【考点精释】
一、 护理体检
护理体检是护士用自己的感觉器官或借助简单的检查器具（如体温表、听诊器等）来发现病人全身或某些部位的病理形态改变，结合护理病史，作出护理诊断，使病人得到行之有效的护理的一组基本的检查方法。护理体检的基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊5种。体检的重点放在视诊及与护理诊断有关的内容上。如遇危重病人，应重点检查后立即配合抢救，待病情好转后再做补充检查。此外，应根据病情变化随时复查，及时发现新的体征，以修正、补充护理诊断及护理计划。体检时，护士应仪表端庄，举止大方，态度和蔼，关心、体贴病人，具有高度的责任心，以取得病人的信任和配合，同时在体检过程中动作应轻柔，尽量减少病人的痛苦。
（一） 护理体检的准备工作和基本检查方法（★★）
1. 检查前准备① 用物准备： 治疗盘内应放置体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器、叩诊锤、软皮尺、消毒棉签等。② 环境准备： 检查环境应安静、温暖，有适宜的光线，必要时用屏风遮挡和有第三者陪伴在场。③ 病人准备： 检查前做好解释工作，使病人了解检查的目的及配合的方法，避免引起惊慌不安，并让病人舒适地平卧于检查床上，适当被盖。
2. 基本方法① 视诊： 指用视觉来观察病人全身或局部病变特征的检查方法。视诊能观察全身一般状态及局部特征。视诊是护士观察病情的一种基本和重要的方法，可获得重要的病情资料。视诊尤其应在适宜的自然光线下进行，灯光下不易辨别黄疸、轻度发绀和皮疹。② 触诊： 指通过手的触觉来判断病人某些器官或组织物理特征的检查方法，可以弥补视诊的不足。触诊适用于全身各部，尤以腹部检查更为重要。③ 叩诊： 指用手指叩击病人体表某部使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点判断被检查部位的脏器有无异常的叩诊方法。叩击人体时产生的音响称叩诊音，分为清音、浊音、实音、鼓音、过清音5种。④ 听诊： 直接用耳或借助听诊器听取人体内器官或组织发出的微弱声音，以判断正常与否的检查方法。在诊断心、肺疾病中尤其重要。听诊尤其应注意环境安静、温暖、避风及采取适当的体位。另外，应正确使用听诊器。⑤ 嗅诊： 指以嗅觉感受病人体表、呼气、尿、粪、痰等发出的异常气味，以判断其与疾病关系的检查方法。如呼气带刺激性蒜味常见于有机磷中毒，烂苹果味为糖尿病酮症酸中毒，氨味见于尿毒症，腥臭味见于肝性脑病。嗅诊时检查者应用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的性质。
（二） 一般状态检查（★★）
1. 全身一般状况
（1） 体温： ① 体温高于正常范围（＞37.2℃）称发热。据口测法结果将发热分为： 低热（37.3~38℃）、中等度热（38.1~39℃）、高热（39.1~41℃）和超高热（41℃以上），见于感染、无菌性坏死物质吸收、抗原抗体反应、内出血、恶性肿瘤、体温调节中枢功能失常等。② 体温低于正常（<36.3℃），称体温过低，见于休克、急性大出血、慢性消耗性疾病、极度衰弱、甲减及在低温环境下暴露过久等。
（2） 脉搏： 测量脉搏对了解病人全身状态及循环功能状态有重要意义。对循环系统疾病病人，护士应经常观测脉搏的变化，每次测量时间不少于1分钟。常见异常脉搏有： ① 速脉，指脉率超过 100次/分，见于情绪激动、剧烈体力活动、发热、贫血、休克、心力衰竭、甲状腺功能亢进、心肌炎等。一般体温升高1℃，脉搏约增加每分钟10次。② 缓脉，指脉率低于60次/分，见于老年人和运动员，病态窦房结综合征、颅内压增高、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退、伤寒等。若在40次/分以下，可能为房室传导阻滞。③ 水冲脉，指脉搏骤起骤落，急促有力，犹如潮水涨落，系脉压增大所致，见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲状腺功能亢进、严重贫血等。④ 交替脉，指脉搏强弱交替而节律规则，系左心室收缩力强弱交替所致，是左心室衰竭早期的重要体征，见于高血压性心脏病、冠心病等。⑤ 奇脉，指平静吸气时脉搏明显减弱或消失的现象，又称吸停脉，是心脏压塞或心包缩窄使心脏舒张充盈受限所致，见于心包积液和缩窄性心包炎。⑥ 不整脉，指脉搏节律不规则，见于心律失常。触及不整脉时，应同时测脉率和心率1分钟以上，若脉率少于心率，称脉搏短绌，见于心房颤动、频发期前收缩等。
（3） 呼吸： 正常男性以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。检查时要注意呼吸频率、深度、节律、呼吸运动及呼气气味的改变。常见异常呼吸： ① 呼吸频率异常，如呼吸频率超过24次/分（正常成年人呼吸为16~20次/分），称呼吸过速，见于强体力活动、发热、贫血、甲状腺功能亢进、心功能不全、肺及胸膜病变等；若呼吸频率低于12次/分称呼吸过缓，见于颅内压增高、麻醉剂或镇静剂使用过量等。② 呼吸深度异常，如呼吸浅快见于呼吸器官病变；呼吸深大稍快（称酸中毒大呼吸或Kussmaul呼吸）见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。③ 呼吸节律异常，包括潮式呼吸（又称CheyneStoke呼吸）及间停呼吸（又称Biots呼吸），系呼吸中枢兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常所致。见于中枢神经系统疾病及某些中毒。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，提示预后不良，常在呼吸停止前发生，但应注意有些老年人在深睡时也可出现潮式呼吸，无临床意义。
（4） 血压： 正常血压值为收缩压＜140mmHg，舒张压＜90mmHg。① 成人血压平均值收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，称高血压。临床高血压多为原发性高血压，少为继发性高血压。② 血压低于 90/60~50mmHg，称低血压，常见于休克、心肌梗死、心功能不全、肾上腺皮质功能减退等。③ 脉压＞40mmHg称脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、原发性高血压、主动脉粥样硬化、甲状腺功能亢进、严重贫血等；脉压＜30mmHg称脉压减小，见于低血压、心包积液、严重二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、严重心力衰竭等。
体温、脉搏、呼吸、血压称为生命征，是评价生命活动存在和质量的重要指标，是护理体检必检项目。
（5） 意识状态： 意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态，由觉醒状态和意识内容组成。检查意识状态一般采用问诊、视诊法，对意识障碍较为严重的病人还需做痛觉试验、瞳孔反射、腱反射等检查。正常人意识清晰，反应敏锐精确，思维和情感活动正常，语言流畅、准确、表达自如，定向力正常。意识障碍即意识的改变，指对周围环境及自身的识别和觉察能力出现障碍，是病情严重的表现，系病变影响脑细胞代谢，进而影响脑干网状结构和大脑功能活动而引起。意识障碍按抑制程度的轻重分为： ① 嗜睡，指病人处于病理性睡眠状态，可被唤醒，醒后尚能保持短时间的醒觉状态，但反应较迟钝，一旦刺激去除则又迅速入睡。② 意识模糊，又称朦胧状态，指病人仍保持基本的应答和简单的精神活动，但有定向障碍，思维和语言不连贯，注意力涣散，记忆力减退，对周围环境的理解和判断失常。临床上有一种以兴奋为主的意识模糊，伴有知觉障碍（幻觉、错觉）称谵妄，表现为意识模糊、定向力消失、感觉错乱、乱语躁动。③ 昏睡，是近乎人事不省的意识模糊，病人熟睡、不易唤醒，但可在强烈刺激下勉强唤醒。唤醒后毫无表情，表达含糊，答非所问，很快又再入睡。④ 昏迷，最严重的意识障碍，分浅昏迷和深昏迷。浅昏迷指病人意识大部丧失，无自主运动，对声、光等刺激无反应，而对强烈的疼痛刺激可出现痛苦表情，各种反射存在，呼吸、血压、脉搏一般无变化，大、小便失禁或潴留。深昏迷指病人意识全部丧失，对强烈的疼痛刺激也全无反应，瞳孔扩大，一切反射均消失，全身肌肉松弛，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁。
（6） 面容表情： 健康人表情自然，神态安详。患病后常可出现面容与表情的改变称病容。① 急性病容，即面色潮红，表情痛苦，兴奋不安，呼吸急促，鼻翼扇动，口唇疱疹，见于急性感染性疾病。② 慢性病容，即面容憔悴，面色灰暗或苍白，双目无神，见于慢性消耗性疾病。③ 二尖瓣面容，即面色晦暗，双颊暗红，口唇发绀，见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。④ 甲状腺功能亢进面容，即面容惊愕，眼裂增大，眼球凸出，目光炯炯而凝视，兴奋不安，见于甲状腺功能亢进。⑤ 肢端肥大症面容，即头颅增大，面部变长，下颌增大前突，眉弓与两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大，见于肢端肥大症。⑥ 满月面容，即面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须，见于库欣综合征及长期应用糖皮质激素者。⑦ 病危面容，即面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光无神，眼眶凹陷，见于大出血、严重休克、脱水等病人。
（7） 营养状态： 营养状态与食物的摄入、消化吸收、内分泌及代谢、遗传、生活方式等因素有关，是评估机体健康状态和疾病程度的指标之一。可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况、体重变化、体重指数等综合判断。标准体重简易计算公式为： 标准体重（kg）=［身高（cm）-100］×0.9（男性）或0.85（女性）。体重指数（BMI）=体重（kg）/［身高（m）］2。营养状态分为3个等级： ① 良好，即皮肤光泽、粘膜红润、皮下脂肪丰满而有弹性、肌肉结实、毛发指甲润泽、肋间隙及锁骨上窝平坦，肩胛骨和臀部肌肉丰满。② 不良，即皮肤粘膜干燥、弹性减低、皮下脂肪微薄、肌肉松弛、指甲粗糙无光泽、毛发稀疏、肋间隙及锁骨上窝凹陷、肩胛骨和髂骨棱角突出，见于慢性消耗性疾病。③ 中等，介于以上两者之间。营养失调时，可表现为营养不良或营养过度。体重减少超过标准体重的10％时称消瘦，极度消瘦者称恶病质。体重超过标准体重的20％或BMI＞24、体内中性脂肪过多积聚时称肥胖。
（8） 体位： 指人体休息时身体所处的状态。健康人体位自如，疾病常使病人的体位发生改变。① 自主体位，指身体活动自如，不受限制，见于健康人、轻症病人。② 被动体位，指病人不能自己调整或变换肢体的位置，见于极度衰弱或意识丧失的病人。③ 强迫体位，指病人为了减轻疾病痛苦而被迫采取的某种体位，如急性腹膜炎病人采取强迫仰卧位；脊柱疾病病人采取强迫俯卧位；一侧胸膜炎或大量胸腔积液病人采取强迫侧卧位；心、肺功能不全病人采取强迫坐位（端坐呼吸）；心绞痛发作病人采取强迫停立位；发绀型先天性心脏病病人采取强迫蹲位。
（9） 四肢： 正常人四肢与关节左右对称，形态正常，无红肿、压痛、变形，活动自如。常见的形态异常有： 杵状指（趾），见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌、发绀型先天性心脏病等；匙状甲（反甲），多见于缺铁性贫血。
（10） 脊柱与步态： ① 脊柱： 检查应注意： 弯曲度、畸形；活动；压痛或叩击痛。正常人坐位或立位时脊柱无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。脊柱病变时主要表现为疼痛、姿势或形态异常、活动度受限等。② 步态： 健康人走动时步态稳健。某些疾病可有步态改变： 慌张步态，见于帕金森病；醉酒步态，见于小脑疾病、乙醇或巴比妥中毒；蹒跚步态，见于佝偻病、先天性髋关节脱位等。
2. 皮肤粘膜检查
（1） 弹性： 皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液量有关。儿童、青年皮肤紧张而富有弹性，中年后渐松弛、弹性减弱，老年人皮肤弹性减退。弹性减低时皮肤皱折平复缓慢，见于严重脱水。
（2） 湿度： 皮肤的湿度与出汗多少有关。病理情况下，全身皮肤潮湿多汗，见于风湿病、结核病、甲状腺功能亢进、佝偻病等；入睡后出汗称为盗汗，是结核病的重要征象；大汗淋漓而手脚皮肤发凉称为冷汗，见于休克、虚脱；皮肤异常干燥，见于尿毒症、脱水、维生素A缺乏症、粘液性水肿等。
（3） 颜色： 皮肤的颜色与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。① 苍白： 由于血红蛋白减少、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致，见于贫血、休克、虚脱、主动脉瓣关闭不全、寒冷、惊恐等。② 发红： 由于毛细血管扩张充血、血流加速及红细胞增多所致，见于运动、日晒、饮酒、情绪激动及发热性疾病、中毒、局部感染，皮肤持久性发红见于库欣综合征。③ 发绀： 皮肤粘膜呈青紫色，主要为血液中还原血红蛋白量增高所致，也可因血液中含异常血红蛋白衍化物如高铁血红蛋白、硫化血红蛋白所致。发绀常出现于口唇、耳郭、面颊、甲床等部位，多见于心肺疾病或伯氨喹啉中毒、亚硝酸盐中毒、重度贫血（血红蛋白＜60g/L）者不易出现发绀。④ 黄染： 主要见于黄疸，是由于血中胆红素浓度升高超过34.2μmol/L，渗入皮肤粘膜使之发黄，早期或轻微黄疸仅见于巩膜及软腭粘膜，较明显时才出现于皮肤，可由胆道阻塞、肝细胞损害或溶血性疾病引起。过多食用胡萝卜、南瓜、橘子汁等可使皮肤发黄，但发黄部位多在手掌、足底皮肤，一般不发生于巩膜和口腔粘膜。⑤ 色素沉着： 是表皮基底层的黑色素增多，使局部或全身皮肤色泽加深，好发于乳头、腋窝、生殖器等身体外露部位。见于慢性肾上腺皮质功能减退症、肝硬化等疾病。
（4） 水肿： 是皮下组织的细胞内及组织间隙液体积聚过多所致。水肿部位用手指加压出现凹陷，称压陷性水肿。根据凹陷性水肿的程度可分： ① 轻度水肿。② 中度水肿。③ 重度水肿。全身性水肿常见于心力衰竭、肾疾病、重度营养不良、晚期肝硬化等。局部水肿常见于局部炎症及静脉、淋巴回流障碍。
（5） 皮疹： 皮疹种类很多，有斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹等，多为全身性疾病的症候之一，是诊断某些疾病的重要依据。常见于传染病、皮肤病、过敏反应、重症感染等。
（6） 紫癜： 泛指皮肤或粘膜下出血，皮肤上出现紫色斑痕，按之不褪色。直径小于2mm的出血点称淤点，3~5mm者称紫癜，大于5mm称淤斑，片状出血伴有皮肤明显隆起称血肿。皮肤粘膜下出血，除损伤外，常见于造血系统疾病、重症感染（如流脑、败血症）、中毒等。
（7） 蜘蛛痣： 是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，多出现在上腔静脉分布区域内，如面、颈、上臂、前胸等，与体内雌激素水平增高有关，常见于慢性肝炎或肝硬化。
（8） 破损与溃疡： 口唇疱疹见于单纯疱疹病毒感染；口唇干燥、皲裂见于严重脱水；口角糜烂见于核黄素缺乏；口腔粘膜溃疡见于慢性复发性口疮；雪口病（鹅口疮）为白色念珠菌感染；相当于第二磨牙的颊粘膜上出现帽针头大小的白色斑点称为麻疹粘膜斑（Koplik斑），为麻疹早期的特征。
3. 淋巴结检查正常的浅表淋巴结很小，直径多在0.2~0.5cm，质地柔软，表面光滑，与周围组织无粘连，无压痛，不易触及，尤其不易触及颈淋巴结、颌下淋巴结或腹股沟淋巴结。浅表淋巴结呈组群分布，局部炎症或肿瘤往往会引起相应区域的淋巴结增大。
（1） 局部淋巴结增大： ① 非特异性淋巴结炎，淋巴结质软、有压痛、表面光滑、无粘连。② 淋巴结结核，常发生在颈部，多发性、质地稍硬、可互相粘连或与周围组织粘连，发生干酪样坏死，形成瘘管、愈合后形成瘢痕。③ 恶性肿瘤淋巴结转移，淋巴结质地坚硬、无压痛、表面光滑或突起、与周围组织粘连、不易推动，肺癌可向右侧锁骨上窝或腋部淋巴结群转移，胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结转移。
（2） 全身性淋巴结增大： 见于急性或慢性淋巴结炎、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、白血病等。
4. 扁桃体检查扁桃体肿大分三度： 不超过咽腭弓者为Ⅰ度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
（三） 胸部检查（★）
1. 体表标志
（1） 骨骼标志： ① 胸骨角，即胸骨柄与胸骨体交接处，为第2肋骨的标志。② 第7颈椎棘突，是低头时颈根部最突出的棘突，为计数胸椎的标志。③ 肩胛下角，病人直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角相当于第7或第8肋骨水平，或相当于第8胸椎水平，为后胸部计数肋骨的标志。
（2） 胸部垂直标志线： 有前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线、后正中线等。
（3） 自然陷窝与解剖区域： 有腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区。
2. 胸廓与胸壁正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，成人前后径短于左右横径。常见的胸廓形态变化： ① 扁平胸，胸廓扁平，前后径不及左右径的1/2，见于慢性消耗性疾病如肺结核，也见于瘦长体型者。② 桶状胸，胸廓呈圆桶状，肋间隙增宽，见于严重肺气肿病人，也见于老年或矮胖体型者。③ 佝偻病胸，形似鸡胸，可有佝偻病串珠、肋骨外翻、肋膈沟、漏斗胸，见于佝偻病儿童。④ 胸廓一侧或局部变形，如一侧大量胸腔积液、气胸、胸腔肿瘤等表现胸廓单侧膨隆；心脏扩大、心包积液等表现胸廓局部隆起；肺不张、胸膜粘连等表现胸廓单侧或局限性凹陷。
3. 气管正常人气管居中。一侧大量胸腔积液、气胸、纵隔肿瘤及单侧甲状腺增大可将气管推向健侧；肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。
4. 肺和胸膜
（1） 视诊： ① 单侧呼吸运动减弱，见于一侧肺部或胸膜病变，表现患侧呼吸运动减弱，而对侧呼吸运动代偿性增强。② 胸式呼吸减弱，见于肺部或胸膜的病变、胸壁疾病，表现胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强。③ 腹式呼吸减弱，见于腹部病变，表现腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强。④ 吸气性呼吸困难，上呼吸道部分梗阻时，出现吸气费力、吸气时间延长，严重时吸气时可引起胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷，称“三凹征”，常见于气管或喉阻塞，如气管异物、肿瘤、喉部炎症、水肿等。⑤ 呼气性呼吸困难，下呼吸道部分梗阻时，出现呼气费力、呼气时间延长、肋间隙膨隆，常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。
（2） 触诊： 主要检查语音震颤，正常人两侧语颤相等。病理情况下，如肺炎、肺梗死，或接近胸壁的肺内大空洞等肺实变时语颤增强；肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液、气胸、胸膜高度肥厚等语颤减弱或消失。
（3） 叩诊： 正常肺部叩诊呈清音。若在正常肺的清音区，出现浊音、实音、鼓音或过清音，称胸部异常叩诊音。如肺炎、肺结核、肺不张、肺梗死、肺水肿、肺肿瘤、未液化的肺脓肿，胸腔积液、胸膜肥厚等叩诊呈浊音或实音；气胸或靠近胸壁的肺内大空洞叩诊呈鼓音；肺气肿叩诊呈过清音。
（4） 听诊： ① 正常呼吸音： 肺泡呼吸音，在大部分肺野内均可听及；支气管呼吸音，出现于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近；支气管肺泡呼吸音，可于胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区第3、4胸椎附近及肺尖前后部闻及。② 异常呼吸音： 异常肺泡呼吸音，如全身衰竭、肺气肿等两侧肺泡呼吸音减弱，胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜增厚等病侧肺泡呼吸音减弱而健侧增强；异常支气管呼吸音，指在正常肺泡呼吸音的区域听到的支气管呼吸音，见于肺实变、肺内大空腔、压迫性肺不张。③ 啰音： 是呼吸音以外的附加音。湿啰音，为吸气时气流通过呼吸道或空洞内稀薄分泌物形成水泡并破裂所产生的声音。肺部局限性湿啰音提示该局部病变，如肺炎、肺结核、支气管扩张等；两侧肺底湿啰音多见于心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎等；两肺满布湿啰音常提示急性肺水肿和严重支气管肺炎；干啰音，系气流通过气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞处发生湍流所产生的声音。发生于气管或主支气管的干啰音称低调干啰音或鼾音；发生于主支气管以上的干啰音，有时不用听诊器也可闻及，称喘鸣；发生于小支气管的干啰音，音调高、常伴呼气延长，称哮鸣音。两侧肺部出现干啰音，常见于支气管哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘等；局限性干啰音见于支气管肺癌或支气管内膜结核。④ 胸膜摩擦音： 当胸膜发生炎症，纤维素渗出使胸膜表面粗糙，呼吸时两层胸膜摩擦产生的声音称胸膜摩擦音。常见于纤维素性胸膜炎、胸膜肿瘤、尿毒症等。
（四） 心脏和血管（★★★）
1. 视诊① 心尖搏动： 正常人心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5~1.0cm处，搏动范围的直径为2.0~2.5cm。剧烈运动与情绪激动、高热、严重贫血、甲状腺功能亢进及左心室肥大时心尖搏动增强；肥胖、乳房悬垂、心肌病、心肌梗死、心包积液、肺气肿、左侧大量胸腔积液及气胸等心尖搏动减弱。左室增大时心尖搏动向左下移位，右心室增大时心尖搏动向左移位；一侧胸腔积液、气胸时心尖搏动向健侧移位；一侧肺不张或胸膜肥厚粘连时心尖搏动向患侧移位；大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤等腹部疾病心尖搏动向上移位。② 颈静脉怒张和肝颈静脉回流征： 正常人立位或坐位时，颈静脉不显露，平卧时可稍见充盈，称颈静脉怒张，提示上腔静脉回流受阻，静脉压增高。常见于右心衰竭、心包积液、纵隔肿瘤等。用手按压肿大的肝脏，使颈静脉充盈更为明显，称肝颈静脉回流征阳性，为右心功能不全的重要征象之一。③ 颈动脉搏动： 在安静状态下，出现颈动脉的明显搏动，多为病理性，常见于主动脉瓣关闭不全、甲亢及严重贫血。④ 毛细血管搏动征： 用手指轻压病人指甲末端，或以玻璃片轻压病人口唇粘膜，引起局部毛细血管变白与发红交替出现，称为毛细血管搏动征。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲亢及严重贫血。
2. 触诊① 心尖搏动： 触诊心尖搏动有助于确定心音、心杂音和心脏震颤的时期。心尖搏动呈抬举样为左室肥厚的体征。② 心脏震颤： 心脏震颤是器质性心血管病的特征性体征之一。见于某些先天性心脏病、心瓣膜狭窄等。
3. 叩诊可确定心脏的大小、形状。左心室增大，心界似靴形，见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病；左心房合并肺动脉扩大，心界如梨形，见于二尖瓣狭窄；心包积液，坐位时叩诊心界如三角烧瓶形。
4. 听诊心脏听诊是心脏检查中最重要的部分。在进行心脏听诊时应尽量采取心脏接近胸壁的体位，如卧位听诊应向左侧卧；坐位听诊应使躯干前倾。
（1） 瓣膜听诊区： 常用心瓣膜听诊区及听诊顺序依次为： 二尖瓣区（心尖部）→肺动脉瓣区（胸骨左缘第二肋间）→主动脉瓣区（胸骨右缘第二肋间）→主动脉瓣第2听诊区（胸骨左缘第三、四肋间）→三尖瓣区（胸骨下端近剑突稍偏右或少偏左）。
（2） 听诊内容： 主要包括： ① 心率： 指每分钟心搏的次数。在心尖部听取第一心音计数，正常成人心率为60~100次/分。成人心率超过100次/分为心动过速，心率低于60次/分为心动过缓，可由生理性、病理性或药物性因素等引起。如剧烈运动、过度紧张、发热、心肌炎等可出现心动过速；运动员、迷走神经兴奋性增高、心肌炎、冠心病等可表现心动过缓。② 心律： 正常人心律规则，部分青年和儿童可出现吸气时心率增快，呼气时心率减慢，称窦性心律不齐，一般无临床意义。临床上最常见的心律失常有期前收缩和心房颤动。期前收缩是在原有规则的心律中，突然提早出现一次心跳，继之有一较长间歇。如每隔一个正常心脏搏动后出现一个期前收缩，称二联律，每隔两个正常心脏搏动后出现一个期前收缩或一个正常心脏搏动后出现两个期前收缩，称三联律，常见于各种器质性心脏病或洋地黄中毒。心房颤动听诊特点为： 心律绝对不规则；第一心音强弱不等；脉率少于心率（脉搏短绌）。常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进等。③ 心音： 正常心脏搏动时通常只听到第一心音和第二心音，部分儿童和青少年可听到第三心音。心音减弱常见于心肌炎、心肌梗死、休克等疾病。重症心脏病如心力衰竭、急性心肌梗死、心肌炎等病人因左室功能低下可出现舒张期奔马率。④ 心杂音： 指除心音和额外心音以外的一种异常声音。对心瓣膜病和某些先天性心血管病的诊断有重要意义。出现在第一心音与第二心音之间称收缩期杂音，出现在第二心音与下个第一心音之间称舒张期杂音，在收缩期与舒张期连续出现称连续性杂音，舒张期杂音与连续性杂音均为器质性杂音，收缩期杂音有器质性（3级以上）和功能性（2级以下）2种。
（五） 腹部检查（★★★）
腹部常用体表标志有肋弓下缘、腹上角、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、脊肋角等。一般将腹部分为九区，即左右上腹部（季肋部）、左右侧腹部（腰部）、左右下腹部（髂窝部）及上腹部、中腹部（脐部）、下腹部。
1. 视诊① 腹部外形： 正常成人仰卧时，前腹壁处于肋缘至耻骨联合平面或略低凹，称腹部平坦。肥胖、妊娠、大量腹腔积液、腹内积气、腹内巨大肿瘤等可见腹部膨隆，若大量腹腔积液时呈“蛙状腹”；极度消瘦和严重脱水者可见腹部凹陷，严重时呈“舟状腹”，见于恶病质。② 呼吸运动： 正常人呼吸时可见腹壁上下起伏。当腹膜炎、腹腔积液、急性腹痛、腹腔内巨大肿物、妊娠、膈麻痹时腹式呼吸减弱或消失。③ 腹壁静脉： 正常人腹壁静脉一般不显露，当门静脉高压或上、下腔静脉回流受阻而形成侧支循环时，可见腹壁静脉曲张。如肝硬化门静脉高压时，腹壁曲张静脉以脐为中心向四周伸展，血流方向脐水平线以上向上，脐水平线以下向下。④ 胃肠型和蠕动波： 胃肠道梗阻（如幽门梗阻、肠梗阻）时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，显示出各自的轮廓，称胃型或肠型；同时梗阻近端蠕动增强，可以看到蠕动波。
2. 触诊① 压痛、反跳痛及腹壁紧张度： 正常人腹壁柔软，无压痛及反跳痛。压痛点标志病变部位，如在右锁骨中线与肋弓缘交界处压痛，标志胆囊病变；脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处的McBurney点压痛，提示阑尾病变；全腹弥漫性压痛，常见于急性弥漫性腹膜炎。反跳痛，为壁层腹膜受炎症累及的征象。按压腹部时感到阻力较大或有明显的抵抗感，称腹肌紧张。全腹肌紧张，腹壁强直硬如木板，称“板状腹”，见于急性弥漫性腹膜炎；左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎，右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎，右下腹肌紧张常见于急性阑尾炎等。压痛、反跳痛、腹肌紧张合称为腹膜刺激征，是急性腹膜炎的重要体征。② 肝触诊： 触及肝时应注意其大小、质地、表面光滑度及边缘、压痛。正常成人于深吸气时在肋弓下可触及肝下缘，但在1cm以内，在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，超过者为肝下移或肝大。正常肝质地柔软（如触撅起之口唇），急性肝炎及脂肪肝时质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧（如触鼻尖），肝硬化质硬，肝癌质最硬（如触前额）。肝边缘钝圆常见于脂肪肝或肝淤血，肝表面不光滑、有不均匀的结节、边缘厚薄不一者见于肝癌。肝包膜有炎症或因肝大受牵拉时有压痛，见于肝炎、肝淤血、肝脓肿。③ 脾触诊： 正常人脾不能触及。脾大见于肝炎、肝硬化、伤寒、疟疾、慢性白血病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、亚急性感染性心内膜炎、败血症等。当深吸气时触及脾下缘在肋下2cm内为轻度脾大；脾下缘超过2cm至脐水平线以上为中度脾大；脾下缘超过脐水平线或脾右缘超过前正中线为高度脾大（巨脾）。④ 膀胱触诊： 胀大的膀胱呈椭圆形或球形，触之有囊性感，不能被推移，压之憋胀、有尿意，下界不清楚，排尿或导尿后肿物缩小或消失，见于尿潴留。⑤ 腹部肿块： 触及肿块时应注意其部位、大小、形状、边缘、硬度，有无压痛、搏动，能否移动及与邻近器官和腹壁的关系等。若肿块表面平滑多为膨胀的空腔脏器；炎性肿块常伴有显著压痛；恶性肿块质地硬、表面不规则且活动度差。
3. 叩诊① 腹部叩诊音： 正常腹部叩诊除肝、脾、增大的膀胱、子宫部位呈浊音外，余多为鼓音。高度鼓音见于胃肠高度胀气及胃肠穿孔；肝浊音界扩大见于肝肿大，肝浊音界缩小见于重型肝炎、肝硬化等，肝浊音界消失代之鼓音见于急性胃肠穿孔。② 移动性浊音： 叩诊音变浊，且可随体位改变而移动，称移动性浊音。游离腹水超过1000ml时即可查出移动性浊音，见于肝硬化腹水、结核性腹膜炎等。
4. 听诊① 肠鸣音： 正常人肠鸣音约4~5次/分，以脐周最明显。若肠鸣音超过10次/分，称肠鸣音活跃；如次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音，称肠鸣音亢进。见于急性肠炎、胃肠道大出血或机械性肠梗阻病人。肠鸣音明显少于正常或数分钟只听到1次，称肠鸣音减弱；持续3~5分钟未听到肠鸣音称为肠鸣音消失。见于肠麻痹。② 振水音： 正常人仅在饭后多饮时可出现振水音，若清晨空腹或饭后6~8小时以上腹部仍有振水音提示胃排空不良，见于幽门梗阻或胃扩张等。
（六） 神经系统检查（★★★）
1. 瞳孔检查① 瞳孔大小： 正常人两侧瞳孔等大、对称、正圆，直径3~4mm。病理情况下瞳孔缩小见于有机磷、毒蕈、巴比妥、吗啡等中毒；瞳孔扩大见于视神经萎缩、阿托品中毒、深昏迷等；两侧瞳孔大小不等常提示颅内病变如脑外伤、脑肿瘤、颅内出血、脑疝等。② 瞳孔对光反射： 正常人一侧瞳孔受光线照射后立即缩小，对侧瞳孔也立即缩小，移去光源后迅速复原。瞳孔对光反射迟钝或消失见于昏迷病人；两侧瞳孔散大伴对光反射消失为濒死状态的表现。
2. 生理反射指正常生理状态下存在的反射。① 浅反射： 是刺激皮肤、粘膜引起的反射。如膜反射，深昏迷者消失；腹壁反射，胸髓病损、锥体束病损及昏迷病人消失。② 深反射： 是刺激肌腱或骨膜引起的反射。包括： 肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、踝（跟腱）反射，临床以膝反射较常用。膝反射亢进见于上运动神经元病变或精神紧张者；膝反射减弱或消失见于下运动神经元病变或体质虚弱者。
3. 病理反射包括巴彬斯基征、奥本海姆征、戈登征、霍夫曼征。临床以巴彬斯基征最重要，阳性表现为拇趾背伸，其余四趾呈扇形展开，为锥体束病损的体征，见于脑出血、脑肿瘤等。
4. 脑膜刺激征为脑膜受炎症或血液刺激时所呈现的体征。包括： 颈强直、凯尔尼格征和布鲁金斯基征。见于脑膜炎、蛛网膜下隙出血等。 |
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