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表13-1 青霉素试验药液配制法 |
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青霉素 加生理盐水（ml ） 青霉素U/ml 要求
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>40万（80万） 2（4） 20万 溶解
取上液0.1 0.9 2万 摇匀
取上液0.1 0.9 2000 摇匀
取上液0.1或0.25 0.75 200或500 摇匀 |
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（2）皮内试验结果判断
1）阴性：皮丘无改变，周围无红肿，无自觉症状。
2）阳性：局部皮丘隆起，并出现红晕硬块，直径>1cm，或红晕周围有伪足、痒感。严重时可有头晕、心慌、恶心，甚至出现过敏性休克。
2.青霉素过敏反应
（1）发生机制：青霉素G与所含的高分子聚合物、青霉素的降解产物（青霉烯酸、青霉噻唑酸），均可成为半抗原，这些物质进入人体后与蛋白质或多肽分子结合成完全抗原，刺激机体产生相应抗体（IgE）。IgE粘附于皮肤、鼻、咽、声带、支气管粘膜等处微血管壁周围的肥大细胞及血液中的嗜酸性粒细胞表面，使机体处于致敏状态。当人体再次接触抗原时，肥大细胞及嗜酸性粒细胞表面的IgE与之结合，导致这些细胞破裂释放组胺、白三烯、缓激肽等血管活性物质，这些物质作用于效应器官，使平滑肌收缩、毛细血管扩张及通透性增高，从而产生荨麻疹、哮喘、喉头水肿、休克等一系列临床表现。
（2）过敏反应的临床表现：过敏反应的临床表现与血管活性物质有关，根据所产生的血管活性物质的不同，出现不同的症状。
1）过敏性休克：属于Ⅰ型变态反应，特点是反应迅速、强烈、消失快。多在用药后5～20min内发生，甚至在用药后数秒内发生。既可以发生于青霉素皮内过敏试验过程中，也可以发生于过敏试验阴性初次注射时，极少数病人发生于连续用药的过程中。临床表现为：
呼吸道阻塞：胸闷、气急、哮喘、呼吸困难伴濒危感，由于喉头水肿、支气管痉挛和肺水肿所致。
循环衰竭：面色苍白，冷汗，发绀，脉细弱，血压下降。系周围血管扩张致有效循环血量不足所致。
中枢神经系统症状：头晕眼花，四肢麻木，意识丧失，抽搐，大小便失禁等。由脑组织缺氧引起。
2）血清病型反应：属于Ⅲ型变态反应，一般发生于用药后7～12天，临床表现和血清病相似，表现为发热、关节肿痛、皮肤发痒、荨麻疹、腹痛、淋巴结肿大等。
3）各器官或组织的反应：皮肤反应：皮疹（荨麻疹）、皮炎，甚至发生剥脱性皮炎；呼吸系统反应：哮喘（首发或者诱发）；消化系统反应：腹痛、便血。
（3）过敏性休克的急救措施：青霉素过敏性休克的急救原则：争分夺秒、迅速及时、就地抢救。
1）立即停药、平卧（有利于脑部血液供应），保暖（循环衰竭）。
2）立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素，剂量为0.5～1 ml，病儿酌减。如症状不缓解可每隔30min再皮下或静脉注射0.5 ml，也可行气管内给药，直至病人脱离危险。盐酸肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物，具有收缩血管、增强血管外周阻力、兴奋心肌、增加心输出量及松弛支气管平滑肌的作用。
3）改善缺氧状态，维持呼吸功能：给予氧气吸入，呼吸抑制时肌内注射尼可刹米或洛贝林（山梗菜碱）等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合进行气管切开。发生心脏骤停应立即行胸外心脏按压术。
4）抗过敏：根据医嘱给予地塞米松5～10mg静脉注射或氢化可的松200～400mg加入5%～10%葡萄糖液500ml静脉滴注。肌内注射盐酸异丙嗪（非那根）25～40mg或苯海拉明20mg。
5）补充血容量：静脉滴注10%葡萄糖液或平衡液，如血压仍不回升，可用低分子右旋糖酐，必要时可用多巴胺、间羟胺（阿拉明）等升压药。
6）纠正酸中毒 给予碱性药物。
7）观察与记录：观察并记录病人的意识、生命体征、尿量变化，未脱离危险期，不宜搬动。
3.青霉素过敏反应的预防
（1）用药前详细询问用药史、过敏史和家族史，对有过敏史者应禁止做过敏试验，对有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。青霉素治疗期间，停药3天或用药过程中药物更换批号时，都必须重做过敏试验。
（2）试验结果为阴性者方可给药；试验结果为可疑阳性，应作对照试验；试验阳性者禁用青霉素，并在两单四卡（医嘱单、体温单、病历卡、床头卡、门诊卡、注射卡）上醒目地注明青霉素阳性反应，并告之病人及家属。
（3）药液必须现配现用，以免影响药效和增加过敏的机会。配制试验液或稀释青霉素的等渗盐水应专用。
（4）不宜空腹进行皮肤试验或药物注射，避免因晕针、疼痛所致的反应与过敏反应相混淆。
（5）在试验和用药过程中，严密观察有无过敏反应。
（6）严格执行“三查”“七对”制度，并于注射青霉素之前，做好急救准备工作（如备盐酸肾上腺素、氧气等）。注射后应观察30分钟以上，以防迟缓性反应的发生。
（二）破伤风抗毒素（TAT）★★★★ ④
1.过敏反应的原因 破伤风抗毒素是用破伤风类毒素精制而成的免疫马血清制品，能中和破伤风病人体液中的破伤风毒素。主要应用于治疗破伤风病人及有破伤风潜在危险的外伤病人，使机体产生被动免疫。破伤风抗毒素对人体而言是一种异体蛋白，具有抗原性，注射后可以引起过敏反应，因此用药前应先作过敏试验。曾用过破伤风抗毒素超过1周者，如再使用，仍需要再作皮内试验。
2.皮内试验法：
（1）皮内试验液的配制及试验方法
1）皮内试验液的配制：取1500IU/1ml /每支的破伤风抗毒素0.1ml，加生理盐水至1ml（150IU/ml）。
2）试验方法：取破伤风抗毒素试验液0.1ml（含15IU）皮内注射，20min后观察结果。
（2）皮内试验结果的判断
1）阴性：局部无红肿，全身无反应。
2）阳性：局部皮丘红肿，硬结直径>1.5cm，红晕直径>4cm，有时出现伪足，主诉痒感。其他过敏反应同青霉素。
（3）阳性脱敏注射法（表13-2）：即小量多次注射药液，每隔20分钟注射一次，每次注射后均需密切观察。在脱敏注射中，发现病人有全身反应，应立即停止注射，并迅速处理，处理方法同青霉素过敏抢救法。如反应症状轻微，待症状消失后，酌情将注射的次数增加，剂量减少，以达到顺利注入所需的剂量。 |
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表13-2 TAT脱敏注射法 |
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次数 抗毒血清 生理盐水 注射方法 |
1 0.1ml 0.9ml 肌内注射
2 0.2ml 0.8ml 肌内注射
3 0.3ml 0.7ml 肌内注射
4 余量 稀释到1ml 肌内注射 |
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（二）其他药物过敏试验法 ★★★ ④
1.头孢菌素（先锋霉素）过敏试验
（1）过敏反应的原因：头孢菌素是一类高效、低毒、应用广泛的抗生素。过敏反应的机制与青霉素相似，两者之间可能存在部分交叉过敏，对青霉素过敏的病人约有10%～30%对头孢菌素过敏，而对头孢菌素过敏病人绝大多数对青霉素过敏。
（2）皮内试验法
1）皮内试验液的配制：取0.5g先锋霉素一瓶，用生理盐水10ml稀释，浓度为50mg/ml。取0.1ml，加生理盐水至10ml（0.5mg/ml）即可。
2）试验方法： 取皮内试验液0.1ml（含0.05mg）皮内注射，20min后观察结果。
（3）结果判断、过敏反应的临床表现及护理措施同青霉素。
（4）注意事项
1）凡既往使用头孢类药物发生过敏性休克者，禁作过敏试验。
2）皮试阴性者，用药期间仍有可能发生过敏反应，故应密切观察。若有过敏发生，应立即停药并通知医生。
3）头孢菌素类药物有交叉过敏现象，凡使用某一种头孢菌素有过敏情况者，一般不再使用其他品种。
4）如病人对青霉素过敏，但病情又特别需要使用头孢菌素类药物时，药物过敏试验一定要严密观察，并作好相应的急救准备。
2.普鲁卡因过敏试验
（1）皮内试验方法：取0.25%普鲁卡因溶液0.1ml皮内注射，20min后观察结果。
（2）反应的观察及处理同青霉素过敏试验法。
3.碘过敏试验 碘造影剂是临床上常用的X线造影剂之一，其不良反应多属过敏反应。为了避免发生过敏反应，凡首次用药者应在碘造影前1～2日做过敏试验，结果为阴性时方可做碘造影检查。
（1）试验方法
1）口服法：口服5%～10%碘化钾5ml，每日3次，3日后，观察结果。
2）皮内注射法：取碘造影剂0.1ml作皮内注射，20min后观察结果。
3）静脉注射法：取碘造影剂1ml,于静脉内缓缓注射，5～10min后观察结果。在静脉注射造影剂前，必须先进行皮内试验，然后再行静脉注射，如为阴性方可进行碘剂造影。
（2）结果判断
1）口服后有口麻、头晕、心慌、恶心、呕吐、荨麻疹等症状为阳性。
2）皮内注射者：局部有红肿硬块，直径超过1cm为阳性。
3）静脉注射者：观察有无全身反应，如有血压、脉搏、呼吸和面色等改变为阳性。有少数病人过敏试验阴性，但在注射碘造影剂时发生过敏反应，故造影是仍需要备好急救药品。过敏反应的处理同青霉素。
4.链霉素过敏试验
（1）皮内试验液的配制：链霉素过敏试验液的浓度为1ml含有2500U链霉素的生理盐水溶液。 |
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表13－3 链霉素试验药液配制法 |
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链霉素 加生理盐水（ml ） 链霉素U/ml 要求 |
1g（100万u） 3.5(溶解后为4ml) 0.25g(25万u) 溶解
取上液0.1 0.9 2.5万u 摇匀
取上液0.1 0.9 2500u 摇匀 |
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（2）试验方法：取链霉素试验液0.1ml（含250u）皮内注射，20min后观察结果。
（3）试验结果的判断同青霉素。
（4）过敏反应的临床表现，同青霉素过敏反应，但较少见；处理原则，基本同青霉素过敏性休克，同时可应用钙剂，其中以氯化钙为最佳，葡萄糖酸钙次之，因链霉素可与钙离子结合，使链霉素的毒性症状减轻或消失。
六、局部给药
（一）滴药法 ★★★★ ④
1.滴眼药法
（1）洗手、按医嘱准备药液，核对、解释，助病人取坐位或仰卧位。
（2）用干棉签拭净眼部分泌物，嘱病人头稍后仰，眼向上看。一手拇指将病人下眼睑向下方牵引，示指固定上眼睑，另一手持滴管或滴瓶，手掌根部轻轻置于病人前额上；滴管距离眼睑1～2cm，将药液1～2滴滴入结膜下穹窿内。涂眼药膏者，将眼药膏挤入下穹窿部约1cm左右的长度，以旋转方式将膏体离断。
（3）轻提上眼睑覆盖眼球，嘱病人闭目并转动眼球。拭干外溢药液，用棉球紧压泪囊部1～2min。
（4）一般先滴右眼后滴左眼，以免滴错。若左眼病轻，则先左后右，以免交叉感染。滴瓶与眼距离不可过远，以免药液下滴时压力过大；不可过近，以免滴管触及病人眼睛而被污染；不可将药液直接滴于角膜上。若眼药水与眼药膏同时用时，应先滴药水后涂眼药膏。若数种药物同时用，必须间隔2～3min，并先滴刺激性弱的药，再滴刺激性强的药。角膜有溃疡、眼部有外伤或眼球术后，滴药后不可压迫眼球，也不可拉高上眼睑。
2.滴耳药法
（1）洗手、按医嘱准备药液，核对、解释。病人取坐位或卧位，头偏向健侧，患耳朝上，用棉签清除耳内分泌物。
（2）伸直耳道：将耳廓向后上方轻轻牵拉使耳道变直，3岁以下小儿滴药，将耳廓向下向后牵拉使耳道变直。一手持滴管，手腕固定于病人额头，将药液顺耳后壁缓缓滴入3～5滴，轻提耳屏或轻压耳屏，将空气排除易于药液进入。将棉球塞入外耳道口。嘱病人保持原体位3～5min。
3.滴鼻药法
（1）洗手、按医嘱准备药液，核对、解释；嘱病人先排除鼻腔分泌物，取仰头位或侧头位。如治疗上颌窦、额窦炎时，则取头后仰并向患侧倾斜。
（2）一手推鼻尖显露鼻腔，一手持滴管距鼻孔约2cm处滴入药液2～3滴。轻捏鼻翼，使药液均匀布于鼻腔黏膜，保持原位3～5min恢复平常体位，用纸巾揩去外流的药液。观察疗效反应。
（二）插入法 ★★★ ④
1.目的 插入给药是将药液栓剂塞入身体腔道内，由粘膜吸收，达到局部或全身治疗的效果。
2.操作步骤
（1）直肠栓剂给药术。
（2）阴道栓剂给药术： 1）协助病人取屈膝仰卧位，双腿略分开暴露会阴部，铺好橡胶单及治疗巾于臀下。2）一手戴指套或手套，取出栓剂。以示指或用置入器将栓剂以向下向前的方向置入阴道内，并协助病人平卧15min以上，以利药物扩散和吸收。3）取出治疗巾及橡胶单，脱去手套或指套，整理床单位，清理用物，洗手。
（三）皮肤给药技术 ★★★ ④
1.清洁皮肤后将药物直接涂于皮肤或通过湿敷法给药，也可以将药物涂在纱布上包扎患处。
2.剂型的不同，采用相应的护理方法
（1）溶液剂：有清洁，收敛，消炎等作用，用于急性皮炎伴有大量渗液或脓液者。
（2）糊剂：有保护皮损、吸收渗液和消炎等作用。用于亚急性皮炎，有少量渗液或轻度糜烂者。
（3）软膏：为具有保护、润滑和软化痂皮等作用。用于慢性增厚性皮炎。
（4）乳膏剂：具有止痒、保护、消除轻度炎症的作用。禁用于渗出较多的急性皮炎。
（5）酊剂和醑剂：均具有杀菌、消毒、止痒等作用。适用于慢性皮肤病人的苔藓样变。
（6）粉剂：能起干燥，保护皮肤的作用。适用于急性或亚急性皮炎而无糜烂渗液的皮损。
（四）舌下给药技术 ★★★★ ④
药物通过舌下口腔黏膜丰富的毛细血管吸收，可避免胃肠刺激，吸收不全和首过消除作用，而且生效快。如常用的硝酸甘油片剂，舌下含服一般2～5min即可发挥作用。告知病人应放在舌下，自然溶解吸收，不可嚼碎吞下。 |
