。
3. 处理① 高流量吸氧。② 镇静，皮下或肌内注射吗啡或哌替啶，使病人安静，扩张外周血管，减少回心血量，减轻呼吸困难。③ 减少静脉回流，取两腿下垂坐位或半坐位。④ 利尿，给予作用快而强的利尿剂静脉注射。⑤ 血管扩张剂，静脉滴注硝普钠、酚妥拉明或舌下含化硝酸酯制剂，以降低肺静脉压。⑥ 强心药，静脉注射快速作用的洋地黄类制剂。⑦ 氨茶碱，减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。⑧ 糖皮质激素。⑨ 治疗原发疾病和去除诱发因素。
（三） 心力衰竭病人的护理（★★★）
1. 一般护理① 休息与活动： 休息可减少心肌耗氧量和对交感神经的刺激，减轻心脏负荷。应根据心功能状况安排休息与活动： 心功能Ⅰ级，可进行一般的体力活动，避免剧烈运动和重体力劳动；心功能Ⅱ级，稍事轻微活动，增加午睡时间，强调下午休息；心功能Ⅲ级，严格限制活动量，以卧床休息为宜；心功能Ⅳ级，严格卧床休息，病人采取坐位或半卧位。病情好转后，逐渐增加活动量，以防止长期卧床导致肌肉萎缩、静脉血栓形成、皮肤损伤及消化功能减退等不良反应。活动中如有呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等不适时，应立即停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。② 饮食护理： 应给予低热量、低盐、低动物脂肪、低胆固醇、适量蛋白质、富含维生素C、适量纤维素的食物。少食多餐、避免刺激性食物、戒烟限酒。应用排钾利尿剂时，应适量补充含钾丰富的食物并适当放宽对盐的限制。病情好转后适当增加热量摄入。③ 保持大便通畅： 应多吃富含纤维素的蔬菜和水果；进行腹部按摩；指导病人在床上使用便盆或在床边使用便椅排便；病情许可时让病人适当增加活动量；每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水饮服或遵医嘱应用缓泻剂；必要时给予开塞露塞肛、低压灌肠或人工取便。④ 合理吸氧： 通常以2~4L/min的氧流量吸入。但肺心病心衰应给1~2L/min的氧流量持续吸入；急性左心衰竭应给6~8L/min的氧流量，经25%~70％的乙醇湿化吸入；病情特别严重者加压吸氧。
2. 心理护理主要措施是增强安全感，减少不良刺激。
3. 病情观察① 注意心力衰竭早期征象及严重表现。② 观察出入液量及体重变化。③ 观察并发症及洋地黄中毒表现。④ 定时监测血清电解质及酸碱平衡情况。
4. 并发症的护理心功能改善后，鼓励病人尽早活动，增加肺活量，注意保暖，保持气道通畅，防止呼吸道感染；长期卧床病人应协助做下肢被动运动或用温水浸泡下肢、局部按摩，防止下肢静脉血栓形成；应警惕心腔内血栓脱落引起脑、肾、四肢或肺动脉栓塞。
5. 用药护理
（1） 洋地黄类药物： ① 严格按时、按医嘱给药。② 老年人、心肌缺血、缺氧、肝肾衰竭、低血钾、高血钙时尤其应注意观察洋地黄中毒症状。③ 使用毛花苷C或毒毛花苷K时务必稀释后缓慢静脉注射。④ 用药后注意观察疗效，如出现心率减慢、呼吸困难减轻、肝缩小、尿量增加、水肿减退、体重下降、食欲增加等心衰改善的表现，表示洋地黄治疗有效。⑤ 每次给药前应询问病人有无胃肠道和神经系统症状及心律变化，若出现食欲下降、恶心、呕吐，各种心律失常（特别是室早二联律），头痛、头晕、视物模糊和黄绿视等，应考虑为洋地黄中毒。⑥ 发现洋地黄中毒应遵医嘱立即停用洋地黄及排钾利尿剂，出现低钾、低镁血症可予静脉补充钾盐和镁盐，出现快速性心律失常首选苯妥英或利多卡因，出现心率缓慢者可用阿托品静脉注射或安置临时起搏器。
（2） 利尿剂： 准确记录24小时出入液量，测量体重变化；观察药物副作用；除非紧急情况，一般利尿剂的应用时间宜选择在早晨或日间，避免夜间用药后排尿过频而影响病人的休息。
（3） 血管扩张剂： 密切观察血压及心率变化，随时调整静脉滴入的速度和剂量，当血压下降超过原有血压的20%或心率增加20次/分时应及时停药，并与医师联系；告知病人在用药过程中，起床动作宜缓慢，以防发生体位性低血压；使用血管紧张素转换酶抑制剂应注意咳嗽、间质性肺炎、体位性低血压、蛋白尿等副作用；硝普钠静滴时应用避光纸包裹。
6. 健康教育① 避免感冒，合理饮食，合理安排活动与休息。② 育龄妇女应避孕或在医师的指导下控制妊娠与分娩。③ 严格遵医嘱服药。④ 指导病人加强病情监测。⑤ 定期门诊随访，出现频繁咳嗽、气急、咳粉红 色泡沫痰时应及时就医。⑥ 积极治疗原有心脏疾病。
三、 心律失常病人的护理
心律失常是指由各种原因使心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。
（一） 窦性心律失常（★）
1. 窦性心动过速窦性心律的频率超过100次/分。常见于发热、甲状腺功能亢进、休克、心肌病变、心力衰竭等疾病状态；阿托品、肾上腺素等药物作用；健康人也可出现。一般无需处理，仅对原发病治疗。必要时可用β受体阻滞剂如普萘洛尔等以减慢心率。
2. 窦性心动过缓窦性心律的频率低于60次/分。常见于健康人、运动员、睡眠状态，病理状态下可见于器质性心脏病变，以及由抗心律失常药物、拟胆碱药物等引起。无症状者通常无需治疗。因心率过慢而出现症状者，可使用阿托品、异丙肾上腺素、麻黄碱等药物，严重者可考虑心脏起搏治疗。
3. 病态窦房结综合征由于窦房结和（或）其周围组织的器质性病变导致功能障碍，从而产生多种心律失常的临床综合征。无症状者，除病因治疗外，应严密观察，不进行抗心律失常治疗；有症状尤其是有晕厥史者，应选择起搏治疗。
（二） 期前收缩（★★★）除窦性心动过速外，期前收缩是临床上最常见的心律失常。可分为房性、房室交界性和室性期前收缩3类。期前收缩可为功能性，亦可为器质性心脏病的表现及药物和电解质的影响所致。
1. 症状和体征可无症状或有心悸、乏力、头晕等。体检心律不规则，心搏提前出现，其第一心音增强、第二心音减弱，之后有一较长的代偿间期，可有脉搏短绌。
2. 心电图特征① 房性期前收缩，提前出现P′，形态略异于窦性P波，P′R间期≥0.12秒；P′波后的QRS波群及T波形态正常；代偿间歇不完全。② 房室交界性期前收缩，出现逆行P′波可在QRS波之前、之后或融合在QRS波群中，QRS波群形态与窦性者基本相同，代偿间歇多完全。③ 室性期前收缩，提前出现的QRS波宽大畸形，时限≥0.12秒，其前无相关P波，T波与QRS波群主波方向相反，代偿间歇完全。
3. 治疗主要是针对引起期前收缩的病因和诱因；无症状通常无需治疗；房性和交界性期前收缩可选用维拉帕米、β受体阻滞剂、普罗帕酮、胺碘酮等；室性期前收缩可选用美西律、β受体阻滞剂、胺碘酮等，潜在危险较大者首选利多卡因。
（三） 阵发性心动过速（★）一系列期前收缩以较高频率连续发生，即称为阵发性心动过速。可分为室上性（房性、房室交界性）和室性阵发性心动过速。前者常发生于无器质性心脏病者，也可见于各种器质性心脏病病人。后者多见于各种器质性心脏病病人，尤多见于冠心病急性心肌梗死。
1. 症状和体征特点是突发突止。室上性阵发性心动过速持续时间较长者可有心悸、乏力、头晕，甚至可有昏厥、心衰、心绞痛等发生。体检： 心率快、心律规则、第一心音强弱一致。室性阵发性心动过速临床症状的轻重视发作时的心室率、持续时间、心功能状态及基础心脏病的不同而异。体检心律略不规则、第一心音强弱不一致。
2. 心电图特征阵发性室上性心动过速为3个或3个以上的房性或房室交界性期前收缩连续出现，频率160~220次/分，节律规则，QRS波群形态正常。阵发性室性心动过速为3个或3个以上的室性期前收缩连续出现，频率约140~220次/分，节律可略不规则，QRS波群宽大、畸形。
3. 治疗室上性阵发性心动过速发作时首选刺激迷走神经的方法治疗，包括刺激咽部引起呕吐反射、屏气法、按压颈动脉窦、按压眼球。也可选用升压药、洋地黄制剂及维拉帕米、普罗帕酮、ATP等药物。频繁发作者，行射频消融术以求根治。室性阵发性心动过速应紧急施行同步直流电复律，或选用利多卡因静脉注射。
（四） 扑动和颤动（★★）当自发性异位搏动的频率超过阵发性心动过速范围时就形成了扑动和颤动。临床以颤动更多见。
1. 心房扑动与颤动常见于器质性心脏病病人，如风心瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、甲亢等。阵发性者也可见于无器质性心脏病者。
（1） 症状和体征： 房扑病人若心室率不快可无症状，极快的心室率可诱发心绞痛和心力衰竭。听诊心率可规则或不规则。房颤病人若心室率不快则症状不明显，心室率较快者可有心悸、胸闷、气促、乏力等。体检心率快慢不一、心音强弱不等、脉搏短绌。
（2） 心电图特征： 房扑时心房活动呈规律的锯齿状扑动波，称F波，扑动波之间的等电线消失，心房率通常是240~300次/分；心室律规则或不规则，取决房室传导比例；QRS波群形态一般正常。房颤时P波消失，代之以350~600次/分、形态、间隔及振幅绝对不规则的f波；心室率常在100~160次/分，RR间隔绝对不等，QRS波群形态多正常。
（3） 治疗： 急性期首选直流电复律。心室率不快者主要是针对病因和诱因治疗，若心室率较快、发作时间较长，可选用洋地黄制剂、钙通道阻滞剂维拉帕米、地尔硫卓，或β受体阻滞剂等治疗。顽固性病例药物治疗无效者，可选择射频消融法。对持久性房颤如有复律指征可用同步直流电复律或药物复律。
2. 室扑和室颤是致命性心律失常。严重影响排血功能，常为临终前的表现。多见于缺血性心脏病。
（1） 症状和体征： 迅速意识丧失、抽搐、心脏停搏、呼吸停止、脉搏、心音消失、血压无法测得。
（2） 心电图特征： 心室扑动呈正弦波，波幅大而规则，频率为150~300次/分。心室颤动，PQRST波群消失，代之以形态、频率、振幅完全不规则的室颤波。
（3） 治疗： 心室扑动和心室颤动一旦发生应立即实施同步直流电除颤，同时配合心脏骤停复苏和抗心律失常药物治疗。
（五） 房室传导阻滞（★★）冲动在心房与心室之间发生阻滞，称房室传导阻滞。一度、二度房室传导阻滞统称为不完全性房室传导阻滞；三度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞。常为各种器质性心脏病、洋地黄等药物中毒及迷走神经张力增高所引起。
1. 症状和体征一度房室传导阻滞通常无自觉症状，听诊可出现第一心音强弱不等。二度房室传导阻滞可有心悸或乏力、头晕，听诊可有心搏脱漏，Ⅰ型者第一心音逐渐减弱、Ⅱ型者则强度恒定。三度房室传导阻滞取决于心室率的快慢与病人的基础疾病，可有阿斯综合征，甚至可致猝死，听诊心率慢而规则、第一心音强度有变化、间或可听到心房音和响亮清晰的第一心音（大炮音）。
2. 心电图特征一度房室传导阻滞，PR间期延长＞0.20秒，每个P波后均有1个QRS波群。二度房室传导阻滞有Ⅰ型（莫氏Ⅰ型或文氏现象）和Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）。前者PR间期在相继的心搏中逐渐延长，直至P波后脱漏1个QRS波群，以后又周而复始；后者PR间期固定，每隔1、2或3个P波后有1个QRS波群脱漏，形成所谓2∶1、3∶2、或4∶3房室传导阻滞。三度房室传导阻滞P波完全不能下传，P波与QRS波群各自独立无关，PP间隔相等，RR间隔相等；P波频率大于QRS波群频率。
3. 治疗针对不同的病因进行治疗。显著缓慢时可用阿托品、异丙肾上腺素静脉给药，必要时安置心脏临时或永久起搏器。
（六） 心律失常病人的护理问题（★★★★）① 活动无耐力。② 有受伤的危险。③ 潜在并发症： 心力衰竭、猝死。
（七） 心律失常病人的护理措施（★★★★）
1. 一般护理① 发作时病人应卧床休息，通常可取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位。② 对伴有气促、发绀者应给氧。③ 给低脂、低盐、清淡、多纤维素饮食，少量多餐，保持大便通畅。④ 避免不良刺激，减轻焦虑，消除恐惧。
2. 病情观察观察病人临床症状及神志的变化，定时测量生命征，尤其应仔细检查心率、心律和脉搏，观测的时间每次不少于１分钟，以及时发现心律失常、心源性休克、阿斯综合征、心脏骤停等。
3. 用药护理遵医嘱给药，用药过程中应询问病人的反应，以及时了解疗效及药物副作用。
4. 心电监护心电监护过程中，如果发现频发性、多源性、成联律的室性期前收缩、室性期前收缩的R波落在前一心搏的T波上（RonT现象），以及出现随时有猝死危险的严重心律失常如室性阵发性心动过速、三度房室传导阻滞、心室颤动等，应立即通知医师紧急处理。
5. 各种治疗术的护理配合，包括电复律术、电除颤术、射频消融术、安装人工心脏起搏器等。
6. 健康教育① 教育病人积极治疗各种器质性心脏病，避免情绪激动、吸烟、酗酒、喝浓茶等诱发因素，调节自主神经功能。② 指导病人坚持服药，不得随意增减或中断治疗，平时加强锻炼、预防感冒。③ 向病人介绍饮食中应补充维生素，多食新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。④ 告之病人要定期随访，检测心电图，以及早发现、及时处理病情变化。
四、 心瓣膜病病人的护理
心瓣膜病是由于多种原因引起瓣膜口狭窄或关闭不全，最常见原因为感染。风湿性心瓣膜病，是由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，最多累及二尖瓣，其次为主动脉瓣。
（一） 常见临床类型及临床表现（★★★）
1. 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄后首先引起左心房肥大，继之发生肺淤血，严重时发生肺水肿、肺动脉高压及右心室肥大甚至右心衰。轻度狭窄一般无明显症状，病情严重时出现典型心功能不全表现。体检： 心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，重度狭窄病人可呈“二尖瓣面容”。
2. 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全导致左心房和左心室肥大，继之引起左心衰、肺淤血、肺动脉高压及右心室肥大，甚至右心衰，最后发展为全心衰。轻度病人可终身无症状，严重者首先出现的突出症状是疲乏无力，呼吸困难出现较晚。体检： 心尖部全收缩期吹风样杂音。
3. 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄导致左心室肥大，甚至左心衰。症状出现较晚，呼吸困难、心绞痛和晕厥是典型的主动脉瓣狭窄常见的三联征。体检： 胸骨右缘第2肋间可有粗糙、响亮、喷射性收缩期杂音。
4. 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全首先引起左心室肥大，甚至左心衰，继之引起右心衰。若反流量大，则主动脉舒张压显著降低，脉压增大，可引起冠状动脉供血不足。早期可无症状或表现为心慌、头部强烈的搏动感等。晚期出现左心衰竭症状，心绞痛较少见。体检： 心尖搏动向左下移位、弥散有力、呈抬举样搏动，主动脉瓣区第2心音减弱，胸骨左缘第3、第4肋间可闻及舒张早期一高调叹气样杂音，脉压增大，出现周围血管征。
（二） 并发症（★★★）① 充血性心衰竭，是本病主要致死原因。② 心律失常，以心房颤动最常见。③ 亚急性感染性心内膜炎。④ 血栓栓塞，以脑栓塞最多见。
（三） 治疗要点（★）① 无症状期主要是保持和增强心脏的代偿功能。② 积极治疗并发症，改善病人的症状和心功能。③ 介入治疗、手术治疗。
（四） 护理措施（★★★★）① 根据病人心功能状态指导其休息与活动，风湿活动时应卧床休息。② 指导病人合理进食，摄清淡、少胀气，富含维生素及蛋白质的食物，少量多餐、晚餐宜少。③ 观察体温、脉搏、呼吸、心率、心律的变化，咳嗽、咳痰情况和皮肤粘膜淤点及栓塞征兆，以便及时发现肺部感染、心功能不全、心律失常、亚急性感染性心内膜炎及栓塞。拟诊亚急性感染性心内膜炎时还应遵医嘱及时采血送培养。注意血沉和抗“O”滴度的检测结果，以及时诊断风湿活动和采取相应护理措施。
（五） 健康教育（★★）① 介绍风湿性心瓣膜病的知识，预防呼吸道感染。② 告知病人控制链球菌感染对预防风湿活动的重要性及预防措施。③ 术前应告诉医师自己有风心病史，以便在术前预防性使用抗生素。④ 劝告育龄妇女在医师指导下选择好妊娠和分娩的时机，对不宜妊娠和分娩的妇女，应予以说明。
五、 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理
冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，与冠状动脉痉挛一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
（一） 病因和临床分型（★）
1. 病因冠心病的主要危险因素有： ① 年龄，40岁以上多见。② 性别，男性多见，女性在绝经期后发病率明显增高。③ 血脂异常，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白或极低密度脂蛋白、载脂蛋白B增高，高密度脂蛋白、载脂蛋白A降低。④ 高血压。⑤ 吸烟。⑥ 糖尿病。此外，肥胖、过度脑力活动、高热量高动物脂肪的饮食方式、遗传、性情急躁争强好胜的A型性格、微量元素不足、胰岛素抵抗等也与本病的发生有关。
2. 临床分型① 无症状型，即隐匿型冠心病。② 心绞痛型。③ 心肌梗死型。④ 缺血性心肌病型。⑤ 猝死型。
（二） 心绞痛（★★★★）心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时性缺血缺氧所引起的临床综合征。
1. 病因和发病机制最基本的病因是冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄和（或）痉挛，致心肌缺血缺氧。
2. 临床表现典型心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现。① 部位，位于胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌及上腹部等。② 性质，为压迫性、紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，但无锐痛或刺痛，可伴濒死感。③ 诱因，常因体力劳动或情绪激动而发作，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟，或心动过速、休克时发生。④ 持续时间，发作一般持续3~5分钟，很少超过15分钟。可数日、数周发作1次，亦可一日内多次发作。⑤ 缓解方式，停止活动（不自觉地），或舌下含服硝酸甘油后1~5分钟内缓解。心绞痛发作时常见面色苍白、表情焦虑、皮肤冷或出汗、血压升高、心率增快，有时心尖部可出现一过性收缩期杂音。变异性心绞痛具有ST段抬高的特异的心电图变化。
3. 治疗要点① 发作时应立即休息。首选作用快、疗效高的硝酸酯制剂。② 缓解期，尽量避免各种诱发因素；积极治疗及预防各种冠心病的危险因素；使用作用持久的抗心绞痛药物。③ 其他，可根据病情选择冠状动脉介入治疗及外科治疗。
4. 护理措施① 休息，心绞痛一般不需卧床休息，可参加适当的体力劳动和锻炼，但以不出现心绞痛症状为度，有心肌梗死先兆的病人应卧床休息并严密观察。发作时，嘱病人立即停止活动，安静坐下或半卧位休息。同时应重视心理护理。② 饮食，给予低热量、低动物脂肪、低胆固醇、适量蛋白质的清淡饮食，多食富含维生素C和植物蛋白食物，少食多餐，避免饱餐及刺激性食物及饮料，戒烟酒。③ 病情观察，观察心绞痛的变化，如出现较以往加重的心绞痛、发作频繁、疼痛持续时间延长或不易缓解，应警惕急性心肌梗死的发生。④ 配合治疗，立即舌下含化硝酸酯制剂并吸氧，同时描记心电图，通知医师。舌下含化硝酸酯类药物时，应告知病人舌下应保留一些唾液，让药物完全溶解后咽下。静脉滴注硝酸甘油时，应注意速度宜慢，以免造成低血压。一般病人服药后可出现有头昏、头胀痛、面红、心悸等症状，不影响治疗，为防止血压下降、体位性低血压的发生，含药时应平卧片刻。
5. 健康教育① 告知冠心病的相关知识。② 指导病人适当运动；遵守饮食原则，少食多餐，避免暴饮暴食；保持大便通畅；戒烟。③ 教会病人掌握应急方法，如发生心绞痛应立即停止活动、稳定情绪；硝酸甘油应放在易取的地方；正确使用保健盒等。④ 指导病人养成良好的生活方式和心态，改变不良性格。⑤ 定期随访检查。
（三） 急性心肌梗死（★★★★）心肌梗死是指冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血，导致心肌坏死。
1. 病因和发病机制基本病因是冠状动脉粥样硬化，一旦心肌需血量猛增或冠脉血供锐减，使心肌缺血达1小时，即可发生心梗。
2. 临床表现
（1） 先兆表现： 不少病人在起病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁，程度较重，时间较长，硝酸甘油疗效较差，诱发因素不明显。
（2） 症状和体征： ① 疼痛，为最早出现、最突出的症状。其性质和部位与心绞痛相似，但多无明显诱因，且程度更剧烈，常呈难以忍受的压榨、窒息或烧灼感，伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可长达数小时或数日，服硝酸甘油无效。② 心律失常，见于大部分病人。多发生在起病1~2周内，尤以24小时内多发。以室性心律失常多见，尤其是室性期前收缩。频发的、成对出现的、多源性或呈RonT现象的室性期前收缩，以及短阵室性心动过速常为心室颤动的先兆。下壁梗死易发生房室传导阻滞。③ 心力衰竭，主要为急性左心衰竭。可在起病最初几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现。④ 心源性休克，多发生在起病后数小时至1周内。⑤ 胃肠道症状。⑥ 发热，体温可升高至38℃左右，持续约1周。⑦ 体检，心率多增快，心尖部第一心音减弱，可闻及奔马律。除极早期血压可增高外，几乎都有病人均有血压降低。
3. 辅助检查① 心电图，特征性改变为宽而深的Q波、ST段抬高呈弓背向上型、T波倒置。动态演变为ST段抬高在数日到2周内逐渐回到基线水平；T波倒置加深呈冠状T，此后逐渐变浅、平坦，部分可直立；Q波大多永久存在。② 心肌坏死标记物及血清心肌酶，肌红蛋白最早增高，特异性不强；肌钙蛋白I、T是具敏感性和特异性的指标；CK的同工酶CKMB诊断特异性最高。③ 其他，白细胞计数可增至（10~20）×109/L；红细胞沉降率（血沉）增快。
4. 治疗要点原则是尽快恢复心肌的血液灌注，尽早开始溶栓和介入治疗，以挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，及时处理并发症，防止猝死。具体措施： ① 急性期进行心电监护。② 解除疼痛。③ 心肌再灌注。④ 处理心律失常、心源性休克及心力衰竭。⑤ 其他，给予促进心肌代谢药、极化液、低分子右旋糖酐等。
5. 护理措施
（1） 一般护理： ① 休息，第l~3日绝对卧床休息，一切日常生活均由护理人员协助进行；第4~6日以卧床休息为主，可在床上活动肢体，无合并症者可在床上坐起，逐渐过渡到坐在床边或椅子上，每次20分钟，每日3~5次，鼓励病人深呼吸；第1~2周开始在室内走动，床边完成洗漱等个人卫生活动；第3~4周可在医护人员的陪同下试着上下楼梯或出院。病情严重或有并发症者适当延长卧床时间。密切观察病人活动后的反应，如出现呼吸困难、心率比静息状态下增加20次/分以上且休息3分钟后仍未恢复、收缩压降低超过15mmHg、胸痛、眩晕，心电图上出现心律失常或ST段移位等，应指导病人暂停活动，并以此作为限制活动量的指征。② 饮食，给予低钠、低脂、低胆固醇、无刺激、易消化的饮食，少量多餐，避免进食过快、过饱；第1周给予流质饮食，第2周改为半流质，第3周可吃软饭，1个月后恢复低热量、低胆固醇普通饮食，避免饱餐，禁烟酒。③ 吸氧。④ 保持大便通畅，嘱病人切勿用力屏气，以免发生意外，必要时在排便前预防性给予硝酸异山梨酯舌下含服。⑤ 加强心理护理。
（2） 监护： 安置病人于冠心病监护病房，连续监测心电图、血压、呼吸等5~7日。随时准备配合抢救。
（3） 病情观察： 密切观察急性心肌梗死的先兆表现及心电图STT的变化；严重心律失常、心源性休克、心力衰竭的表现。
（4） 用药护理与对症护理。
6. 健康教育① 积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。② 合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇较高的食物。③ 避免各种诱发因素。④ 注意劳逸结合，康复期后可适当锻炼，一旦出现不适应立即停止活动并及时就诊。⑤ 按医嘱服药，随身常备硝酸甘油等药物，并定期门诊随访。⑥ 指导病人及家属简易应急措施。
六、 病毒性心肌炎病人的护理
病毒性心肌炎是指病毒引起心肌细胞及其组织间隙局限性弥漫性炎症。
（一） 病因和发病机制（★）多种病毒均可引起心肌炎，以肠道病毒和呼吸道感染为常见，尤其是柯萨奇B组病毒。病毒侵入人体可通过主动复制直接损伤心肌或通过免疫反应致心脏功能和结构改变。
（二） 临床表现（★★★）病前1至4周内有上呼吸道和消化道感染史。轻者可无症状，或仅有心悸、胸闷、乏力、纳差等症状，重者可有心力衰竭，心律失常、心源性休克甚至猝死。体检： 心界可正常和扩大；大多心率增速且与体温升高不相称；心律失常多见，尤其是室性心律失常和房室传导阻滞；心尖区第一心音低钝，可有收缩期吹风样杂音。如有心力衰竭等可有相应体征。
（三） 治疗要点（★）① 休息，一经诊断即应充分休息，以减轻心脏负荷。待症状消失，心电图正常后，可在观察下逐步恢复活动和增加活动量。② 药物治疗，使用改善心肌营养与代谢的药物。③ 对症治疗。
（四） 护理措施（★★★★）① 休息，合理休息是疾病康复的关键措施。急性期需卧床休息1个月；重症或伴有心律失常、心功能不全者需卧床休息到症状消失和心电图检查恢复正常之后方可起床轻微活动，活动量应逐渐增加，以活动时不出现胸闷、心悸、呼吸困难、心律失常等表现为控制活动量的标准。② 饮食，摄取易消化、富含蛋白质和维生素的食物；多吃新鲜蔬菜、水果和粗纤维食物；禁烟、酒、浓茶和咖啡；给予低盐饮食（5g以下），心力衰竭时限制钠盐在1~2.5g；注意少量多餐，尤应少食晚餐。③ 心理护理，帮助病人缓解不良情绪，指导心理放松技巧。④ 病情观察，密切观察生命征、意识状态、皮肤粘膜颜色、水肿、颈静脉充盈度，注意有无肺淤血和体循环淤血征象，监护心律失常的危险信号，观察药物疗效和有无毒副反应，发现异常，应立即汇报医师并处理。
（五） 健康教育（★★）① 指导出院后需继续休息2~3个月，半年至1年内避免重体力劳动。② 教育病人保暖，预防呼吸道感染、戒酒、避免诱因。③ 教会病人及家属测量脉搏和观察病情，病情变化时应及时就诊。
七、 原发性高血压病人的护理
（一） 概述（★★★★）高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。绝大多数高血压病人的原因不明，称之为原发性高血压（极少数高血压病人血压升高是某些疾病的一种表现，有明确而独立的原因，称继发性高血压）。目前，我国采用的是国际上统一的标准： 收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg即诊断为高血压。
（二） 病因和发病机制（★★★★）尚未完全明了。其病因可分为遗传因素和环境因素。环境因素包括： ① 饮食，如高钠、高饱和脂肪酸及高蛋白摄入、大量饮酒。② 职业与环境，如从事注意力高度集中的职业、精神紧张、长期处于对视觉、听觉形成慢性刺激的环境。③ 其他，如高体重、吸烟等。
（三） 临床表现（★★★★）
1. 症状和体征起病隐袭，病程缓慢，早期多无症状，或有头痛、头晕、心悸、注意力不集中、烦躁、易怒、失眠、乏力等。症状轻重与血压升高未必一致，血压早期波动，以后逐渐明显而持久。听诊主动脉瓣区第二心音亢进、主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音，可有头颈部动脉搏动。
2. 并发症（后期表现）可有心、脑、肾、眼底等靶器官的器质性损害和功能障碍。在我国以心、脑血管并发症最为常见。
3. 高血压急症① 恶性高血压，多见于中、青年，血压显著升高（舒张压持续在130~140mmHg或更高），可在短期内出现心、脑、肾的严重损害。② 高血压危象，由于全身小动脉的暂时性强烈痉挛，周围血管阻力明显增加，致血压急骤上升，以收缩压升高为主。③ 高血压脑病，高血压病程中血压突然或明显升高，发生急剧脑血液循环障碍，引起脑水肿，颅内压增高的表现。
4. 高血压分类和危险度分层
（1） 高血压分类： 如表31。 |
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表3-1根据血压水平的高血压定义和分类（WHO/IHS） |
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类别 |
收缩压（mmHg） |
舒张压（mmHg） |
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理想血压 |
＜120 |
＜80 |
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正常血压 |
＜130 |
＜85 |
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正常高值 |
130~139 |
85~89 |
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1级高血压（“轻度”） |
140~159 |
90~99 |
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亚组： 临界高血压 |
140~149 |
90~94 |
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2级高血压（“中度”） |
160~179 |
100~109 |
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3级高血压（“重度”） |
≥180 |
≥110 |
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单纯收缩期高血压 |
≥140 |
＜90 |
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亚组： 临界收缩期高血压 |
140~149 |
＜90 |
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注： 根据血压水平的高血压定义和分类（WHO/IHS）在高血压分级时如病人的收缩压和舒张压分属不同的级别，则以较高者定级。
（2） 高血压危险度分层： 如表3-2。 |
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表3-2高血压危险度分层 |
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其他危险因素和病史 |
血压（mmHg） |
1级（SBP140~159
或DBP90~99） |
2级（SBP160~179
或DBP100~109） |
3级（SBP≥180或
DBP≥110） |
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无其他危险因素 |
低危 |
中危 |
高危 |
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1~2个危险因素 |
中危 |
中危 |
极高危 |
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≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病 |
高危 |
高危 |
极高危 |
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有并发症 |
极高危 |
极高危 |
极高危 |
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注： 心血管危险因素有年龄（男性＞55岁，女性＞65岁）、吸烟、家族史、血脂异常、糖尿病、不当生活方式。靶器官损害有左心室肥厚、蛋白尿和/或血肌酐轻度升高、动脉粥样硬化、视网膜动脉局灶或广泛狭窄。并发症有心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、既往曾接受冠状动脉旁路手术、心力衰竭）、脑血管疾病（脑卒中或短暂性脑缺血发作）、肾脏疾病（血肌酐升高＞177μmol/L）、血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）、重度高血压性视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）。
（四） 治疗要点（★★★★）治疗目标是降低血压使在正常范围，防止和减少并发症，降低病死率和致残率。具体措施： ① 非药物治疗，适用于各级高血压病人。1级高血压及危险度分层中低度的病人更以此为主要治疗方法。包括限制钠盐摄入、减轻体重、适量运动、心理调适及限制或戒除烟酒。② 药物治疗目前推荐下列6类药物： 利尿剂；β受体阻滞剂；钙通道阻滞剂；血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；α1受体阻滞剂。③ 对高血压急症应迅速选用适宜、有效的降压药物，首选硝普钠静脉点滴治疗。
（五） 护理措施（★★★★）① 休息，避免重体力活动和大脑过度兴奋，调整心态和生活节奏，保证足够的睡眠。轻度高血压可不限制体力活动，血压较高、症状较多或有并发症的病人应卧床休息。② 饮食，以低盐、低动物脂肪饮食为宜，避免高胆固醇食物，多食维生素和蛋白质食物，食油选豆油、菜油、麻油或玉米油，避免进食花生油和椰子油；对超重者应适当控制食量和总热量；不吸烟、不饮酒。③ 病情观察，正确测量血压，观察血压变化和用药后的降压反应，当血压超过200mmHg或出现血压急剧升高的临床症状或靶器官受损的征象，应及时与医师联系并积极配合处理。④ 用药护理，遵医嘱按时按量服药，不可随意增减药量、漏服时补吃上次剂量或突然停药，以防血压过低或过高。降压不宜过快过剧。对可能发生直立性低血压的病人应做好防护，起床或改变姿势的动作不宜太快，站立时间不宜过久，发生头晕时立即平卧抬高下肢，外出时应有人陪伴。⑤ 高血压急症的护理，包括吸氧，半卧位，迅速建立静脉通路、遵医嘱用药等。
（六） 健康教育（★★）① 宣传原发性高血压的知识。② 认识非药物治疗的意义，尽量去除各种危险因素，建立长期治疗的思想准备。③ 教会病人及家属正确测量血压的方法并做好记录，以作为就诊时调整药物剂量的参考。④ 指导病人避免诱发因素，坚持非药物治疗及合理、安全用药，识别药物不良反应及并发症的方法，随时就诊。 |
