【考点精释】
一、概 述
（一）病情观察的意义 ★ ④
病情观察是护理工作的一项重要内容，及时、准确地观察病情可为临床诊断、治疗、护理疾病和预防并发症发生提供依据：为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据；预测疾病的发展趋势和转归；了解治疗效果和用药反应；及时发现危重症和并发症。
（二）护理人员应具备的条件 ★★★ ④
病情观察是护士运用感觉器官和借助辅助医疗工具，有目的、有计划地观察病人的生理、病理变化和心理反应的过程，是临床护士必须具备的基本能力之一。要做到及时、准确地观察病情护理人员应具备以下条件：
1.高度的责任心和同情心，广博的专业理论知识。
2.经常巡视病房并与病人经常沟通，养成主动、随时利用一切机会观察病情的好习惯。
3.培养高度职业敏感性，细致而准确地观察病情。
4.观察病情要有针对性，既要抓住重点又要兼顾全面。
5.认真记录观察结果，重点扼要进行交班，发现特殊病情变化及时通知有关人员进行积极处理。
（三）病情观察的方法 ★★★★ ④
病情观察是护理危重病人的前提，抢救配合是护理危重病人的关键，组织管理是护理危重病人的必要保证，这三方面的工作对病人的预后及转归起着决定性作用。
1.直接观察法
（1）视诊：观察病人的意识状态、营养状态、皮肤粘膜、肢体活动、疼痛的行为表现以及分泌物、排泄物、呕吐物的色和质等。
（2）听诊：听取病人的主诉，借助听诊器听病人的心率、呼吸音及肠蠕动音，分辨由病人身体不同部位所发生的声音及其所代表的不同意义等。
（3）触诊：利用触觉来了解病人体表的温度、湿度、弹性、光滑度以及脏器的外形、大小、软硬度、移动度及跳动情况等。
（4）叩诊：利用叩诊来确定病人肺下界、心界大小、有无腹水及腹水量的多少等。
（5）嗅诊：利用嗅觉来辨别病人的各种气味，如呼吸时的恶臭味、烂苹果样味、大蒜样臭味等。
2.间接观察法 通过与医生、家属亲友的交流、床边、书面交接班、阅读病历、检验报告、会诊报告及其它相关资料，获取有关病情的信息。
二、病情观察的内容
（一）一般情况的观察 ★★★ ④
1.发育 发育是否正常，通常以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）之间的关系来判断。发育正常时，年龄与体格成长状态之间的关系是平衡的。发育和遗传、内分泌、营养代谢、经济条件、运动等内外因素均有密切关系。如在发育成熟前垂体前叶功能亢进，体格可异常高大称为巨人症，若在发育成熟后，则为肢端肥大症；若垂体功能减退，则体格可异常矮小，称为侏儒症。
2.营养 营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断的，也可通过测量一定时间内体重的变化来观察营养状况。
（1）营养状态的等级
1）良好：黏膜红润，皮肤光泽，弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝平坦，肩胛部和股部肌肉丰满。
2）不良：皮肤黏膜干燥，弹性减低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发无光泽，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛部和髋骨棱角突出。
3）中等：介于两者之间
（2）常见的营养异常状态
1）营养不良：主要由摄食不足或消耗增多两大因素引起，常表现为消瘦，即体重低于标准体重的10%。多见于患有慢性疾病或严重疾病的病人。
2）肥胖：超过标准体重20%以上者为肥胖。肥胖主要由于摄食过多，摄入量超过消耗量，过剩的营养物质转化为脂肪积存在体内所致。此外，内分泌、遗传、环境、运动和精神因素等皆对其有影响。
3.面容与表情
（1）急性病容：面色潮红，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疱疹，表情痛苦。见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。
（2）慢性病容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化等病人。
（3）贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫乏力，见于各种贫血病人。
（4）甲亢面容：面容惊愕，眼裂增大，眼球凸出，目光闪烁，兴奋，烦躁，见于甲亢病人。
（5）二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀，见于风湿性心脏病病人。
（6）满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须，见于肾上腺皮质功能亢进及长期应用肾上腺皮质激素的病人。
（7）病危面容：面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等病人。
4.姿势和体位 姿势是指举止的状态。健康成人躯干端正，肢体动作灵活适度。体位是指病人在卧位时所处的状态，体位某些疾病的诊断具有一定意义，如：极度衰竭或意识丧失的病人常呈被动卧位；心力衰竭病人常采取强迫坐位，以减轻心脏负担并改善呼吸；发绀型先天性心脏病病人往往在步行不远或其他活动的进程中采取蹲距体位以缓解呼吸困难和心悸等症状。
5.步态 步态即走动时所表现的姿态。某些疾病可表现出特征性的步态改变，如：佝偻病、大骨节病、双侧先天性髋关节脱位等病人，走路时身体左右摇摆称蹒跚步态；小脑疾患、乙醇中毒或巴比妥中毒病人走路时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状称醉酒步态。突然出现步态改变，可能是病情变化的征兆，如高血压病人突然出现跛行，则应考虑有发生脑血管意外、偏瘫的可能。
6.皮肤、黏膜 主要应观察其颜色、弹性、温度、湿度以及有无皮疹、出血、水肿的情况。如：贫血病人皮肤苍白。休克病人皮肤常苍白湿冷；肝胆疾病病人常有巩膜黄染；严重缺氧病人常表现为口唇、指端发绀；脱水病人常出现皮肤干燥且弹性减低；造血系统疾病病人常出现皮肤、粘膜的出血点、紫癜、瘀斑等；肾脏疾病病人常可见全身性水肿；而右心衰竭则可出现下肢水肿等。
7.呕吐物与排泄物 呕吐是指胃内容物经口吐出体外的一种复杂反射动作。呕吐应注意观察呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。排泄物包括粪、尿、痰、汗液等。主要观察其性状、色、量、气味等。
（二）生命体征的观察 ★★★★ ④
生命体征是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。
1.体温的观察
（1）正常体温：正常体温不是一个具体的温度点，而是一个范围。正常口腔舌下温度为37℃（范围在36.3℃～37.2℃)，直肠温度37.5℃(范围在36.5℃～37.7℃)，比口腔温度高0.3℃～0.5℃，腋下温度36.5℃(范围在36.0℃～37.0℃，比口腔温度低0.3℃～0.5℃。年龄、性别、昼夜以及情绪饮食等都会影响人的体温。
（2）异常体温
1）发热：体温超过正常范围称体温过高．又称发热。常见的热型主要有：
稽留热：体温持续升高39.0℃～40.0℃左右,持续数天或数周，24小时波动范围不超过1℃，常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎。
弛张热：体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达1℃以上，最低体温仍超过正常水平。常见于败血症等。
间歇热：高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升达39.0℃以上，持续数小时或更长，然后很快下降至正常，经数小时、数天的间歇后，又再次发作。常见于疟疾等。
不规则热：体温在24小时内变化不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。
2）体温过低：体温在35.0℃以下，称体温过低。由于各种原因引起产热减少或散热增加而致
体温低于正常范围。常见于早产儿及全身衰竭的危重病人。
2.脉搏的的观察 正常成人在安静状态下脉率为60～l00次／分。节律均匀、规则，间隔时间相等。每搏强弱相同；动脉管壁光滑、柔软、富有弹性。应观察脉搏的频率、节律和强弱．脉搏少于60次分或多于100次／分，出现间歇脉、脉搏短绌、强弱异常均说明病情有变化。
3.呼吸的变化 在安静状态下，正常成人的呼吸频率为16～20次／分，表现为节律规则，均匀无声，不费力。呼吸与脉搏的比例为1：4。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。应观察呼吸的频率、深浅、节律和呼吸的声音。成人在安静状态下呼吸超过24次／分，称呼吸增快或气促。常见于高热、缺氧等病人。成人在安静状态下呼吸少于10次／分，称呼吸缓慢。常见于呼吸中枢受抑制的疾病，如颅内压增高、巴比妥类药物中毒的病人。出现深度呼吸、潮式呼吸、间断呼吸等均说明病情有变化。
4.血压的变化 正常成人在安静状态下收缩压为90～139mmHg，舒张压为60～89mmHg，脉压为30～40mmHg。成人收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，称为高血压。成人血压低于90／60～50mmHg称为低血压。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭病人。脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化等病人；脉压减小，见于心包积液、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄等病人。
（三）意识状态的观察 ★★★★ ④
凡能影响大脑功能的疾病，都会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。根据意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。也可出现以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性失调状态，即谵妄。应注意观察意识障碍的持续时间、程度变化，以判断病情的转归。
1.嗜睡 最轻的意识障碍，病人持续处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，刺激去除后很快又入睡。
2.意识模糊 意识水平轻度下降，病人对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。
3.昏睡 接近于不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒，醒后不能正确回答问题，刺激停止后即进入熟睡。
4.昏迷 严重的意识障碍，可分为三种情况：
（1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对周围事物及声、光刺激无反应，对强烈刺激可有痛苦表情及躲避反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等可存在。生命体征一般无变化，可有大小便失禁或潴留。
（2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈刺激可出现防御反应。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无运动。
（3）重度昏迷：意识完全丧失，对各种刺激全无反应，全身肌肉松弛，深、浅反射均消失。
（四）瞳孔的观察 ★★★★ ④
瞳孔变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。观察瞳孔要注意两侧瞳孔的形状、位置、边缘、大小、反应等。正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大，在自然光线下直径为2～5mm，对光反射和调节反射两侧相等。瞳孔直径小于2mm称瞳孔缩小，双侧瞳孔缩小，常见于有机磷、巴比妥类、吗啡中毒；瞳孔直径大于5mm称瞳孔扩大，如双侧瞳孔散大，常见于一氧化碳、颠茄类、氰化物中毒；双侧瞳孔不等或忽大忽小，是脑疝早期征象；一侧瞳孔散大，对光反应消失，多是因脑出血压迫动眼神经所致；双侧瞳孔散大固定，为脑的不可逆损害征象。昏迷病人因昏迷程度不同，其瞳孔对光反应可以表现存在、迟钝或消失。
（五）心理状态的观察 ★★★★ ④
心理状态的观察应包括病人的思维能力、语言和非语言行为、异常情绪、情感反应等。如：有无记忆力的减退、思维混乱、反应迟钝，语言、行为是否怪异等情况，以及有无焦虑、忧郁、恐惧、绝望等情绪状态。
（六）特殊检查或药物治疗的观察 ★★★ ④
临床上各种检查、治疗的目的各不相同，护士应主要了解各种检查或治疗的注意事项、生命体征，倾听病人的主诉，观察可能出现的各种副反应或并发症以及治疗后效果等。如：锁骨下静脉穿刺后主要观察有无胸闷或呼吸困难；乙状结肠镜检查后主要观察有无脉搏细数或便血；应用利尿剂的病人应观察尿量多少、有无电解质紊乱的表现；应用胰岛素治疗的病人应观察有无出冷汗、心慌、神志不清等低血糖反应的表现。 |
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