【考点精释】
一、概述
护理程序是以恢复或增进服务对象的健康为目标，根据病人的具体情况，提供全面、整体、连贯、系统的护理全过程。对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。护理程序是一种科学的确认问题和解决问题的工作方法和思想方法。
（一）护理程序的步骤 ★★★★ ④
护理程序由五个步骤组成，即评估、诊断、计划、实施、评价。五个步骤相互联系、相互依赖、相互影响，是一个循环往复的过程。
（二）护理程序特征 ★★★★ ④
1.贯穿以服务对象为中心观念 护士在工作中运用护理程序时需要充分体现护理对象的个体特征，根据护理对象生理、心理和社会等方面的需要计划护理活动。所做的一切目的在于解决病人的问题、满足个体需要，充分体现了以人为中心的整体护理。
2.有特定的目标性 运用护理程序的最主要目的就是解决护理对象的健康问题及因健康改变而引起的反应；从而保证护士能为病人提供高质量、全面及高效的护理。
3.循环的、动态的过程 护理程序并不是只将五个步骤执行一次就可以，而是需要随着病人反应的变化，不断地、重复的运用护理程序组织护理工作，因而具有动态、持续变化的特点。
4.组织性和计划性 护理程序为护士工作提供指南，按照程序要求，危及生命的问题优先解决，是护理工作有重点、有层次、有计划、有次序，从而保证了护理工作紧张有序进行。
5.互动性和协作性 护士运用护理程序时，需要随时与病人、医生及其它服务人员进行交流，在制定计划和实施时，还要取得病人的理解和参与。
6.普遍适应性 无论护理对象是个人、家庭还是社区，无论护理工作的场所是医院、社区诊所还是老人院，护士都可以运用护理程序提供护理服务。
7.具有创造性 护士可运用评判性思维，根据护理对象的特殊需要及健康问题创造性地设计解决问题的方案，提供个体化护理。
8.以科学理论为依据 护理程序的产生和发展是护理学科学化的结果，在护理程序中体现了护理学的现代理论观点及多种理论的运用，如系统论等。
9.涉及多学科的特性 护理程序的运用要求护士具备多学科的知识。
（三）护理程序理论基础 ★★★ ④
在运用护理程序的过程中会涉及很多理论，如一般系统论、基本需要层次论、沟通理论、应激与适应理论等。一般系统论是护理学的基本理论基础，是护理程序的理论框架，同时促进了整体护理思想的发展。护理程序是一个开放系统，它也是一个输入、输出和反馈的过程。
二、护理评估
护理评估是一个系统地、连续地收集、组织、核实和记录护理对象有关健康资料的过程，是护理程序的第一步，为护理活动提供可靠的依据，也是护理程序最基本的步骤。
（一）资料的分类 ★★★★ ④
1.主观资料 病人的主诉，基本上包括病人的经历、感觉、以及他所看到、听到和想到的对于健康状况的主观感觉。如：疼痛、胸闷、头晕、胀痛、瘙痒、麻木、软弱无力等。
2.客观资料 护士通过望、触、叩、听、嗅等方法或借助医疗仪器检查而获得有关病人的症状和体征，如生命体征、面色紫绀、皮肤出血点、体温38.6℃等。
（二）资料的来源 ★★★★ ④
1.护理对象本人 是资料的主要来源。
2.护理对象的家属或与关系密切的人员 属于间接资料，往往能补充或证实护理对象提供的直接资料，尤其是当护理对象是婴幼儿、病情危重或精神异常的病人时，家庭成员或关系密切者将成为资料的主要来源。
3.其他健康保健人员 如各级医生、理疗师、营养师及其他护理人员，各类健康服务人员利用各种交流形式，交换护理对象的资料，也为护理评估提供重要的资料。
4.病案记录及各种检查报告 目前及既往的病历、既往健康检查记录、儿童预防接种记录以及各种实验室检查和仪器检查的报告，能够及时提供护理对象的现在和既往的健康状况的资料。
5.医疗和护理的文献资料 检索有关医学、护理学的各种文献，可以获得各种重要的数据标准；不同民族、不同文化背景中与护理对象健康生活有关的习俗和宗教信仰方面的资料，它们能为基础资料提供可参考的信息。
（三）收集资料的方法 ★★★★ ④
1.交谈
（1）交谈的分类：分为正式和非正式两种。正式交谈是指事先通知护理对象准备，护士有计划地进行交谈。非正式交谈是指护士在日常工作中与护理对象进行的随意而自然的交谈，有利于了解与护理对象疾病相关的一些隐性的资料。
（2）交谈的过程：分三个阶段，开始阶段、进行阶段、结束阶段。
（3）交谈的注意事项：灵活运用沟通技巧，要注意语言清晰、语速适当、语义明确，避免使用护理对象难以理解的专业词汇；注意倾听，适当的使用非语言性沟通技巧；注意交谈时间和地点的选择；注意调整交谈时护理对象与护士的距离、护理对象的体位等；克服影响沟通进行的不良行为；护士在谈话过程中控制好谈话的内容，引导谈话的方向，防止偏离主题。
2.观察法 是指护士使用视、听、触、嗅等知觉全面了解护理对象身体和心理状态，还包含护理对象家属、护理对象所处环境的信息。
3.身体评估 指护士系统地运用望、触、叩、听、嗅等体格检查手段和技术对护理对象的生命体征及各个系统进行的检查而收集资料的方法。护士所做的身体评估应以护理为重点。
4.查阅 查阅护理对象门诊的或住院的医疗病历、护理病历、实验室及其他检查结果等。
（四）收集资料的步骤 ★★★ ④
1.收集资料
（1）收集资料的目的：为做出正确的护理诊断／提出护理问题提供依据；有利于对护理效果进行客观评价；为护理措施提供依据，达到因人施护的目的；为护理科研积累资料。
（2）资料的内容：病人的一般资料：如姓名、性别、年龄、职业等；目前健康状况：主要病情、住院目的、入院方式及医疗诊断；过去健康状况：如患病史、药敏史、家族史等；生活状况及自理程度：如饮食、排泄、休息或睡眠、清洁卫生等；护理体检的检查结果：主要项目有身高、体重、生命体征、意识、瞳孔、皮肤、口腔粘膜、四肢活动、营养状况及重要脏器的阳性体征等；实验室及其他检查结果；心理社会状况等。
2.组织和整理资料
（1）核实资料：确保所收集资料的真实性、准确性。
（2）资料分类：为便于护士对资料进行分析和查找，并且避免资料遗漏，通常可以按照以下几种方法进行分类：按马斯洛的基本需要层次论可以分为生理需要、心理需要、爱与归属的需要、尊重的需要、自我实现的需要五个不同层次；按人类反应型态分类方法可以将资料分为选择、沟通、交换、认知、活动、感知、联系、赋予价值、感觉/情感九类；按健康型态分类法可分为健康感知-健康管理型态、营养-代谢型态、排泄型态、活动-运动型态、睡眠-休息型态、认知-感知型态、自我认识-自我概念型态、角色-关系型态、性-生殖型态、应对-应激耐受型态、价值-信念型态十一种。
3.核实资料 保证所收集到的资料是真实的、准确的，需对一些不清楚或有疑点的资料重新调
查、确认，补充新资料。
4.分析资料 将所收集的全部资料加以选择，剔除对病人健康无意义或无关的部分，以利于将
注意力集中于需解决的问题。目的是发现健康问题，作出护理诊断。
5.记录资料 记录的主观资料应尽量用病人的原话，客观资料要应用医学术语。
三、护理诊断
（一）定义与分类 ★★★★ ④
1.护理诊断的定义 护理诊断是针对个人、家庭或社区对现存或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应所下的临床判断。
2.护理诊断的分类 以NANDA提出的分类法，分为交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、感知、认识、感觉/情感等9个反应型态。
（二）组成部分★★★★ ④
每项护理诊断有四个组成部分：名称、定义、诊断依据以及相关因素。
1.名称 是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概括性描述。
（1）现存性护理诊断：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程反应的描述。如“皮肤完整性受损”、“焦虑”、“睡眠型态紊乱”等。
（2）危险性护理诊断：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。这类护理诊断主要描述服务对象目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现的一系列问题。如：“有皮肤完整性受损的危险”、“有自杀的危险”等。
（3）健康性护理诊断：对个体、家庭或社区具有加强健康以达到更高水平潜能的描述。如“家庭有增强应对的愿望”、“母乳喂养有效”等。
（4）护理诊断的陈述方式有三种：
1）三部分陈述：即PES公式，具有P（问题）、E（相关因素）、S（症状和体征）三个部分，多用于现存的护理诊断。
如：低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促：与胸部疼痛有关。
P S E
2）二部分陈述：即PE公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现。多用于危险性护理诊断。
例如：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床活动减少有关。
P E
3）一部分陈述：只有P，用于健康性护理诊断。
例如：社区有增强应对的愿望
P
2.定义 是对护理诊断名称的一种清晰的、精确的描述，并以此与其他护理诊断作鉴别。
3.诊断依据 是作出该诊断的临床判断标准。常常是病人所具有的一组症状和体征以及有关病史和危险因素等。在“现存的”和“健康的”诊断中，诊断依据有三种，第一种为“必要依据”，即作出某一护理诊断时必须具备的依据；第二种称“主要依据”，即作出某一诊断时通常需要存在的依据(约80％～l00％的病人会具备此依据)；第三种称“次要依据”，即对作出某一诊断有支持作用，但不一定每次作出该诊断时都存在的依据(约50％～79％的病人会具备的依据)。
4.相关因素 是指促成护理诊断成立和维持的原因或情境。现存的或健康的护理诊断有相关因素，而危险性的护理诊断的相关因素常同危险因素。相关因素可来自于以下几个方面：疾病因素、与治疗有关因素、心理因素、情境因素、发展因素。
（三）护理诊断与医疗诊断的区别 ★★★ ④
1.决策者不同 前者是护理人员，后者是医疗人员。
2.诊断内容不同 医疗诊断是医生用于确定一个具体疾病或病理状态。护理诊断是护士用于判断个体和人群对健康状态、健康问题的现存的、潜在的、健康的、综合的反应。医疗诊断的侧重点在于对病人的健康状态及疾病的本质做出判断，特别是要对疾病做出病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断，而护理诊断则侧重于对病人现存的或潜在的健康问题或疾病的反应做出判断。
3.每个病人的医疗诊断数目较少且在疾病发展过程中相对稳定，护理诊断数目较多，并可随着病人病情发展的不同阶段和不同反应而随时发生变化。
4.护理诊断的预期结果是有护士负责的，而医疗诊断的结果是在医疗职责范围内。
（四）书写护理诊断的注意事项 ★★★★ ④
1.护理诊断须采用统一规范的名称。
2.贯彻整体护理观念 病人的护理诊断应包括生理、心理、社会各方面。
3.一个护理诊断只针对一个健康问题。
4.明确每一个护理诊断的相关因素，它是制定护理措施的依据，陈述应使用“与……有关”的方式。
5.有关“知识缺乏”的诊断应陈述为 “知识缺乏：缺乏……方面的知识”，而不使用“与……有关”的陈述方式。
（五）合作性问题—潜在并发症 ★★★ ④
合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其身体并发症的发生和情况的变化，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。合作性问题有其固定的陈述方式，即“潜在并发症：××××”。可简写为PC。例如，潜在并发症：心律不齐；或PC：心律不齐。在书写合作性问题时，护士应注意不要漏掉“潜在并发症”，否则就无法与医疗诊断相区别（表8-1）。 |
表8-1 护理诊断与医护合作性问题的区别
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项目 |
护理诊断 |
医护合作性问题 |
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决定治疗者 |
护理人员 |
医生与护士合作处理 |
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陈述的方式(以冠心病为例)
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胸痛：与心肌缺血缺氧有关 |
潜在并发症：心律失常 |
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预期目标 |
需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准 |
不强调确定预期目标，因为不是护理职责范围内能单独解决的 |
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护理措施的原则 |
减轻、消除、预防、排除病痛，促进健康 |
预肪、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预 |
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四、护理计划
制定护理计划是护理程序的第三步，是以护理诊断为依据，设计如何满足病人的需要、增加病人的舒适、维持和促进病人的功能和促进病人康复的动态决策过程。
（一）种类 ★★★ ④
1.入院时护理计划 入院病人经过第一次护理评估后，护士根据获得的资料初步制定出护理计划，并在实施中不断修改，并逐步加以完善。
2.住院时护理计划 当护士获得新的资料后，就进一步为病人制定出比入院时护理计划更具体、更个体化的护理计划。
3.出院时护理计划 是指护士根据病人住院期间和出院时的评估资料推测病人出院后的需要，以便为病人制定出院指导。
（二）制定计划的过程 ★★★★ ④
1.排列优先顺序
（1）首优问题：威胁护理对象生命，需要立即解决的问题。
（2）中优问题：虽不直接威胁病人生命，但能引起身体或精神上极大痛苦的问题。
（3）次优问题：在护理过程中可稍后解决的问题。
排列顺序的注意事项：按马斯洛的基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要；在无原则的冲突情况下，可优先解决病人认为最重要的问题；现存的问题优先处理，不可忽视潜在的有危险性的问题；随着病情发展，护理诊断顺序可能发生改变。“有………的危险”和潜在并发症的诊断，虽未发生，但可能威胁十分大，常被列为首优问题。排序时也应注意护理的角度，如安全性，可利用资源等方面去判断。护理诊断常是同时解决几个问题而重点是首优。
2.制定护理目标 护理目标是指病人在接受护理后，期望其达到的健康状态，即最理想的护理效果。
（1）目标的分类：长期目标：需要较长时间才能达到的目标。短期目标：在短期内能达到，一般少于7天。
（2）目标的陈述:护理目标陈述为：主语+谓语+行为状语+条件状语。主语是指护理对象，有时可省略；谓语是指护理对象将要完成的行动；行为状语是护理对象进行行为所要达到的程度和时间；条件状语是指护理对象完成的行为所需具备的条件。
例：病人一个月内能在室内拄拐杖走路。(正确)
护士一个月内帮助病人拄拐杖走路。(错误)
（3）制定目标的原则：目标主语必须是护理对象或护理对象的一部分；目标必须具有现实性、可行性；目标必须是可测量、可评价的；目标应是护理范畴内的，是通过护理措施可以达到的；一个目标中只能出现一个行为动词，否则无法进行评价；应让护理对象参与目标的制定；有些潜在并发症通过护理措施可防范于未然，但有的潜在并发症通过护理措施往往无法阻止其发生，护士的主要任务在于监测并发症的发生及发展。潜在并发症的目标可以叙述为：护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理。
3.制定护理措施 护理措施是围绕病人已明确的护理诊断,为达到预期目标而设计的工作项目和具体的实施方法。措施要符合实际，病人能够做到，措施还包括对病人进行健康教育的内容。
（1）护理措施的内容：主要包括病情观察、基础护理、检查及手术前后的护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、执行医嘱、症状护理等。
（2）护理措施的类型：独立性护理措施：护士根据所收集的资料，独立思考、判断后做出决策，采取护理方法；依赖性护理措施：护士遵医嘱执行的措施；合作性护理措施：护士与其他专业人员合作完成的护理活动。
（3）注意事项：护理措施应该有针对性；措施应切实可行；护理措施要与其他护理人员的措施相一致；措施因人而异护理措施要有科学依据措施应具体、明确，可操作。
（4）护理计划成文：将护理诊断、护理目标、护理措施、效果评价等以一定的格式记录下来。
五、实施
实施是护理程序的第四个步骤，是执行和完成护理计划的过程。通过执行各种护理措施解决护理对象存在的和潜在的所有护理诊断。
（一）过程 ★★★★ ④
1.实施前准备 护士在执行护理计划前，应思考几个问题，即解决问题的“5个W”。做什么（what）；谁去做（who）；怎样做（how）；何时做（when）；在何地（where）。
2.实施 是护士运用操作技术、沟通技巧、观察、合作能力和应变能力等去执行护理措施的过程。
3.实施后的记录
（1）记录的要求：客观、真实；主观资料尽量用病人自己的语言，客观资料使用专业术语；记录应全面、清晰、简洁，不得遗漏或重复，不得随意涂改或剪贴，不得滥用简化字。
（2）记录方式：比较常用的记录方式是PIO的方式。PIO的含义是：P(problem)代表问题；I(intervention)措施；O(outcome)结果。
（二）实施过程应注意的问题 ★★★★ ④
1.护理活动的核心是整体的人，实施护理措施时应尽可能适应病人的需要，全面考虑病人各个方面的情况，如信仰、价值观、年龄、健康状况和环境。
2.护理活动的实施应以科学知识和护理科研为基础。
3.护士在执行医嘱时，应明确其意义，对有疑问的医嘱应该在澄清后执行。
4.护理措施必须保证安全，预防并发症的发生。
5.应鼓励病人积极地、主动地参加护理活动。
6.应把病情观察和收集资料贯穿在实施过程中，根据病情灵活实施计划。
六、评价
评价是对预期目标已经达到的程度和护理工作取得的效果作出客观的判断。评价是贯穿在护理全过程的活动。
（一）步骤 ★★★★ ④
1.收集资料 收集有关病人目前健康状态的资料，资料涉及的内容与评估所包含的内容一致。
2.对比标准 评价目标是否实现，可分三种，即目标完全实现；目标部分实现；目标未实现。
3.重审护理计划 对护理计划进行调整
（1）停止：目标全部实现的护理诊断，应停止此诊断，同时包括停止其相应的措施。
（2）修定：针对目标部分实现和未实现的护理诊断。
（3）删除：针对不存在或判断错误的诊断。
（二）评价与其他步骤的关系 ★★★ ④
评价是一个十分重要的部分，它相当于开放系统过程中的反馈。没有评价也就没有改进，护理程序也就无法体现其连续性的特点。在评价中有两个关键性的问题需要注意，一是评价的基础是评估，只有评估获得真实全面的资料，才能进行有效的评价；二是评价标准的制定，护理计划中预期目标制定是否准确、科学、可行，将影响评价的正确性并进一步影响护理计划的修订。 |
