【考点精释】
一、概述
（一）濒死与死亡的定义 ★★★ ④
1.濒死即临终，指病人在已接受治疗性或姑息性治疗后，虽然意识清醒，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结。
2.死亡是指个体生命活动及新陈代谢的永久停止。
（二）死亡的标准 ★★★★ ④
1.国外脑死亡的标准 脑死亡即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆死亡。
1968年美国哈佛大学在世界第22次医学会上提出脑死亡标准：
（1）对刺激无感受性及反应性。
（2）无运动、无呼吸。
（3）无反射。
（4）脑电波平坦。
上述标准24小时内反复复查无改变，并排除体温过低（低于32℃）及中枢神经抑制剂的影响，即可作出脑死亡的诊断。
2.我国脑死亡标准 我国脑死亡应符合以下6条标准。
（1）自主呼吸停止，需要不停的进行人工呼吸。
（2）不可逆深昏迷。
（3）脑电图呈平直线。
（4）脑干神经反射消失。
（5）脑血液循环完全停止。
（6）脑死亡的诊断必须持续12小时以上。
如果符合以上标准，而且这种状态经过12小时的反复检查都相同，就可以诊断脑死亡。
（三）死亡过程的分期 ★★★★ ④
1.濒死期（临终期） 是神经系统脑干以上部位的功能丧失或深度抑制，而脑干功能尚存。病人表现意识模糊或丧失，循环系统功能减退，心跳减弱，血压下降，呼吸微弱或出现潮式呼吸及间断呼吸，代谢障碍，肠蠕动逐渐停止，感觉消失，视力下降，各种反射减弱或迟钝，肌张力减退或丧失。
2.临床死亡期 此期延髓处于极度抑制状态，表现为心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。此期一般持续5～6分钟，超过这个时间，大脑将发生不可逆的变化。
3.生物学死亡期 生物学死亡是指全身器官、组织、细胞生命活动停止又称细胞死亡，是死亡过程的最后阶段。人体组织细胞的新陈代谢完全停止，无任何复苏希望，并且尸体将出现以下变化：尸冷是最先发生的尸体现象，大约24小时左右，尸温与环境温度相同；尸斑是死亡后2～4小时开始出现，最易发生在身体最低部位，12小时后便发生永久性变色；尸僵一般在死后1～3小时开始出现，4～6小时扩展到全身，12～16小时发展至高峰，24小时后尸僵开始减弱；尸体腐败在死后24小时出现，先在右下腹出现，逐渐扩展至全腹，最后波及全身。
二、临终关怀
（一）临终关怀的概念 ★★★ ④
临终关怀是指由社会各层次组成的团队向临终病人及其家属提供的包括生理、心理和社会等方面在内的一种全面支持和照料。目的是使病人的生命质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。
（二）临终关怀的发展 ★ ④
古代的临终关怀，在西方可以追溯到中世纪西欧的修道院和济贫院，当时是作为危重者和濒死的朝圣者、旅游者提供照料的场所，使其得到最后的安宁，在中国可以追溯到战国时期对年老、濒死者的照顾。
现代的临终关怀创始于20世纪60年代，创始人是英国护士桑德斯。1967年她创办了世界著名的临终关怀机构“圣克里斯多弗临终关怀院”，被誉为“点燃了临终关怀运动的灯塔”。 从此以后，美国、法国、日本、加拿大、荷兰、瑞典、挪威、以色列等60多个国家相继出现临终关怀服务。 1988年天津医学院在美籍华人黄天中博士的资助下，成立了中国第一个临终关怀研究中心。同年10月，在上海诞生了中国第一家临终关怀医院即南汇护理院。
（三）临终关怀的研究对象 ★ ④
1.临终病人及家属的需求。
2临终病人的全面照顾。
3.临终病人家属的照顾。
4.死亡教育。
5.临终关怀的模式。
6.其他：临终关怀机构所采用的医疗体系、临终医师应遵循的医疗护理原则等。
（四）临终关怀的组织形式和理念 ★ ④
1.临终关怀的组织机构
（1）独立的临终关怀院。
（2）综合性医院内附设临终关怀病房。
（3）居家式临终关怀。
2.临终关怀的理念
（1）以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料。
（2）以延长病人的生存时间转变为提高病人的生命质量。
（3）尊重临终病人的尊严和权利。
（4）接纳死亡，加强死亡教育。
（5）注重临终病人家属的心理支持。
三、临终病人的护理
（一）临终病人的生理变化及护理 ★★★★ ④
1.临终病人生理变化 临终病人从循环、呼吸、神经、消化系统，肌张力等各个方面发生变化，因此护理人员要尽可能使病人处于舒适状态，提高临终生活质量。
（1）循环系统改变：表现为脉搏细速、不规则，逐渐变弱而消失，血压下降，皮肤苍白、湿冷，四肢发绀、斑点。
（2）呼吸系统改变：表现为呼吸频率不规则，呼吸深度由深变浅，出现鼻翼呼吸、张口呼吸及潮式呼吸。
（3）消化道系统改变：表现为食欲不振、呃逆、恶心、呕吐、腹胀、口干、严重者出现脱水，体重减轻。
（4）肌张力改变：表现为大小便失禁，吞咽困难，无法维持良好的功能体位，肢体软弱无力，不能进行自主躯体活动，面部呈希氏面容。
（5）知觉改变：表现为视力逐渐减退，由视力模糊发展到只有光感，最后消失；眼睑干燥，分泌物增多。听觉是最后消失的感觉。
（6）意识改变：若病灶在脑部，则很快出现意识改变。
（7）疼痛：大部分病人主诉全身不适或疼痛。
2.临终病人的生理护理
（1）促进病人舒适：维持良好舒适的体位；加强口腔、会阴、皮肤等生活护理；注意保暖；保持床单位的清洁干燥；预防并发症的发生。
（2）改善呼吸功能：保持室内空气新鲜；神志清醒者采用半坐卧位、昏迷者采用仰卧位，头偏向一侧；呼吸困难者可给氧气吸入，及时吸痰，保持呼吸道通畅，根据呼吸困难程度，给予吸氧，纠正缺氧状态。
（3）改善营养状态：了解病人饮食习惯，注意食物种类与色、香、味的搭配，根据病人的饮食习惯调整饮食，创造良好的进食环境，必要时采用鼻饲法或完全胃肠外高营养，保证营养的摄入。
（4）减轻疼痛：观察疼痛的性质、部位、程度与持续时间；帮助病人采用最有效的止痛方法，药物止痛可采用WHO推荐的三阶梯疗法（非麻醉性镇痛药—弱麻醉性镇痛药—强麻醉性镇痛药）；还可采用非药物控制方法止痛，如与病人沟通交谈、稳定情绪、转移注意力、松弛术、音乐疗法、催眠疗法、针灸疗法、生物反馈法等。
（5）减轻感、知觉改变的影响：提供安静、整洁、舒适的环境。定时开窗通风，保持室内空气新鲜，有一定的保暖设施，适当的照明以避免恐惧、增加安全感，加强病人眼部的护理。
（6）观察病情变化：密切观察T、P、R、BP、瞳孔、意识状态等，监测各个重要脏器的功能观察治疗的反应与效果。
（二）临终病人的心理变化及护理 ★★★★ ④
1.临终病人的心理变化 临终病人的心理极其复杂，其心理变化的分期及表现为5期。
（1）否认期：病人得知自己病重将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我，那不是真的！”以此极力否认，拒绝接受事实，他们怀着侥幸的心理四处求医，希望是误诊。这些反应是一种防卫机制，它可减少不良信息对病人的剌激，以使病人躲避现实的压迫感，有较多的时间来调整自己，面对死亡。这段时间的长短因人而异，而有些人甚至会持续地否认直至死亡。
（2）愤怒期：当否认无法再持续下去时，病人常表现为生气与愤怒，产生“为什么是我，这不公平”的心理，往往将愤怒的情绪向医护人员、朋友、家属等接近他的人发泄，或对医院的制度、治疗等方面表示不满，以弥补内心的不平。
（3）协议期：病人愤怒的心理消失，接受临终的事实。病人为了尽量延长生命，作出许多承诺，作为交换条件，出现“请让我好起来，我一定……”的心理。此期病人变得和善，对自己的病情抱有希望，能配合治疗，试图通过自己的合作，友善的态度改变命运，延长生命。
（4）忧郁期：当病人发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临时，产生很强烈的失落感，出现悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应，要求与亲朋好友见面，希望有其喜爱的人陪伴。
（5）接受期：这是临终的最后阶段。在一切的努力、挣扎之后，病人变得平静，接受即将面临死亡的事实。病人喜欢独处，睡眠时间增加，情感减退，静等死亡的到来。
2.临终病人的心理护理
（1）否认期：护理人员护应具有真实、忠诚的态度，不要揭穿此期病人的心情，但也不能欺骗，应坦诚、温和地回答病人的询问，希望其能尽快接受现实，而不应延长此阶段，并且，语言要与其他医务人员一致。注意维持病人适当的希望，根据病人对病情的认识程度进行沟通，经常陪在病人身旁，注意非语言交流技巧的使用，使他们感受到护理人员对他们的关怀。
（2）愤怒期：护理人员应予理解认识到这是有利健康的正常行为。允许发泄并认真倾听，不正面冲突，但应制止过激行为，以防发生意外。做好病人家属的工作，给予其宽容、关爱和理解。
（3）协议期：护理人员应给予更多的指导和关心，加强护理，尽量满足其合理要求，以满足病人的心理需求。应鼓励病人说出内心的感受，尊重病人的信仰，积极引导、教育病人，减轻其压力。
（4）忧郁期：护理人员应多陪伴病人，使用非语言的交流方式给予病人一些安慰、关心和心理支持，并满足亲人陪伴的要求。安排亲朋好友见面、相聚，并尽量让家属陪伴身旁。注意安全，预防病人的自杀倾向。
（5）接受期：护理人员应尊重病人的意思，不要强迫交谈，并保持环境整洁、安静、舒适；单独的环境，减少外界干扰；继续保持对病人的关心、支持，帮助解决未了心愿。加强生活护理，让其安详、平静地离开人间。
四、死亡后护理
（一）概述 ★★★ ④
死亡后护理包括死亡后的尸体护理和死亡后家属的护理。做好尸体护理既是对死者的同情和尊重，也是对家属最大的心理安慰。尸体护理是对临终病人实施整体护理的最后步骤，也是临终关怀的重要内容之一。尸体护理应在确认病人死亡，医生开具死亡诊断书后尽快进行，这样既可减少对其他病人的影响也可防止尸体僵硬。对死者家属的护理，要求护理人员对丧亲者给予心理疏导和精神支持，鼓励家属宣泄感情，缓解其身心痛苦，并尽力提供帮助。
（二）尸体护理 ★★★★ ④
1.目的 维护良好的尸体外观，易于辨认；安慰家属，减轻哀痛。
2.操作前准备
（1）评估并向家属做好解释工作。
（2）护士自身准备。
（3）用物准备：尸单1条、衣裤、鞋、袜、血管钳1把、剪刀1把、尸体识别卡3张、不脱脂棉球、梳子、绷带、松节油等；伤口者准备敷料，必要时备隔离衣和手套；擦洗用具、屏风。
（4）环境准备。
3.操作步骤
（1）洗手、戴口罩，填写尸体识别卡，备齐用物携至床旁，屏风遮挡。
（2）劝导家属，请家属暂离病房。
（3）撤去一切治疗用物。
（4）将床放平，使尸体仰卧，头下置一枕头，留一大单遮盖尸体。
（5）洗脸，有义齿者代为装上，闭合口眼。若眼睑不能闭合，可用毛巾湿敷或于上眼睑下垫少许棉花，使上眼睑下垂闭合。嘴不能闭紧者，轻揉下颌或用四头带托起下颌。
（6）用血管钳将棉花垫塞于口、鼻、耳、肛门、阴道等孔道。
（7）擦净全身，更衣梳发。用松节油擦净胶布痕迹，有伤口者更换敷料，有引流管应拔出后缝合伤口或用蝶形胶布封闭并包扎。
（8）穿上尸衣裤，将1张尸体识别卡系在尸体右手腕部，用尸单包裹尸体，尸单上、下两角遮盖头部和脚，再用两角将尸体包严，用绷带在胸部、腰部、踝部固定牢固，将第2张尸体识别卡缚在尸体腰前的尸单上。
（9）移尸体于平车上，盖上大单，送太平间，置于停尸屉内，将第3张尸体识别卡放尸屉外面。
（10）处理床单位。
（11）填写死亡通知单，完成各项记录，整理病历、归档，按出院手续办理结账。
（12）整理病人遗物交家属。
4.注意事项
（1）必须先由医生开出死亡通知，并得到家属许可，护士方可进行尸体护理。
（2）尸体护理应在死亡后尽快进行，以防尸体僵硬。
（3）作尸体护理时，态度严肃认真，尊重死者，满足家属合理要求。
（4）维护尸体隐私权，不可暴露遗体，并安置于自然体位。
（5）传染病病人的尸体应使用消毒液擦洗，并用消毒液浸泡的棉球填塞各孔道，尸体用尸单包裹后装入不透水的袋中，并做出传染标志。
五、临终病人家属及丧亲者护理
（一）临终病人家属的护理 ★★★ ④
1.临终病人家属的压力 临终病人常给家庭带来生理、心理、社会压力。家属常会出现以下心理及行为方面的改变。
（1）个人需求的推迟或放弃：一人生病，牵动全家，尤其是面对临终病人，更会造成经济条件的改变，平静生活的失衡，精神支柱的倒塌。家庭成员会对自我角色和承担的责任进行调整。
（2）家庭中角色与职务的调整与再适应：家庭重新调整有关成员的角色，如长姐如母、长兄如父保持家庭的稳定。
（3）压力增加，社会性互动减少：照料临终病人期间，家属因精神的哀伤，体力、财力的消耗，而感到心力交瘁、可能对病人产生欲其生，有时又欲其死，省得连累全家的矛盾心理，这也常引起家属的内疚与罪恶感。长期照料病人减少了与其他亲人或同学间的交往。
2.临终病人家属的护理
（1）满足家属照顾病人的需要：1986年，费尔斯特和霍克提出临终病人家属有7大需求：了解病人病情、照顾等相关问题的发展；了解临终关怀医疗小组中哪些人会照顾病人；参与病人的日常照顾；知道病人受到临终关怀医疗小组良好照顾；被关怀与支持；了解病人死亡后相关事宜；了解有关资源（经济补助、社会资源、义工团体等）。
（2）鼓励家属表达感情：护理人员要与家属积极沟通，建立良好的关系，取得家属的信任。在交谈时，鼓励家属说出内心感受。
（3）指导家属对病人的生活照料：指导、解释、示范有关的护理技术，使家属在照料亲人的过程中获得心理慰藉，同时也减轻病人的孤独情绪。
（4）协助维持家庭的完整性：协助家属在医院环境中，安排日常的家庭活动，以增进病人的心理调适，保持家庭完整性。如共进晚餐、看电视、下棋等。
（5）满足家属本身的生理需求：对家属多关心体贴，尽量解决实际困难。
（二）丧亲者护理 ★★★ ④
1.丧亲者的心理反应 根据安格乐理论，可以分为四个阶段：
（1）震惊与不相信：是一种防卫机制，将死亡事件暂时拒之门外，让自己有充分的时间调整。
（2）觉察：意识到亲人确实死亡，痛苦、空虚、气愤情绪伴随而来，哭泣常是此期的特征。
（3）恢复期：家属带着悲痛的情绪着手处理死者后事，准备丧礼。
（4）释怀期：随着时间的流逝，家属在悲哀中得以解脱，对新生活产生兴趣，将死者永远怀念。
2.影响丧亲者调试的因素
（1）对死者的依赖程度：家人对死者经济上、生活上、情感上依赖性越强，面对病人死亡后的调适越困难。
（2）病程的长短：急性死亡病例，由于家人对突发事件毫无思想准备，易产生自责、内疚心理；慢性死亡病例，家人已有预期性心理准备，则较能调适。
（3）死者与家人的年龄：死者的年龄越轻，家人越易产生惋惜和不舍，增加内疚和罪恶感。
（4）家属的文化水平与性格：文化水平较高的家属能正确的理解家属。
（5）其它支持系统:家属存在其它支持系统，且能提供支持满足其需要，则较易调整哀伤期。
（6）失去亲人后的生活改变:失去亲人后的生活改变越大、越难调适，如中年丧夫、老年丧子。
3.丧亲者的护理
（1）做好尸体护理：体现对死者的尊重，对生者的抚慰。
（2）鼓励家属宣泄感情。
（3）心理疏导。
（4）尽力提供生活指导、建议。
（5）对丧亲者的随访。 |
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