【考点精释】
一、小儿呼吸系统解剖生理特点
呼吸系统以环状软骨下缘为界，分为上、下呼吸道。
（一）解剖特点 ★ ①
1上呼吸道上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌和喉。婴幼儿鼻腔相对狭窄，鼻黏膜薄嫩并富于血管，炎症时黏膜肿胀，易造成鼻塞，导致呼吸困难或张口呼吸。鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相延续，鼻窦口相对较大，急性鼻炎时常累及鼻窦，婴儿出生后6个月即可患鼻窦炎，以上颌窦和筛窦最易感染。婴幼儿咽鼓管较短、宽、直，且呈水平位，故鼻窦炎时易引起中耳炎。咽扁桃体至1岁末逐渐增大，4～10岁达高峰，14～15岁时逐渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿。
2下呼吸道下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡。婴幼儿气管和支气管管腔相对狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软，缺乏弹力组织，支撑作用差，纤毛运动功能差，清除能力弱，易感染导致呼吸道阻塞。右侧支气管较粗、短，为主气管的延续，故异物易坠入右侧支气管，引起右侧肺段不张或肺气肿。婴幼儿肺弹力纤维发育差，血管丰富，间质发育旺盛，肺泡数量较少，使肺含血量相对较多而含气量少，故易于感染，引起间质性炎症、肺不张或肺气肿等。
（二）生理特点 ★★★ ①
1呼吸频率与节律 |
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各年龄小儿呼吸、脉搏频率（次/分） |
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年龄 |
每分钟呼吸平均次数 |
呼吸∶脉搏 |
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新生儿 |
40～50 |
1∶3 |
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1岁以内 |
30～40 |
1∶（3～4） |
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1～3岁 |
25～30 |
1∶（3～4） |
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4～7岁 |
20～25 |
1∶4 |
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8～14岁 |
18～20 |
1∶4 |
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2呼吸类型婴幼儿呼吸肌发育差，呼吸时胸廓活动范围小而膈肌活动明显，呈腹式呼吸。随着年龄增长呼吸肌逐渐发育，站立行走后，膈肌下降，肋骨由水平位逐渐倾斜，遂出现胸腹式呼吸。
（三）免疫特点 ★ ①
新生儿和婴幼儿咳嗽反射差，气道平滑肌收缩功能及纤毛运动功能均较差，难以有效地清除吸入的尘埃及异物颗粒。婴幼儿体内免疫球蛋白含量低，尤以分泌型IgA（SIgA）为低，且肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量及活性较低，故易患呼吸系统感染。
二、急性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染是小儿最常见的疾病。病原体主要侵犯鼻、咽、扁桃体及喉部而引起炎症。其炎症局限于某一部位则按该部位进行炎症命名，如急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎、急性喉炎等，如未局限在某一局部则可统称为上呼吸道感染。
（一）病因 ★★★★ ①
1婴幼儿上呼吸道的解剖生理特点和免疫特点导致易患上呼吸道感染。
2病原体以病毒为主，约占95%以上，常见为呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒等；细菌多为继发感染，常见有溶血性链球菌、肺炎球菌等。
3疾病影响、环境不良、护理不当等可导致反复发作和病程迁延。
（二）临床表现 ★★★★ ③
1一般类型上感轻症主要是鼻咽部症状，多见于年长儿，多在受凉后1～3日出现流涕、鼻塞、喷嚏、咽部不适、轻咳和不同程度发热，可伴有头痛、乏力、食欲下降、全身酸痛等。重症多见于婴幼儿，可骤然起病，畏寒、高热，可伴有呕吐、腹泻、腹痛、烦躁，甚至高热惊厥。体检可见咽部充血，扁桃体肿大，下颌淋巴结肿大伴触痛，肠病毒感染患儿可出现不同形态的皮疹，肺部体征呈阴性。
2特殊类型上感
（1）疱疹性咽峡炎：由柯萨奇A组病毒感染引起，好发于夏秋季。表现为急起高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等；体检可见咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2～4mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡，病程1周左右。
（2）咽-结合膜热：病原体为腺病毒3、7型，好发于春夏季，可在集体儿童机构中流行。临床以发热、咽炎、眼结合膜炎为特征，颈部或耳后淋巴结肿大，有时伴胃肠道症状。病程1～2周。
3并发症婴幼儿多见。上呼吸道炎症可波及邻近器官或向下蔓延。引起中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、气管炎、支气管炎、肺炎等。年长儿的上感如由溶血性链球菌引起可致急性肾小球肾炎、风湿热等疾病。
（三）治疗要点 ★★★ ②
支持疗法和对症治疗为主；继发细菌感染时给予抗菌治疗。
（四）护理措施 ★★★★ ③
1适宜环境保持室内安静、空气新鲜，每日通风1～2次，每次15～30分钟，但避免冷风直接吹到患儿，防止患儿病情加重；室温保持在18～20℃，湿度50%～60%左右，以湿化气道、利于呼吸道分泌物排出。
2保证休息患儿需适当休息，尤其是高热患儿，应卧床休息，有利于机体康复和减少并发症的发生；避免哭闹，因上呼吸道感染时通气不畅，过度活动或哭闹可加重病情；各种检查、治疗和护理操作要集中进行，以保证患儿休息。
3饮食护理患儿多有发热、食欲减退，偶伴呕吐，故须少食多餐，喂乳时如患儿咳嗽或呕吐，应暂停喂哺，将患儿头偏向一侧，防止窒息或吸入性肺炎；应给予患儿易消化、富含营养的流质或半流质饮食，食物宜清淡，多食新鲜蔬菜及水果；多饮温开水，保证患儿摄入充足水分，以加快毒素排泄和调节体温，必要时遵医嘱静脉补充营养和水分。
4发热护理高热的患儿盖被不宜过厚，要松解衣服或襁褓，以利散热；体温超过385℃时应酌情给予物理降温，如头部冷敷、冰枕袋或在颈部及腹股沟处放置冰袋、温水浴、冷盐水灌肠等，物理降温后30分钟应复测体温，并予以记录；遵医嘱给予退热剂，如口服对乙酰氨基酚或25%安乃近溶液滴鼻；每4小时测体温1次，体温骤升或骤降时要随时测量并记录。
5鼻部护理当分泌物结痂时，可用棉签醮生理盐水或冷开水，轻轻将痂拭去，并用少许油类（凡士林等）涂抹鼻翼周围的皮肤，以减轻皮肤疼痛；鼻塞严重妨碍吮乳和睡眠者，可在哺乳前15分钟及临睡前适当用05%的麻黄碱溶液滴鼻，每次1～2滴，每日2～3次，可使鼻腔粘黏膜血管收缩，鼻腔通畅，但不能用药过频，以免产生依赖或出现毒副反应，滴药时宜取头低位，以免药液经鼻咽部咽下引起呛咳。
6口腔护理保持口腔清洁，不宜进食过烫、辛辣食物；咽痛者可用温淡盐水或复方硼砂液漱口，或口含咽喉片，年长儿可用咽喉喷雾剂等。
7密切观察病情注意观察有无惊厥先兆，尤其是有高热惊厥史的患儿，当高热患儿出现兴奋、烦躁、惊跳等惊厥先兆，应立即通知医生，遵医嘱给予镇静药，同时采取降温措施。
三、急性感染性喉炎
（一）病因 ★★★★ ①
急性感染性喉炎为喉部黏膜急性弥漫性炎症。冬春季节发病较多。常见于婴幼儿。大都为上呼吸道感染的一部分。有时可在麻疹或百日咳等其它急性传染病的病程中并发。
由病毒或细菌感染引起，常见的病毒为副流感病毒、流感病毒、腺病毒等；常见的细菌有金黄色葡萄球菌、链球菌、和肺炎链球菌等。
（二）临床表现 ★★★★ ③
起病急、症状重，可有发热、犬吠样咳嗽，声嘶、吸气性喉鸣和三凹征。严重时可出现紫绀、烦躁不安、面色苍白、心率加快。咽部充血，间接喉镜检查可见喉部、声带有不同程度的充血、水肿。一般白天症状轻，夜间入睡后加重，喉梗阻者若不及时抢救，可窒息死亡。
按吸气性呼吸困难的轻重，将喉梗阻分为四度：
Ⅰ度：患者仅于活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，肺呼吸音及心率无改变。
Ⅱ度：于安静时亦出现喉鸣和吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音、心率加快。
Ⅲ度：除上述喉梗阻症状外，患儿因缺氧而出现烦躁不安、口唇及指趾发绀、双眼圆睁，惊恐万状，头面部出汗，肺部呼吸音明显降低，心率快，心音低钝。
Ⅳ度：患儿逐渐出现衰竭、昏睡状态，由于无力呼吸，三凹征可不明显、面色苍白发灰、肺部听诊呼吸音几乎消失、仅有气管传导音、心率不齐、心音低钝。
（三）治疗要点 ★★★ ②
保持呼吸道通畅；控制感染；使用肾上腺皮质激素改善呼吸困难，必要时行气管切开术；对症治疗。
（四）护理措施 ★★★★ ③
1注意休息卧床休息，减少活动，避免哭闹；减少不必要的刺激，必要的诊疗及护理操作集中进行；一般情况不用镇静剂，如患儿烦躁不安，可以使用地西泮、苯巴比妥等。
2适宜环境保持室内空气清新，每天定时通风两次；维持室内湿度在60%左右。
3吸氧床头适度抬高，持续低流量吸氧。
4密切观察病情注意观察患儿呼吸、皮肤颜色，做好随时气管切开的准备。
四、急性支气管炎
急性支气管炎是支气管黏膜的急性炎症，大多发生于上呼吸道感染之后，常与气管、毛细支气管同时受累，亦可为麻疹、百日咳等传染病的早期临床表现。发热、咳嗽、肺部闻及可变的干性啰音和不固定粗中湿啰音为其临床特点。
（一）病因及发病机制 ★★★★ ①
1病原体可为病毒或细菌，或混合感染。
2易患因素免疫功能低下、特异性体质、营养不良、佝偻病等。
（二）临床表现 ★★★★ ③
咳嗽为主要表现，开始为刺激性干咳，以后有痰，如为细菌感染痰可呈黄色。婴幼儿全身症状较明显，常有发热、精神不振、呕吐、腹泻等症状。体检肺部呼吸音粗糙，可闻及不固定的散在干、湿啰音，啰音的特点是随体位变化、呼吸幅度和咳嗽而改变，一般无气促和发绀。
婴幼儿时期可发生一种特殊类型的支气管炎，称为哮喘性支气管炎，其特点为：多见于3岁以下，有湿疹或其他过敏史的患儿；咳喘明显，呼气性呼吸困难，昼轻夜重，肺部叩诊呈鼓音或过清音，听诊双肺布满哮鸣音及少量粗湿啰音；有反复发作倾向，多数患儿随年龄增长而发作渐少，至学龄期痊愈，少数患儿可发展为支气管哮喘。
（三）辅助检查 ★★★ ②
1病毒感染血白细胞正常或偏低，细菌感染时增高。
2肺部X线检查无异常或有肺纹理增多。
（四）治疗要点 ★★★ ②
控制感染；对症治疗，如退热、止咳、祛痰、平喘。
（五）护理措施 ★★★★ ③
1保持呼吸道通畅保持室内空气新鲜，室温18～20℃，湿度55%～65%，以减少对支气管黏膜的刺激，利于排痰。患儿取半卧位或舒适的体位，注意经常更换患儿体位，定时为患儿拍背，指导并鼓励患儿有效咳嗽，以利于呼吸道分泌物易于排出，促进炎症消散。鼓励患儿多饮水，以防止痰液黏稠不易咳出。超声雾化吸入以湿化气道。 对哮喘性支气管炎患儿，注意观察有无缺氧症状，必要时给予氧气吸入。
2维持正常体温密切观察体温变化，体温超过385℃时给予物理降温或遵医瞩给予药物降温，以防惊厥发生。保证充足的水分及营养供给。保持口腔清洁，婴幼儿可在进食后喂适量开水清洁口腔。
五、小儿肺炎
小儿肺炎以冬、春季及气温骤变时多见，常在上呼吸道感染、急性支气管炎之后发病，也可为原发感染。
（一）分类 ★★★ ①
1病因分类感染性肺炎：病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、原虫性肺炎等；非感染性肺炎：吸入性肺炎、坠积性肺炎等。
2病理分类大叶性肺炎、小叶性肺炎（支气管肺炎）、间质性肺炎，小儿肺炎以支气管肺炎多见。
3病程分类急性肺炎（1月内）、迁延性肺炎（1～3月）、慢性肺炎（超过3月）。
4病情分类轻症肺炎和重症肺炎。轻症肺炎是指病变主要局限在呼吸系统；重症肺炎除呼吸系统病变以外，多有循环、中枢神经和消化系统受累。
（二）病因及发病机制 ★★★★ ①
1病原体病毒、细菌、支原体、真菌等。
2易患因素营养不良、佝偻病、先天性心脏病等。
3发病机制病原体主要经呼吸道入侵、少数由血行入肺，引起肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润，肺泡壁增厚、支气管黏膜水肿和管腔狭窄，造成通气和换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，从而引起循环、消化、神经等系统功能障碍和水、电解质、酸碱平衡紊乱。
（三）临床表现 ★★★★ ③
1轻症肺炎大多起病急，以呼吸系统症状为主。主要表现为发热、咳嗽、咳痰、气促，但无全身中毒症状及其他系统功能受累的表现。
（1）发热：热型不定，多为不规则发热，小婴儿及重度营养不良小儿可不发热，甚至体温不升；
（2）咳嗽、咳痰：早期为刺激性干咳，以后为有痰的咳嗽；
（3）气促：多发生在发热、咳嗽之后气促明显，表现为呼吸频率增快，可达40～80次/分钟；
（4）肺部听诊：早期无明显异常或仅有呼吸音粗糙，以后可听到固定的中、细湿啰音，以脊柱两旁及两肺底为多；病灶较大者可出现肺实变体征。
新生儿及小婴儿表现可不典型，新生儿肺炎有产前、产时感染性肺炎和产后感染性肺炎2种，其表现差别较大：产前感染的患儿多在娩出后24小时内发病，出生时多有窒息，复苏后可见呼吸快、呻吟、体温不稳定等；产时感染的患儿因感染的病原不同其表现有较大差异，易发生全身感染；产后感染性肺炎患儿可先有上感表现，常出现呼吸急促、鼻翼扇动、口周发绀、口吐白沫、呛乳、吐乳及体温升高或降低等，肺部体征不明显，严重时在脊柱两旁仔细检查可闻及细湿啰音。
2重症肺炎除呼吸系统症状外，常有全身中毒症状及循环、神经及消化系统等受累的临床表现。
（1）循环系统：常见心肌炎和心力衰竭。心肌炎表现为：面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图显示ST段下移和T波低平或倒置；心力衰竭时表现为：心率突然增快，安静状态下婴儿超过180次/分，幼儿超过160次/分；呼吸突然加快，超过60次/分；突发烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰；心音低钝，有奔马律；肝脏短期内迅速增大；尿少或无尿，颜面或下肢水肿等。重症革兰阴性杆菌肺炎可发生微循环衰竭。
（2）神经系统：轻度缺氧常表现烦躁或嗜睡，脑水肿时出现意识障碍、惊厥、呼吸不规则、前囟隆起、脑膜刺激征阳性、瞳孔对光反射迟钝或消失等；
（3）消化系统：轻症者表现为胃肠道功能紊乱，出现食欲减退、呛奶、呕吐、腹泻等；重者可发生中毒性肠麻痹，出现严重腹胀、肠鸣音消失；也可出现消化道出血，表现为呕吐咖啡样物、大便潜血阳性或黑便等。
若延误诊断或病原体致病力强，在肺炎治疗过程中，中毒症状或呼吸困难突然加重，体温持续不退或退而复升，可导致脓胸、脓气胸、肺大疱及肺脓肿等并发症。
3不同病原体肺炎的特点
（1）呼吸道合胞病毒性肺炎：2岁以内，以2～6个月婴儿最多见。临床主要表现为：起病急骤，喘憋明显，较快出现呼吸性呼吸困难和缺氧表现，肺部听诊以喘鸣音为主，全身中毒症状可轻可重。
（2）腺病毒性肺炎：多见于6个月～2岁小儿；起病急骤，全身中毒症状重，体温达39℃以上，呈稽留热；咳嗽频繁，可出现喘憋、呼吸困难和发绀；肺部体征出现较晚，多在发热后4～5日后开始出现肺部湿罗音；胸片改变出现较早，表现为大小不等的片状阴影或融合成大片病灶，肺气肿多见。
（3）肺炎支原体性肺炎：临床症状与体征不成比例是本病重要的临床特点，即早期临床症状重，体征轻。多见于学龄期儿童；临床表现为刺激性干咳，可出现如百日咳杨咳嗽；中毒症状多不重。有些患儿可出现全身多系统的临床表现，如溶血性贫血、心肌炎、脑膜炎等。胸片有4个改变：肺门阴影增多；支气管肺炎改变；间质性肺炎改变；均一的实变影。
（4）金黄色葡萄球菌性肺炎：多见于新生儿和婴幼儿。临床特点为起病急、病情重、发展快，易并发脓胸、脓气胸和肺大疱。中毒症状重，表现为稽留热型，面色苍白、呼吸困难。肺部体征出现较早，可闻及中、细湿罗音。
（四）辅助检查 ★ ②
细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增高，病毒性肺炎白细胞总数大多正常或降低；通过病原学检查可以明确病原体；肺部X线检查可见早期肺纹理增粗，然后出现大小不等的斑片状阴影，可融合成片，或伴有肺不张、肺气肿等征象。
（五）治疗要点 ★★★ ②
控制肺部感染；对症治疗；改善通气功能；防治并发症。
（六）护理措施 ★★★★ ③
1改善缺氧状况
（1）生活环境：保持安静、舒适，空气清新，居室温度应保持在18～20℃、湿度60%为宜，利于呼吸道的湿化，有助于分泌物的排出；不同病原体肺炎患儿应分室居住，以免交叉感染；病室每日上、下午各通气1次，紫外线消毒1次。
（2）休息：保证患儿安静休息，尽量避免哭闹，以减少氧的消耗；采取半卧位，或抬高床头30°～60°，应经常帮助患儿翻身更换体位，或抱起患儿，以利分泌物排出，减轻肺部淤血和防止肺不张。
（3）吸氧：一般采用鼻导管给养，氧流量为05～1L/min，氧浓度不超过40%，湿化氧气；缺氧明显时可用面罩给养，氧流量为2～4L/min，氧浓度50%～60%。
2保持呼吸道通畅
（1）经常使患儿更换体位，一般每2小时1次。同时，用手轻拍患儿背部，促使痰液排出，方法是五指并拢、掌指关节略屈，轻拍背部，方向是由下向上、由外向内，边拍边鼓励患儿咳嗽；若呼吸道分泌物较多而排出不畅时，可进行体位引流，使呼吸道分泌物借助重力和震动易于排出。
（2）对痰液黏稠不宜咳出者，可遵医嘱给予超声雾化吸入，以稀释痰液利于咳出；雾化吸入器中加入庆大霉素、利巴韦林（病毒唑）、地塞米松、糜蛋白酶等药物，雾化吸入每日2次，每次20分钟。
（3）必要时给予吸痰，注意勿损伤黏膜，且吸痰不能过频和过慢（过频可刺激黏液产生增多，过慢可妨碍呼吸使缺氧加重），吸痰不宜在哺乳后1小时内进行，以免引起呕吐；吸痰时患儿多因刺激而咳嗽、烦躁，吸痰后宜立即吸氧。
（4）鼓励患儿多饮水，防止痰液黏稠不易咳出；哺喂时应耐心和细心，防止呛咳引起窒息；母乳喂养婴儿可延长喂哺时间，喂哺过程中可让患儿休息片刻；人工喂养者选用开孔大小合适的乳头喂养，以防乳汁流速过快造成呛咳；呼吸困难较重者，喂哺同时应给予吸氧；断乳的患儿饮食宜给予高蛋白、高热量、高维生素的清淡流质或半流质，应少食多餐，每次进食不宜过饱，以免膈肌抬高影响呼吸；进食时可取半卧位或坐位，以减少对呼吸的影响；病情严重不能经消化道喂养者，可遵医嘱静脉补充营养。
3维持体温正常调节室内温、湿度，对小婴儿（特别是新生儿）可采取松解包被予以降温；尽量多给患儿饮水，以保持体内液体平衡；给予物理降温；遵医嘱给退热剂进行药物降温。无论是物理降温还是药物降温，在采取降温措施后30分钟应复测体温并做好记录，同时观察降温效果。
4抗生素使用原则联合、足量、足疗程，重症宜静脉给药。
5加强病情观察，防止发生并发症。 |
