第十二单元 医院内感染的预防和控制(一)
发布人：管理员   发布时间：2012/09/02    浏览次数：2587    
        【考点精释】
        一、医院内感染
        （一）概述 ★ ④
        医院内感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间获得的感染和医院内获得而出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
        1.医院感染的形成 医院内感染的发生必须具备感染源、传播途径和易感宿主三个基本条件，当三者同时存在，并有互相联系的机会，才能形成感染。
        （1）感染源：感染源是指被病原体感染的人或动物，并且能排出具有增殖和致病能力的病原体。主要感染源包括：已感染的病人及病原携带者；病人自身正常菌群；动物感染源及医院环境。
        （2）传播途径：是指感染源传到新宿主的途径和方式。主要传播途径有：接触传播；空气传播；饮食饮水传播；注射、输液、输血传播及生物媒介传播。
        （3）易感宿主：是指对感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人。医院是易感人群较为集中的地方，易发生感染和感染的流行。
        2.医院感染的分类 分为内源性感染源和外源性感染源两大类。内源性感染又称自身感染，指寄居在病人体内的正常菌群或条件致病菌，在病人机体免疫功能低下时引起的感染。外源性感染又称交叉感染，指病人与病人、病人与工作人员之间的直接感染，或通过水、空气、医疗器械等的间接感染。
        （二）医院感染的管理 ★ ④
        1.建立三级监控体系 在医院感染管理委员会领导下，建立由专职医生、护士为主体的医院感染监控办公室及三级护理管理体系。
        2.健全各项规章制度 健全各项管理制度；监测制度及消毒质控标准。
        3.认真落实医院感染管理措施 控制感染源和保护易感人群，阻断传播途径等。
        4.加强教育 明确职责增强预防和控制医院感染的自觉性。
        二、清洁、消毒、灭菌
        （一）概念 ★★★★ ④
        清洁：清除物体上的一切污垢，如尘埃、油脂、分泌物等。
        消毒：清除或杀灭物体上除细菌芽胞外的各种病原微生物。
        灭菌：清除或杀灭物体上一切微生物，包括细菌的芽胞。
        （二）消毒灭菌的方法（物理、化学） ★★★★ ④
        1.物理消毒灭菌法
        （1）热力消毒灭菌法：利用热力使微生物的蛋白质凝固和变性，细胞膜发生改变，酶失去活性，以达到消毒灭菌的目的。热力消毒灭菌法分干热法和湿热法，前者由空气导热，传热较慢；后者由空气和水蒸气导热，传热快，穿透力强。
        1）干热灭菌
        燃烧法：常用于无保留价值的污染物品；某些器械和搪瓷类物品在急用或无条件用其他方法时。方法：器械可放在火焰上烧灼20s；培养用的试管或烧瓶，当开启或关闭塞子时，将试管(瓶)口和塞子，在火焰上来回旋转2～3次；搪瓷容器，倒入少量95％～100%乙醇后轻轻转动，使乙醇分布均匀，然后点火燃烧至熄灭；无保留价值的物品置于焚化炉内，燃至灰烬。注意事项：注意安全，须远离易燃、易爆物品；在燃烧过程中，不得添加乙醇；贵重器械及锐利刀剪禁用以免变钝或损伤。
        干烤法：利用特制烤箱进行灭菌，常用于玻璃、金属、搪瓷类物品、油脂及各种粉剂等的灭菌。不适用于纤维织物、塑料制品等。
        2）湿热消毒灭菌
        煮沸消毒法：煮沸消毒适用于耐湿、耐高温的物品，可杀灭细菌繁殖体。如金属、搪瓷、玻璃、橡胶类等。将水煮沸，消毒时间从水沸后算，若中途加入物品，则在第二次水沸后重新计时。注意事项：煮前物品洗净，煮时物品完全浸没在水中，轴节及盖打开；物品不宜放置过多，大小相同的碗、盆不能重叠，较小的物品要用纱布包好使其沉入水中；海拔每增高300m，延长消毒时间2分钟。
        根据物品性质决定放入水的时间及消毒时间，玻璃类用纱布包好，冷水或温水时放入时间10～15min；橡胶类用纱布包裹，待水沸后放入，时间5～10min，金属搪瓷物品10～15min；在水中加入1％～2％碳酸氢钠，沸点可达105℃，并有去污防锈作用。器械的轴节及容器的盖要打开；尖锐器械不宜用此方法，以免受热损坏变钝；海拔高的地区需要适当延长消毒时间；消毒后及时取出。
        压力蒸汽灭菌法：利用高压下的高温饱和蒸气杀灭所有微生物及其芽胞，灭菌效果可靠，是物理灭菌法中最有效的方法。可分为下排式压力蒸汽灭菌和预真空压力蒸汽灭菌。当压力在102.97～137.3kPa，温度达121～126℃时，经15～30min即达灭菌目的。预真空压力蒸汽灭菌，当压力在205.8kPa，温度达132℃时，经5～10min即可灭菌。适用于耐高温、耐高压、耐潮湿物品的灭菌。目前医院常用的手提式压力蒸汽灭菌器、卧式压力蒸汽灭菌器、预真空压力蒸汽灭菌器等。注意事项：器械灭菌前清洗干净，灭菌包不宜过大，过紧；灭菌包放置合理，放置要有空隙，布类物品应放在金属、搪瓷类物品之上，以免潮湿；尽可能排净冷空气；注意安全操作；控制加热速度；随时观察压力及温度情况；灭菌后物品干燥后才能取出备用；定期检查灭菌效果。
        低温蒸汽消毒：主要用于不耐高热物品的消毒。
        流通蒸汽消毒法：在常压下用100℃左右的水蒸汽消毒，一般15～30min。
        （2）光照消毒法
        1）日光曝晒法：常用于床垫、毛毯、衣服、书籍等的消毒。曝晒时定时翻动，一般曝晒6h。
        2）紫外线灯管消毒法：利用紫外线照射，使菌体蛋白发生光解、变性，菌体内的氨基酸、核酸、酶遭到破坏而致细菌死亡。紫外线通过空气时，可使空气中的氧气电离产生臭氧，加强了杀菌作用。
        最佳杀菌波长为250～270nm。紫外线穿透性差，不能透过玻璃，尘埃，纸张和固体物质；透过空气能力较强，透过液体能力很弱。紫外线对杆菌杀菌力强，对球菌较弱，对霉菌、酵母菌更弱。对生长期细菌敏感，对芽胞敏感性差。其杀菌的适宜的温度是20～40oC，湿度是40％～50％。用其消毒空气有效照射距离不超过2m，照射时间30～60min，从灯亮5～7min后计时。消毒物品，有效照射距离25～60cm，照射时间20～30min。如需再次使用，关灯后须间歇3～4min再开启。注意事项：注意眼睛、皮肤的保护；紫外线灯管要保持清洁透明；定期监测消毒效果；定期进行空气细菌培养，以检查杀菌效果。
        3）臭氧灭菌灯消毒法：臭氧在常温下为强氧化性气体，稳定性极差，易爆炸，故只能现生产现使用。主要依靠其强大的氧化作用杀菌，可杀灭细菌繁殖体、病毒、芽孢、真菌，并可破坏肉毒杆菌毒素。
        灭菌灯内装有臭氧发生管，在电场作用下，将空气中的氧气转换成高纯臭氧。主要用于空气消毒、医院污水和诊疗用水的消毒、物品表面消毒。用于空气消毒，必须在封闭空间、室内无人的条件下进行，消毒后至少过30min人才能进入。用于水的消毒，水层厚度应小于2cm，根据紫外光源的强度确定水流速度。
        注意事项：臭氧对人有毒，国家规定大气中允许浓度为0.2mg/m3；臭氧为强氧化剂，浓度越高对物品损坏越重，可使铜片出现绿色锈斑；橡胶老化、变色、弹性降低，以致变脆、断裂；使织物漂白褪色等；多种因素可影响臭氧的杀菌作用，如温度、相对湿度、有机物、pH、水的浑浊度、水的色度等，使用时应加以控制
        （3）微波消毒灭菌法：微波是一种波长短、频率高的超高频电磁波。多用于食品及餐具的处理、化验单据及票证的消毒、医疗药品及耐热非金属材料器械的消毒灭菌。使用时应注意：微波对人体有一定的伤害，应避免小剂量长期接触或大剂量照射；微波无法穿透金属面，故不能以铁罐等容器盛放消毒物品；水是微波的强吸收介质，用湿布包裹物品或在炉内放一杯水会提高消毒效果；被消毒的物品应为小件或不太厚。
        2.化学消毒灭菌法 凡不适于物理消毒灭菌而耐潮湿的物品，如锐利的金属、刀、剪、缝针和光学仪器（胃镜、膀胱镜等）及皮肤、粘膜，病人的分泌物、排泄物、病室空气等均可采用此法。
        （1）概述
        1）化学消毒灭菌的原理：化学消毒灭菌是利用化学药物渗透细菌的体内，使菌体蛋白凝固变性，干扰细菌酶的活性，抑制细菌代谢和生长或损害细胞膜的结构，改变其渗透性，破坏其生理功能等，从而起到消毒灭菌作用。
        2）化学消毒剂的效力分类及作用
        高效：能杀灭一切微生物，包括芽孢。如醛类、过氧乙酸、环氧乙烷、过氧化氢、含溴消毒剂等。
        中效：杀灭细菌繁殖体、结核杆菌、真菌、病毒，但不能杀灭芽孢。如醇类、碘类、含氯类、醇类和氯已定的复方、苯扎溴铵酊、酚类。
        低效：杀灭细菌繁殖体、部分真菌、亲脂性病毒，但不能杀灭结核杆菌、亲水性病毒和芽孢。如氯乙定、酚类、苯扎溴铵。
        高浓度的碘、含氯消毒剂属高效消毒剂，低浓度的属中效消毒剂。
        3）化学消毒剂的选择：理想化学消毒剂应具备的条件是：杀菌广谱；使用浓度低；作用速度快；性质稳定；易溶于水；可在低温下使用；不易受有机物、酸、碱及其它物理、化学等因素的影响；对物品无腐蚀；无色、无味，消毒后易于除去残留药物；无毒或毒性低，不易燃烧爆炸，使用无危险性；价格低廉。
        4）化学消毒灭菌剂的使用原则：根据物品的性能及病原体的特性，选择合适的消毒剂；严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间和使用方法；需消毒的物品应洗净擦干，浸泡时打开轴节，将物品浸没于溶液里；消毒剂应定期更换，挥发剂应加盖并定期测定比重，及时调整浓度；浸泡过的物品，使用前需用无菌等渗盐水冲洗，以免消毒剂刺激人体组织。
        2.化学消毒剂方法 浸泡法：将物品浸泡于消毒液中；喷雾法：用喷雾器均匀喷洒消毒剂；擦拭法：用消毒剂擦拭物品的表面；熏蒸法：将消毒剂加热或加入氧化剂，使消毒剂呈气体。
        3.常用的化学消毒剂（表12-1）
       
表12-1 常用的化学消毒剂
消毒剂名称 消毒效力 作用原理 使用范围 注意事项
过氧乙酸
（PAA）		 高效 能产生新生态氧，将菌体蛋白质氧化，使细菌死亡；能杀灭细菌、芽孢、真菌和病毒 ①0.2%溶液用于手的消毒，浸泡1～2min
②0.5%溶液用于餐具消毒，浸泡30～60 min
③0.2%～0.5%溶液用于物体表面擦拭或喷雾消毒，需30～60 min
④1%用于体温表消毒，浸泡30 min

 

 ①对金属有腐蚀性，对织物有漂白作用
②稳定性差，易分解，需现配现用。（二元包装，按说明将A、B两液混合）配制时忌与碱或有机物相混合
③浓溶液有刺激性和腐蚀性，配制时要戴口罩和橡胶手套，若溅入眼内或皮肤上，即时用清水冲洗
④存放于阴凉避光处，防高温引起爆炸
戊二醛 高效 与菌体蛋白质反应，使之灭活；能杀灭细菌、真菌、芽孢和病毒 ①2%戊二醛加入0.3%碳酸氢钠成为碱性戊二醛，用于浸泡器械、内镜等，
消毒需30～60 min，灭菌需10h
②2%酸性戊二醛用于肝炎病毒污染物的浸泡擦拭消毒，需30 min

 

 ①每周过滤1次，每2W更换消毒液1次
②酸性戊二醛有腐蚀性，中性戊二醛浸泡碳钢制器械时，应加防锈剂（0.5%亚硝酸钠）；③戊二醛一经碱化 ，稳定性既降低，应现配现用
④灭菌后使用前用无菌蒸馏水冲洗
⑤对眼睛、皮肤、黏膜有刺激性，应注意防护
甲醛 高效 使菌体蛋白变性，酶活性失活；有广谱的杀菌作用，能杀灭细菌、真菌、芽孢和病毒 ①40%甲醛10～20ml/m3加水20～40ml加热，作室内物品消毒
②40%甲醛40～60 ml/m3加高锰酸钾20～40mg，柜内熏蒸（先将高猛酸钾
加等量的水拌成糊状，再将甲醛倒入），密闭6～12h
③4%～10%甲醛溶液用于病理组织等标本的固定		 ①器械、衣物必须在消毒、灭菌箱内进行消毒,不可用自然挥发法
②蒸汽穿透力弱，被消毒物品应充分暴露
③消毒效果易受温度、湿度影响，要求室温在18℃以上、相对湿度在70%以上
④对人有一定毒性和刺激性，使用时注意防护；有致癌作用，不宜用于空气消毒
环氧乙烷 高效 低温为液态，超过10.8℃为气态，是气体灭菌剂。与菌体蛋白结合，使酶代谢受阻而死亡。能杀灭细菌、真菌、病毒和芽孢 ①穿透力强，不损伤消毒物品。适用于精密仪器、医疗器械、书籍、皮毛、棉、
化纤、塑料制品、陶瓷、金属、橡胶类制品、一次性使用的诊疗用品②少量物品
| 可放入丁基橡胶袋中消毒；大量物品放入环氧乙烷灭菌柜内，它能自动调节
温度（55℃～60℃）、相对湿度（60%～80%）和投药量（0.8Kg/ m3～1.2 Kg/ m3）
而进行灭菌（6 h）		 ①易燃易爆具有一定毒性，工作人员要严格遵守操作程序
②存放于阴凉通风、无火源、无静电处；储存温度不可超过40℃，以防爆炸
③灭菌后的物品，清除环氧乙烷残留量后方可使用
含氯消毒剂：液氯、漂白粉、漂白粉精、次氯酸钠、二氯异氰尿酸钠（优氯净） 中、高效 在水溶液中释放有效氯，破坏细菌酶的活性而致死亡；能杀灭各种致病菌、病毒和芽孢 ①含有效氯2000mg/L溶液用于浸泡餐具、便器等，需30 min
②含有效氯1000mg/L溶液用于擦拭和喷洒地面、墙壁及物品表面
③干粉用于消毒排泄物，按粪便的1/5量加入后搅拌放置2～6h；
尿液100ml加漂白粉1g，放置1h

 

 ①应保存在密闭容器内，置于阴凉、干燥、通风处，减少有效氯的丧失
②用冷水稀释次氯酸钠
③配制溶液时应按测定的有效氯含量计算校正后取量
④配制的溶液性质不稳定，应现配现用，且3d换一次消毒液
⑤有腐蚀及漂白作用，不宜用于金属制品、有色衣服及油漆家具的消毒
碘酊 中效 碘可直接卤化蛋白质，使其变形而死。能杀灭细菌、真菌、病毒。 ①2%碘酊用于皮肤消毒，作用1 min后用75%的乙醇脱碘
②2.5%碘酊用于断脐，干后用75%乙醇脱碘
③2%碘酊可用于小件医用器具擦拭、浸泡消毒。作用2min后浸于75%的乙醇内脱碘
④0.05%～0.1%的弱碘溶液可用于漱口、冲洗阴道和各种伤口的消毒		 ①碘酊中的碘在室温下可挥发，注意密闭保存
②对金属有腐蚀性
③对伤口及黏膜有刺激性，用时注意创面情况及碘酊浓度
④脓、血等有机物的存在可降低其消毒效果
乙醇 中效 使菌体蛋白凝固变性，但对肝炎病毒和芽孢无效 ①75%用于皮肤消毒
②95%用于燃烧灭菌
③适用于物品表面及某些医疗器械的消毒		 ①易挥发，需加盖保存，定期测定，保持有效浓度
②易燃，应存放于阴凉避火处
③有刺激性，不宜用于黏膜及创面的消毒
④浓度过高过低均影响杀菌效果
碘伏 中效 破坏细菌胞膜的通透性，使蛋白漏出或与酶起碘化反应使之失活；能杀灭细菌、病毒等 ①含有效碘3000～5000mg/L溶液用于皮肤消毒，涂擦2遍，需2 min
②含有效碘1000mg/L溶液用于消毒体温计，浸泡30 min后用冷开水揩干即可
③含有效碘500mg/L溶液用于黏膜、创面消毒		 ①是碘与表面活性剂的不定型络合物，脓血等有机物可降低其杀菌效果
②碘伏稀释后稳定性差，宜现用现配
③避光密闭保存，放阴凉处④对二价金属制品有腐蚀性，不做相应金属制品的消毒
氯已定
（洗必泰）		 低效 能破坏菌体胞膜的酶活性，使胞浆膜破裂；对繁殖体有较强的杀菌作用，但不能杀灭芽孢、分枝杆菌及病毒 ①0.5%洗必泰乙醇溶液浸泡洗手，需1～2 min；外科洗手需3 min；皮肤消毒，涂擦2遍，作用2 min
②0.05%～0.1%水溶液用于阴道、膀胱或伤口、黏膜创面冲洗，至冲洗液变清为止		 ①氯已定是阳离子表面活性剂，勿与肥皂、洗衣粉等阴离子表面活性剂混用
②有机物降低其杀菌效果，冲洗消毒时，若创面脓液过多，应先尽量除去并延长冲洗时间
       （三）医院清洁、消毒、灭菌工作 ★★★ ④
        1.医院用品的危险性分类：医院诊疗机械按污染后可造成的危害程度可分为：高度危险性物品、中度危险性物品和低度危险性物品。
        2.医院消毒中选择消毒、灭菌方法的原则：根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法；根据污染微生物的种类和数量选择消毒、灭菌的方法和使用剂量；根据消毒物品的性质选择消毒方法；严格遵守消毒程序。
        3.医院日常的清洁、消毒、灭菌
        （1）医院环境：医院环境的消毒也是一项非常重要的工作。保持清洁，经常消毒处理。
        （2）空气净化：采用生物洁净技术，通过三级空气过滤器，除掉空气中0．5～5um的尘埃，达到空气洁净的目的。主要用于手术室或烧伤病房等。
        （3）预防性和疫源性消毒：前者是指在没有发生感染的情况下的消毒，后者是在有感染的情况下进行的消毒。
        （4）被服类消毒：各科被服均经灭菌后再送洗衣房清洗备用。
        （5）皮肤和黏膜的消毒：根据不同部位选择消毒剂。
        （6）器械物品的清洁、消毒、灭菌：依据医院用品的危险性分类及消毒灭菌原则进行处理。
        4.清洁、消毒、灭菌的监测
        （1）各类环境空气、物体表面、医务人员手的消毒卫生标准（见表12-2）
表12-2 各类环境空气、物体表面、医务人员手的消毒卫生标准
环境类别 范 围 标 准
空气
（ cfu/cm3 ）		 物体表面
（ cfu/cm2 ）		 医务人员手
（ cfu/cm2 ）
Ⅰ 类 层流洁净手术室 、层流洁净病房 ≤10 ≤5 ≤5
Ⅱ 类 普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、
供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房		 ≤200 ≤5 ≤5
Ⅲ 类 儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、
供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各普通病房		 ≤500 ≤10 ≤10
Ⅳ 类 传染科及病房 － ≤15 ≤15
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