【考点精释】
一、 常见症状的护理（★★★）
（一） 咳嗽、咳痰咳嗽是呼吸道粘膜受刺激引起的一种反射性保护动作，以清除呼吸道分泌物和防御异物吸入，是呼吸系统最常见的症状。咳痰是借助支气管粘膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作。呼吸系统感染性疾病是咳嗽与咳痰的最常见病因，其次有变态反应性疾病、肿瘤、理化因素刺激等。
1. 临床表现① 咳嗽不伴咳痰称干性咳嗽，见于咽炎或肺癌早期；咳嗽带金属音，见于支气管肺癌。咳嗽伴有咳痰称湿性咳嗽，最常见于慢性支气管炎和支气管扩张；24小时咳痰量超过100ml称大量咳痰。② 咳白色粘液痰，见于急性支气管炎、支气管哮喘或肺炎的早期；咳黄色脓性痰，见于化脓性细菌感染；咳草绿色痰，见于铜绿假单胞菌感染；咳血性痰，见于肺结核、肺癌、支气管扩张等；咳铁锈色痰，见于肺炎球菌肺炎；咳红褐色或巧克力色痰，见于阿米巴肺脓肿；咳粉红色泡沫痰，见于急性肺水肿；咳红棕色胶冻样痰，见于克雷白肺炎杆菌感染；咳痰有恶臭味，见于肺部厌氧菌感染。③ 咳嗽突然发作，见于过敏或异物吸入；清晨或变动体位时咳嗽加剧、痰量增多，见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等；原有大量脓痰未经积极治疗或咳嗽无力，而痰量减少，可能是支气管引流不畅。④ 伴发热，见于呼吸道感染；伴胸痛，见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌；伴呼吸困难，见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、大量胸腔积液、气胸等。
2. 护理措施① 保持室内空气新鲜流通，维持适宜的温度（18~22℃）和湿度（50％~60％），减少环境不良刺激，避免受凉。② 给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，多饮水，每日饮水量在1500ml以上。③ 密切观察咳嗽、咳痰情况，并详细记录，对合并呼吸道感染者还要观察体温变化，对痰液排出困难者，应注意防止窒息的发生。④ 采取和促进促进排痰的措施： 湿化呼吸道，指导有效咳痰，协助拍背和胸壁震颤，体位引流，机械吸痰。⑤ 按医嘱用抗生素、止咳、祛痰药物，注意观察药物的疗效和副作用。
（二） 咯血咯血是指喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。咯血量的多少与疾病的严重程度不完全一致。引起咯血的最常见的原因是肺结核、支气管扩张、肺癌、风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。其次有肺炎、慢性支气管炎、慢性肺脓肿、急性肺水肿以及血液病、系统性红斑狼疮等。
1. 临床表现① 少量咯血： 4小时咯血量＜100ml；中等量咯血： 24小时咯血量100~500ml；大量咯血： 24小时咯血量＞500ml或1次咯血量在300ml以上。② 大咯血者可并发窒息、肺不张、继发感染、发热、失血性休克等。
2. 护理措施① 做好心理护理，消除紧张与恐惧。② 静卧休息，大量咯血时应绝对卧床休息；取平卧位头偏向一侧或取患侧卧位。③ 大咯血时暂禁食，小量咯血进温凉流质饮食。④ 按医嘱使用止血和镇静、镇咳药物，观察药物不良反应；禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸；遵医嘱输血，速度不宜过快。⑤ 注意观察和记录咯血量，定期监测生命征及尿量；密切观察病人的表情、神志及有无窒息先兆。⑥ 准备好窒息的抢救物品，发现咯血病人窒息时，立即置病人头低脚高俯卧位，头侧向一边，轻拍背部，并迅速挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块；无效时，配合医师行气管插管或气管切开。
（三） 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难是指呼吸系统疾病引起病人自觉空气不足，呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。常见病因有肺部疾病以及胸廓疾患、神经肌肉疾病、药物导致的呼吸肌麻痹、膈运动障碍等。
1. 临床表现
（1） 类型： ① 吸气性呼吸困难： 吸气过程显著困难，重者可出现“三凹征”，见于喉头水肿、痉挛、喉气管炎症、异物或肿瘤引起大支气管狭窄与梗阻。② 呼气性呼吸困难： 呼气费力、呼气时间明显延长，常伴哮鸣音，见于支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等疾病所致的小支气管痉挛、狭窄和（或）肺组织弹性减弱。③ 混合性呼吸困难： 吸气与呼气均感费力，呼吸浅快，常伴有呼吸音减弱或消失，见于重症肺炎、弥漫性肺间质纤维化、大面积肺不张、大量胸腔积液和气胸等肺部广泛病变使呼吸面积减少、肺换气功能受损。
（2） 程度： ① 轻度呼吸困难： 能与相同年龄的健康人同样地行走，但不能同样地登高或上台阶。② 中度呼吸困难： 能在平地行走，按自己的速度行走或步行中需要不断休息，但不能与相同年龄健康的人同样的行走。③ 重度呼吸困难： 说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动。
2. 护理措施① 病室环境保持空气新鲜、适宜的温度和湿度。严重呼吸困难病人尽量减少活动，采取身体前倾坐位或半卧位休息，用枕头、靠背架或床边桌等支撑病人。② 保持呼吸道通畅。③ 密切观察呼吸困难的病情变化和动脉血气分析结果。④ 遵医嘱应用支气管舒张剂、抗菌药物、呼吸兴奋剂等，并观察药物疗效和副作用。⑤ 指导呼吸技术，缩唇式呼吸法、膈式呼吸法。⑥ 根据病情给予合理氧疗。
（四） 胸痛胸痛是各种因素刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，传至大脑皮质痛觉中枢而引起的胸部疼痛。呼吸系统疾病主要见于肺炎、肺结核、肺脓肿、气胸、肺癌、胸膜炎、胸膜肿瘤等。
1. 临床表现① 胸痛伴咳嗽、咳痰、高热、胸部闻及细湿啰音，见于肺炎。② 呼吸、咳嗽时胸痛加剧，屏气时减轻，见于胸膜炎。③ 屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛伴气急或发绀，见于自发性气胸。④ 胸部隐痛进行性加剧、甚至呈刀割样痛，见于肺癌侵及壁层胸膜或肋骨。
2. 护理措施① 胸痛严重者需卧床休息，根据病情采取侧卧位、半坐卧位或坐位。② 因胸部活动引起剧烈疼痛者，可在呼气末用15cm宽的胶布固定病侧胸部；或在咳嗽、深呼吸、活动时，用手按压疼痛的部位；亦可采取肋间神经封闭疗法止痛；当病人剧烈疼痛或持续性疼痛影响休息，可按医嘱适当应用镇痛剂和镇静剂。③ 按医嘱给予镇痛药，观察药物的疗效及副作用，尤其要注意有无药物依赖性的发生。
二、 支气管哮喘病人的护理
支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等多种细胞和炎症介质、细胞因子参与的气道慢性炎症性疾病。导致气道高反应性、广泛多变的可逆性气流受限，引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常于夜间和（或）清晨发作和加重，可自行或在治疗后缓解。
（一） 病因和发病机制（★）① 病因： 受遗传因素（多基因遗传）和环境因素的双重影响。与气道高反应性、IgE调节和特应性相关的遗传基因，在哮喘发病中起重要作用；各种吸入物、药物及气候变化、运动、妊娠等，都可能成为哮喘的激发因素。② 发病机制： 与变态反应、气道慢性炎症（哮喘的本质）、气道高反应性（哮喘发生发展的重要因素）和神经因素有关。
（二） 临床表现（★★★）
1. 典型表现发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音。严重者被迫取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫样粘痰，甚者出现发绀。
2. 临床类型① 外源性哮喘： 有过敏史。② 内源性哮喘： 发生在呼吸道感染后。③ 混合性哮喘： 既有过敏因素又有感染因素。④ 重症哮喘： 哮喘持续发作达24小时以上，经一般支气管舒张药治疗不能缓解。端坐呼吸，哮鸣音响亮弥漫，焦虑或烦躁、大汗淋漓。呼吸＞30次/分，心率＞120次/分，PaO2＜60mmHg、PaCO2＞45mmHg、SaO2≤90％。
（三） 辅助检查（★）① 血象： 血嗜酸性粒细胞增高；合并感染时，血液白细胞总数及中性粒细胞增高。② 痰涂片： 可见大量嗜酸性粒细胞、粘液栓和透明的哮喘珠。③ 肺功能检查： 阻塞性通气障碍。④ 血气分析： PaO2下降，PaCO2轻度哮喘下降、重症升高。⑤ X线检查： 发作时肺透亮度增加，缓解期无异常。
（四） 治疗要点（★★★）① 支气管舒张药β2受体激动剂： 控制哮喘急性发作症状的首选药物。② 糖皮质激素： 防治哮喘最有效的抗炎药物。③ 氨茶碱： 静脉用药需稀释后缓慢推注，以防引起心律失常、血压下降、甚至死亡。④ 选用合适的抗菌药物控制感染；湿化气道、静脉输液使痰液稀释。⑤ 合理用氧纠正缺氧。⑥ 采用脱敏疗法、药物如色甘酸钠等预防发作。
（五） 护理措施（★★★★）① 提供良好的心理支持，保持病室内适宜的温湿度。② 重度哮喘病人应专人护理，防止自发性气胸、呼吸衰竭的发生。③ 给氧。④ 遵医嘱正确使用支气管舒张药、糖皮质激素和抗生素等，注意观察疗效和不良反应。⑤ 避免接触一切可疑的变应原，病室内不宜布置花草。
三、 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿病人的护理
慢性支气管炎是指支气管壁的慢性非特异性炎症，以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。慢性阻塞性肺气肿是指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏（呼吸性气腔不一致的扩大、正常形态破坏和丧失），而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎和（或）肺气肿出现气流受限且不能完全可逆时，则诊断为COPD。
（一） 病因和发病机制（★）① 吸烟： 为重要的发病因素。② 感染： 病毒、细菌和支原体感染是引起急性加重和导致病情发生发展的重要因素。常见的病毒有流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等，常见的细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌。③ 环境因素： 空气污染，寒冷和环境温度剧变，过敏因素等。④ 蛋白酶抗蛋白酶失衡，蛋白酶增多或抗蛋白酶不足。⑤ 其他： 自主神经功能失调，老年人呼吸道防御功能降低，营养因素的缺乏和遗传等，均可能参与病变的发生发展。
（二） 临床表现（★★★★）
1. 慢性支气管炎① 缓慢起病，病程较长，冬春寒冷季节发作或加重，夏季气候转暖时自行缓解，可反复急性发作。② 主要表现有慢性咳嗽、咳痰和喘息。咳嗽、咳痰以清晨较重、白天较轻，晚间睡前有阵咳或咳痰，痰液一般为白色粘液或浆液泡沫性，偶可带血，急性发作、伴有细菌感染时，则变为粘液脓性，咳嗽和痰量也增加。③ 分型： 单纯型（慢性咳嗽、咳痰），喘息型（除慢性咳嗽、咳痰外，尚有喘息，伴有哮鸣音）。④ 分期： 急性发作期，慢性迁延期和临床缓解期。
2. 慢性阻塞性肺气肿在原有咳嗽、咳痰、喘息等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难，及肺气肿体征。
（三） 辅助检查（★）① 慢支急性发作或并发肺部感染时，血白细胞总数和中性粒细胞增多，痰液涂片或培养可查到致病菌；喘息型，血嗜酸性粒细胞增多，痰液涂片常见到较多的嗜酸性粒细胞。② 肺功能检查： 阻塞性通气功能障碍如肺总量（TLC）、残气量（RV）、残气量占肺总量的比值（RV/TLC）增高和肺活量（VC）降低等，对阻塞性肺气肿有诊断价值。
凡每年咳嗽、咳痰或伴喘息连续3个月以上，连续2年或更长，除外其他已知原因的慢性咳嗽、咳痰疾病，即可诊断为慢性支气管炎。根据慢支病史，肺气肿体征，X线检查肺透亮度增加和肋间隙增宽，肺功能示阻塞性通气功能障碍，可诊断慢性阻塞性肺气肿。
（四） 治疗要点（★）① 慢性支气管炎： 急性发作期以控制感染和给予祛痰、镇咳、解痉、平喘药物为主，必要时使用糖皮质激素。② 慢性阻塞性肺气肿： 延缓病情进展，控制并发症，改善呼吸功能。
（五） 护理措施（★★★★）① 促进排痰： 鼓励病人多饮水，采用超声雾化疗法，遵医嘱使用祛痰、镇咳、解痉、平喘药，协助病人翻身拍背、胸部叩击震颤、体位引流、机械吸痰等。② 合理用氧： 低流量（1~2L/min）、低浓度（25％~29％）持续鼻导管给氧；缓解期病人PaO2＜60mmHg时应进行长期家庭氧疗（2L/min，每日不少于15小时，睡眠时不可暂停）。③ 病情观察： 咳嗽咳痰、胸痛、呼吸困难及生命征、意识障碍等病情变化，药物和氧疗的效果。④ 指导呼吸训练： 缩唇呼吸、腹式呼吸等。⑤ 加强心理护理；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，少量多餐，避免产气食物。
（六） 健康教育（★★★）① 避免有害烟雾和刺激性气体，戒烟。② 防寒保暖，加强耐寒锻炼，预防上呼吸道感染。③ 坚持长期家庭氧疗，坚持缩唇呼吸和腹式呼吸训练。④ 发生病情变化时，及时就医。
四、 慢性肺源性心脏病病人的护理
慢性肺源性心脏病简称慢性肺心病，是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和（或）功能异常，导致肺血管阻力增加、肺动脉压力增高，进而使右心扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病。急性发作以冬春季节多见，尤其在气候骤变时更易发病。
（一） 病因和发病机制（★）
1. 病因慢性阻塞性肺疾病是最常见、最主要的原因，其他病因有支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、胸廓运动障碍性疾病、肺血管疾病等。呼吸道感染是导致其病情加重最常见的诱因。
2. 发病机制最重要的病理学基础是肺血管阻力增加导致肺动脉高压，长期肺循环阻力增加，右心负担加重，发生右心室代偿性肥厚、右心室扩张，呼吸道感染时缺氧加重或其他原因使肺动脉压进一步增高，超过右心负荷时，最后导致右心衰竭。
（二） 临床表现（★★★★）
1. 代偿期① 咳嗽、咳痰、气促等，逐渐出现心悸、乏力、劳动耐力下降等，急性感染时加重。② 肺气肿体征，肺部感染时可闻及干、湿啰音，肺动脉瓣区第2心音亢进、三尖瓣区收缩期杂音或剑突下见心脏搏动等右心室肥大体征。
2. 失代偿期① 呼吸衰竭： 常因急性呼吸道感染诱发，咳嗽、咳痰等症状加剧，出现呼吸困难加重、发绀明显，甚至出现嗜睡、昏迷、抽搐等肺性脑病表现。② 右心衰竭： 心悸、气促、乏力、尿少，下肢水肿、腹水乃至全身水肿、颈静脉怒张、肝大伴压痛、肝颈静脉回流征阳性。
3. 并发症肺性脑病、酸碱平衡失调和电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血等。
（三） 辅助检查（★★★）① X线检查： 右下肺动脉干扩张，肺动脉段明显凸出，右心室扩大。② 血常规检查： 红细胞计数和血红蛋白增多。③ 动脉血气分析： 低氧血症或合并高碳酸血症，PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg，表示呼吸衰竭。④ 心电图检查： 右心室肥大表现，如电轴右偏、肺型P波。
（四） 治疗（★★★）
1. 急性加重期① 控制感染。② 维持通畅气道，合理用氧，纠正缺氧和二氧化碳潴留。③ 治疗心力衰竭： 使用利尿剂及强心药。
2. 缓解期治疗原发病，减少急性发作，改善心肺功能。
（五） 护理措施（★★★★）① 一般护理： 协助病人采取舒适卧位，如半卧位或坐位，以减少机体耗氧量，失代偿期病人应绝对卧床休息；保证足够的热量、营养、水分和维生素供给；对嗜睡、极度烦躁或昏迷的病人应专人护理，加床档或约束肢体，以保安全；并应做好口腔、皮肤护理。② 维持呼吸道通畅： 协助长期卧床病人、危重病人定时改变体位、拍背，鼓励病人进行有效咳嗽，保持呼吸道通畅，减轻症状。③ 合理给氧： 给予持续低流量、低浓度吸氧。严重呼吸困难病人通过面罩和呼吸机辅助呼吸。④ 慎用镇静剂。
（六） 健康教育（★★）① 避免有害气体和烟雾的刺激，戒烟，积极防治慢性支气管、肺疾病。② 积极体育锻炼，提高机体抵抗力，注意防寒保暖，预防呼吸道感染。③ 加强呼吸功能锻炼，改善呼吸循环功能。④ 坚持长期家庭氧疗。
五、 支气管扩张病人的护理
支气管扩张是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。主要表现为慢性咳嗽，大量脓痰和（或）反复咯血。病程呈慢性经过，发病年龄多在儿童或青年。
（一） 病因和发病机制（★）发生的基本因素是支气管肺组织的感染和支气管阻塞两者互为因果。多见于下叶，左下叶更多见，扩张的支气管呈柱状或囊状。病变部位伴毛细血管扩张，支气管动脉和肺动脉终末支扩张与吻合形成血管瘤，为导致反复咯血的主要原因。
（二） 临床表现（★★★★）① 慢性咳嗽和大量脓痰： 咳嗽、痰量与体位改变有关，晨起或夜间卧床转动体位时咳嗽、咳痰量增多。急性呼吸道感染时，痰量增多且呈黄绿色脓痰，每日可达数百毫升，静置后痰液分三层；有厌氧菌混合感染，痰有臭味。② 反复咯血： 咯血程度不等，从痰中带血至大量咯血，咯血量与病情严重程度、病变范围有时并不一致；少数反复咯血病人平时无咳嗽、咳痰，称“干性支气管扩张”。 ③ 继发肺部感染。④ 体征： 早期或干性支扩不明显，病变重或继发感染时可闻及下胸部及背部局限、固定的湿啰音，结核病引起者，啰音常位于肩胛间区。 慢性重症，有气急、发绀，伴杵状指（趾）。
（三） 治疗要点（★★★）治疗原则是促进痰液引流和防治呼吸道反复感染。① 保持呼吸道通畅： 使用祛痰剂（如氯化铵、溴己新、复方甘草合剂等），支气管舒张剂及体位引流等。② 控制感染： 使用有效抗菌药物。③ 手术治疗： 适用于药物治疗不易控制，反复大咯血危及生命者。④ 大量咯血： 谨防发生窒息。
（四） 护理措施（★★★★）① 指导有效的咳嗽、咳痰方法，按医嘱使用抗菌药物和祛痰剂，以清除痰液。② 保证摄入足够水分，每日饮水量在1.5~2L，使痰液稀释、溶解，利于咳出。③ 指导病人在饭前作体位引流，每日2~3次，每次15~20分钟，使病变处于高位，其引流支气管开口向下，并辅以拍背，借助重力作用使痰液排出。这对脓痰较多的病人尤为重要，有利于炎症控制。④ 对大咯血者，加强心理护理，密切观察病情，尽早发现窒息先兆，准备好抢救物品，及时配合抢救。
六、 肺炎病人的护理
肺炎是肺实质的炎症，可由多种病原体、理化因素、过敏因素等引起。
（一） 分类及特点（★）① 按病变解剖位置分类： 大叶性肺炎，小叶性肺炎，间质性肺炎。② 按病因分类： 细菌性、病毒性、支原体、真菌性、放射性、化学性、过敏性、风湿性肺炎等。③ 按感染来源分类： 社区获得性肺炎，医院获得性肺炎。临床上以肺炎球菌肺炎最常见，是由肺炎球菌引起的肺段或肺叶的急性炎性实变。临床以急起寒战、高热、咳嗽、铁锈色痰和胸痛为特征。严重感染时可发生中毒性周围循环衰竭。
（二） 病因和发病机制（★★★★）发病以冬季和初春为多，以原先健康的男性青壮年多见。上呼吸道病毒感染、受凉、淋雨、醉酒、疲劳、全身麻醉、应用免疫抑制剂等为常见的诱因，导致呼吸道防御功能受损，利于含有肺炎球菌的分泌物被吸入下呼吸道，在肺泡内繁殖而致病。
（三） 临床表现（★★★）① 起病急骤，寒战、高热、咳嗽、痰带血丝或呈铁锈色；患侧胸痛；病变广泛时，出现呼吸困难和发绀。② 急性病容，面颊绯红，呼吸急促，鼻翼扇动，口角鼻周出现单纯性疱疹；肺实变体征，累及胸膜时可闻及胸膜摩擦音。③ 严重感染时，出现血压下降、面色苍白、四肢厥冷等休克征象。
（四） 辅助检查（★）① 血白细胞计数多数在（10~20）×109/L、中性粒细胞在80%以上。② 痰液涂片及培养可见成对的革兰阳性球菌。③ 胸部X线检查为与肺段、肺叶分布一致的片状均匀致密阴影。
（五） 治疗要点（★★★★）① 抗菌治疗： 首选青霉素G，用药途径及剂量视病情而定；亦可用第1代或第2代头孢霉素如头孢噻吩钠、头孢唑啉钠。对青霉素过敏者，可用红霉素、林可霉素或氟喹诺酮类药物。② 抗休克治疗： 包括补充血容量、纠正酸中毒，血管活性药和糖皮质激素等措施。
（六） 护理措施（★★★）① 病房环境要清洁、安静、舒适；给予富含优质蛋白、维生素和足量热量的易消化流质或半流质饮食，鼓励病人多饮水，以利于咳嗽、排痰。高热时病人卧床休息，安置有利于呼吸的体位如半卧位或高枕卧位，以减轻体力和氧的消耗。② 寒战时应注意保暖，高热时以物理降温为主，做好口腔和皮肤护理。胸痛明显者，协助取患侧卧位，指导病人在深呼吸和咳嗽时用手按压患侧胸部以降低呼吸幅度，减轻疼痛。指导有效咳嗽，促进排痰，以维护呼吸道通畅，有利肺部气体交换。痰液粘稠不易咳出时，给以雾化吸入，或遵医嘱应用祛痰剂。病人出现呼吸困难和发绀时，予以吸氧。③ 严格按医嘱使用抗菌药物，注意药物浓度、配伍禁忌、滴速和用药间隔时间。用药前应详细询问药物过敏史。凡对青霉素类药物过敏的病人，不得使用此类药物。④ 密切观察病人（尤其是老年病人）的生命征和病情变化，及时发现休克先兆。⑤ 配合休克抢救治疗： 安置病人于去枕平卧位或休克体位，适当保暖（忌用热水袋），给以高流量吸氧；迅速建立2条静脉通路，妥善安排输液顺序；使用多巴胺时应防止药液外漏，若不慎漏至血管外应立即停止输注，进行局部封闭或用硫酸镁湿热敷。⑥ 休克病情好转表现： 神志逐渐清醒、表情安静、皮肤转红、脉搏慢而有力、呼吸平稳而规则、血压回升、尿量增多、皮肤及肢体变暖。
七、 肺结核病人的护理
肺结核是结核分支杆菌引起的慢性呼吸道传染病，是最常见的一种结核病。主要临床表现为低热、盗汗、消瘦、乏力和咳嗽、咯血。
（一） 病因和发病机制（★）① 结核分支杆菌涂片染色具有抗酸性，对外界抵抗力较强，但在阳光下曝晒2小时、5%~12%甲酚皂溶液接触2~12小时、70%乙醇接触2分钟或煮沸1分钟，即可被杀灭。常由于自然变异、诱导变异而产生耐药性。② 排菌病人是重要传染源，主要传播途径是呼吸道、最常见的传播方式是飞沫感染，次要途径是经消化道进入体内。③ 人体感染结核分支杆菌后，仅在抵抗力下降或细胞介导的变态反应增高时方始发病。当机体免疫力较高时，结核病变以增生为主，形成结核结节；当变态反应增强时，则以渗出、变质病变为主，发生干酪样坏死，并易形成空洞。
（二） 临床类型（★★）分为5型： Ⅰ型，原发性肺结核（多见于儿童）；Ⅱ型，血行播散型肺结核；Ⅲ型，浸润型肺结核（多见于成人，是最常见的继发性肺结核）；Ⅳ型，慢性纤维空洞型肺结核（继发性肺结核的晚期表现，病人长期排菌，为重要的社会传染源）；Ⅴ型，结核性胸膜炎。其中以浸润型肺结核最常见。
（三） 临床表现（★★★）① 全身症状： 午后低热、盗汗、乏力、食欲减退和消瘦等，妇女可有月经失调和闭经。② 呼吸系统症状： 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等，一般为干咳或有少量粘液痰，继发感染时痰液呈粘液脓性且量增多；约1/3病人有不同程度的咯血，咯血后若发热持续不退，提示结核病灶播散，大咯血时若血块阻塞大气道可引起窒息。③ 体征： 早期多无异常体征；锁骨上下、肩胛间区于咳嗽后闻及湿啰音，对诊断有参考意义。病变范围大，可有呼吸运动减弱、语颤增强、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱、支气管肺泡呼吸音及湿性啰音等，结核性胸膜炎时，可查及胸腔积液。
（四） 辅助检查（★★★）① 痰结核菌检查： 确诊肺结核最可靠的方法，痰菌阳性表明肺结核是开放性的，具有传染性。② 胸部X线检查： 早期诊断肺结核和肺结核临床分型的重要方法，对判断病情发展、治疗效果、选择治疗方法有参考价值。③ 结核菌素试验： 有助于判断有无结核菌感染。
（五） 治疗要点（★★★★）
1. 抗结核药物① 适应证： 活动性肺结核病人（有结核毒性症状、痰菌阳性、X线显示病灶处于进展或好转期）。② 用药原则： 早期、联用、适量、规律和全程。③ 常用抗结核药物： 属杀菌剂的有异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺，属抑菌剂的有乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等。④ 疗程： 多采用“短程化疗”，必须包括杀菌剂异烟肼、利福平在内的2种以上抗结核药，全程仅用6~9个月，开始的1~3个月每日用药（强化阶段），其后每周3次间歇用药（巩固阶段），既可保证用药效果、减少不良反应、方便病人，且有利于监督用药、保证全程化疗。
2. 其他治疗① 重症肺结核伴高热者可在有效抗结核药物治疗的同时加用糖皮质激素。② 结核性胸膜炎中等量以上胸腔积液，须胸腔穿刺抽液解除压迫症状和减轻全身症状，必要时加用糖皮质激素。③ 中等或大咯血时，应静脉使用垂体后叶素等药物止血，并配血备用，无效时可通过纤支镜行局部止血，或在明确出血部位的情况下做肺叶、段切除术。
（六） 护理措施（★★★★）① 保持病房环境安静、整洁、舒适，使病人感到心境愉悦；依据病情安排病人休息，活动性肺结核病人应增加休息时间，重症病人应卧床休息。② 指导病人选用高热量、高维生素、富含蛋白质的食物，如牛奶、豆类、鱼、瘦肉、蔬菜、水果等，以维持足够的营养。③ 做好盗汗、高热、胸痛病人的对症护理和胸腔穿刺的护理配合工作。④ 用药护理： 指导坚持规律、全程用药，按医嘱正确给予抗结核药物治疗和注意观察药物反应。⑤ 安置咯血病人取患侧卧位，遵医嘱使用止血药物，密切观察药物疗效、不良反应和病情变化。一旦出现窒息先兆，应将病人置于头低脚高45°的俯卧位，轻拍背部，迅速排出积血，同时尽快报告医师，并配合抢救。⑥ 宣传消毒隔离的重要性，并介绍具体措施。
（七） 健康教育（★★）指导病人和家属制定合理的休息和活动计划，适当户外活动，保证充足的睡眠和休息。注意加强营养，以增强抗病能力。最重要的健康教育是督促病人坚持规则合理的抗结核治疗。
八、 原发性支气管肺癌病人的护理
原发性支气管肺癌简称肺癌，是指肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。
（一） 病因和发病机制（★★★）① 吸烟： 公认的肺癌的重要危险因素，苯并芘是主要的致癌物质，被动吸烟也容易引起肺癌。② 职业致癌因子： 有石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及其化合物、镍、氡、芥子气、氯乙烯、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃、烟草的加热产物等。③ 空气污染： 包括室内污染和室外污染。④ 其他： 电离辐射、饮食中缺乏维生素A或β胡萝卜素、结核病、病毒感染、真菌毒素（黄曲霉）、机体免疫功能低下、内分泌失调、遗传等，都和肺癌的发生有一定的关系。
肺癌按解剖部位分为中央型肺癌和周围型肺癌；按组织病理分为非小细胞肺癌（包括鳞状上皮细胞癌、腺癌、大细胞癌等）和小细胞肺癌。临床上以中央型肺癌、鳞状上皮细胞癌为常见。
（二） 临床表现（★★★）
1. 原发肿瘤引起的症状① 咳嗽： 最常见的早期特征性症状，表现为阻塞性刺激性干咳，呈持续性、高调金属音。② 咯血： 多为痰中带血或间断血痰，如侵蚀大血管，则可引起大咯血。③ 肿瘤或肿大的淋巴结引起支气管狭窄或累及心包、膈、上腔静脉时，可出现胸闷、气短、喘鸣。④ 发热、体重下降，晚期可出现明显消瘦或恶病质。
2. 肿瘤局部扩展引起的症状有胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑、上腔静脉综合征、Horner综合征等。
3. 肿瘤转移引起的症状可出现中枢神经系统、骨骼、肝、淋巴结等相应的转移症状，如头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、偏瘫、骨骼疼痛、肝大、黄疸、腹水、无痛性淋巴结肿大等。
（三） 辅助检查（★）① 影像学检查： 胸部X线、CT和MRI，可发现和明确肺癌病变。② 痰脱落细胞检查、纤维支气管镜检查和经胸壁细针穿刺活检： 可进行组织学诊断。③ 肿瘤标记物检查。
（四） 治疗要点（★）肺癌的治疗方法与肿瘤的病理学特性有关： ① 非小细胞肺癌： 早期以手术治疗为主，晚期应采用化疗＋手术＋放疗的综合治疗，有远处转移的晚期病人则以姑息治疗为主。② 小细胞肺癌： 以化疗为主，辅以手术和放疗。
（五） 护理措施（★★★★）① 一般护理： 提供高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，遵医嘱必要时经静脉补充营养或给予适量输血、清蛋白等，以加强营养，提高对手术的耐受能力。遵医嘱给予镇静剂、止血药、抗生素和静脉输液等。② 心理护理。③ 放疗或化疗的护理。④ 手术前、后护理。
（六） 健康教育（★★）宣传吸烟、大气污染、某些化学性物质（铬、镍、铜、锡、砷）及放射性物质对肺部健康的危害，号召人们戒烟、防治大气污染、远离有害物质和有害环境。40岁以上的成年人应每年1次胸部X线片检查。成年人出现反复呼吸道感染、经久不愈的咳嗽、咳血痰等，应警惕肺癌，及早到医院进行有关检查。
九、 慢性呼吸衰竭病人的护理
呼吸衰竭简称呼衰，是由各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍、不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留所引起的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。慢性呼吸衰竭是指在原有慢性呼吸系统疾病和神经肌肉系统疾病的基础上，呼吸功能损害逐渐加重，经过较长时间发展为呼吸衰竭。
（一） 病因和发病机制（★★★）病因以支气管肺组织疾病所引起者常见，最常见的是慢性阻塞性肺疾病，其他如重症肺结核、肺间质纤维化、尘肺、胸廓畸形、胸部外伤、手术、重症肌无力等均可导致慢性呼衰。呼吸道感染是引起失代偿性慢性呼衰的主要诱因。主要发病机制为肺泡通气不足、通气/血流比例失调、肺动静脉分流、弥散障碍、氧耗量增加等，导致缺氧、二氧化碳潴留而引起一系列临床表现。
（二） 临床表现（★★★）除原发病症状、体征外，主要是缺氧和二氧化碳潴留所致的呼吸困难和多器官功能紊乱的表现。① 呼吸困难： 最早、最突出的症状，表现为呼吸浅而快或潮式呼吸。② 发绀。③ 精神神经症状： 表现为肺性脑病。④ 循环系统、消化系统、泌尿系统症状。
（三） 辅助检查（★★★）① 动脉血气分析： 确诊呼吸衰竭，判定呼衰的性质、程度和血液酸碱度，指导氧疗及机械通气各种参数的调节。PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，为呼吸衰竭的诊断标准。pH＜7.35为失代偿性酸中毒，pH＞7.45为失代偿性碱中毒。② 血电解质检查： 有低血钾、高血钾、低血钠、低血氯等。
（四） 治疗要点（★）在保持呼吸道通畅的条件下，迅速纠正缺氧和二氧化碳潴留，纠正酸碱失衡和代谢紊乱，防止多器官功能受损，积极治疗原发病，消除诱因，预防和治疗并发症。① 保持呼吸道通畅： 包括清除呼吸道内分泌物、缓解支气管痉挛、建立人工气道等。② 增加通气量和减少二氧化碳潴留： 常用呼吸兴奋剂、机械通气。③ 氧疗： 吸入氧后应使动脉血氧分压在60mmHg以上或动脉血氧饱和度在90%以上；一般状态较差的病人应尽量使动脉血氧分压在80mmHg以上。④ 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。⑤ 抗感染；营养支持；防治上消化道出血、右心衰竭、心律失常、休克和肝肾功能衰竭等。
（五） 护理措施（★★★★）① 安置合理、舒适的体位。监测生命征、意识状态、皮肤粘膜和尿量等；给予高热量、高蛋白、含多种维生素、低碳水化合物、易消化、少刺激性的食物；做好皮肤护理和口腔护理等。② 指导并协助病人进行有效咳嗽和咳痰，遵医嘱给予祛痰剂，进行雾化吸入，辅以胸部叩击，以利痰液引流排出。③ 合理给氧： 鼻导管或面罩给予低流量（1~2L/min）、低浓度（25%~29%）持续吸氧；在使用呼吸兴奋剂或辅助呼吸器改善通气时，氧浓度可稍高。密切观察氧疗效果，若呼吸频率正常、心率减慢、发绀减轻、尿量增多、神志清醒、皮肤转暖，提示组织缺氧改善，氧疗有效；若发绀消失、神志清楚、精神好转、PaO2>60mmHg、PaCO2<50mmHg，可考虑停止氧疗。在停止吸氧前，必须间断吸氧几日，方可完全停止氧疗。④ 使用呼吸兴奋剂和机械辅助呼吸的护理。 |
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