【考点精释】
一、营养不良
营养不良又称为蛋白质-能量营养不良，是由于机体能量和（或）蛋白质摄入不足或吸收障碍而引起的一种慢性营养缺乏症，多见于3岁以下的婴幼儿。主要临床特征为：体重减轻、皮下脂肪减少或水肿，以及常伴有各器官不同程度的功能障碍。
（一）病因及发病机制 ★★★★ ①
1由于长期营养摄入不足如母乳不足而又未及时添加其他乳品或断乳后未及时添加辅食，长期以淀粉类食品喂养为主，不良饮食习惯等；
2消化吸收障碍如消化系统的先天畸形、消化系统疾病等影响食物的消化和吸收；
3需要量增多或消耗量过大如传染病、慢性消耗性疾病或生长发育过快等；导致自身组织消耗，各系统、器官功能低下。
（二）临床表现 ★★★★ ③
1体重不增是营养不良患儿的早期症状。随营养失调日渐加重，表现出逐渐消瘦、体重下降、皮下脂肪逐渐减少至消失。皮下脂肪消失的顺序为：腹部→躯干→臀部→四肢→面部。
2营养不良分度可分为：轻度（Ⅰ度）、中度（Ⅱ度）和重度（Ⅲ度）。营养不良患儿常并发营养性缺铁性贫血、维生素缺乏性佝偻病、自发性低血糖和易患各种感染等。 |
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婴幼儿不同程度营养不良的临床特点 |
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Ⅰ度（轻） |
Ⅱ度（中） |
Ⅲ度（重） |
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体重低于正常均值 |
15%～25% |
25%～40% |
40%以上 |
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腹部脂肪层厚度 |
0.8～0.4cm |
＜0.4cm |
消失 |
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身高（长） |
正常 |
低于正常 |
明显低于正常 |
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消瘦 |
不明显 |
明显 |
皮包骨样 |
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皮肤 |
干燥 |
干燥、苍白 |
苍白、干皱、无弹性 |
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肌张力 |
正常 |
明显降低、肌肉松驰 |
肌张力低下、肌肉萎缩 |
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精神状态 |
正常 |
烦躁不安 |
萎靡、反应低下、控制与烦燥交替 |
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（三）辅助检查 ★ ②
血清白蛋白浓度、血糖、血浆胆固醇水平降低，其中血清白蛋白浓度降低是最重要的改变；各种维生素、电解质和微量元素缺乏；而生长激素分泌增多。
（四）治疗要点 ★★★ ②
调整饮食结构以补充营养物质；促进消化吸收、改善代谢功能；治疗原发疾病、控制感染、治疗并发症。
（五）护理措施 ★★★★ ③
1饮食管理根据营养不良的程度、消化吸收能力和病情，逐渐调整饮食的量及种类。原则是：由少到多、由稀到稠、循序渐进，直至恢复正常饮食。
（1）轻度（Ⅰ度）：营养不良患儿消化功能尚好，在维持原膳食的基础上，增添含蛋白质和热能较高的食物。开始每日可供给能量250～330kJ/kg，蛋白质每日3g/kg。以后逐渐递增至每日585kJ/kg、蛋白质每日35～45g/kg时，体重可获满意增长，待体重接近正常后，恢复供给小儿正常需要量。
（2）中、重度（Ⅱ、Ⅲ度）：营养不良患儿的消化能力差，对食物的耐受性也差，饮食调整应循序渐进。开始每日供给能量165～230kJ/kg，逐渐增至每日500～727kJ/kg，蛋白质从开始的每日2g/kg渐增至每日30～45g/kg。待体重接近正常后，再恢复供给正常生理需要量。
（3）母乳喂养患儿应按需哺乳：人工喂养患儿首先应给予稀释牛乳或脱脂乳，适应后逐渐增至全乳，待体重恢复接近正常值后再添加适宜的高蛋白辅助食品。
（4）补充维生素及微量元素：在给患儿添加辅食或其膳食中，应添加富含维生素和微量元素的食物，依然遵循由少到多，循序渐进的原则。
2遵医嘱给助消化药物如口服各种消化酶和B族维生素等。必要时少量多次输血或给氨基酸、脂肪乳等静脉高营养液。因患儿体液量相对较多，而心、肾功能较差，输液速度宜慢。
3观察病情患儿早晨容易出现自发性低血糖，表现为出汗、四肢冷、脉弱、血压下降和呼吸暂停等症状，一旦出现低血糖，需遵医嘱立即静脉注射25%～50%葡萄糖注射液进行抢救。对维生素A缺乏引起的干眼病患儿，可用生理盐水湿润角膜及涂抗生素眼膏，同时补充维生素A制剂。腹泻、呕吐的患儿易发生酸中毒，严重病例可发生循环衰竭，有生命危险，发现病情应及时报告医生，并做好抢救准备。
4生长发育监测应每日记录进食情况及对食物的耐受情况，定期测量体重、身高和皮下脂肪层的厚度，以判断患儿身体恢复情况。
二、小儿肥胖症
小儿肥胖症是由于长期能量摄入超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病，单纯性肥胖占小儿肥胖症的绝大部分。当小儿体重超出同性别、同身高参照人群均值的20%即为肥胖。
（一）病因及发病机制 ★★★★ ①
1病因引起小儿肥胖症的原因有：长期能量摄入过多；活动少，导致能量消耗减少；遗传因素；精神、社会和文化因素；继发于其他疾病，如库欣综合征或长期使用糖皮质激素等。
2发病机制肥胖的主要病理改变是脂肪细胞的数量增多，体积增大。脂肪细胞的数量在胎儿期后3个月、出生后第1年和青春期增加最快；其他时期发生肥胖的病理改变是以脂肪细胞体积增大为主。前者要比后者的治疗难度大，且易复发。小儿肥胖可能是成人肥胖症、高血压、冠心病和糖尿病的先驱症。
（二）临床表现 ★★★★ ③
1发病年龄肥胖症可发生于任何年龄，但常发生于婴儿期、5～6岁学龄前期和青春期。
2饮食与活动肥胖症患儿多食欲好，喜食甜食和油腻食物；不喜欢活动，或运动时动作笨拙。
3生长发育骨龄、智力、性发育正常或较早，单纯性肥胖小儿皮下脂肪分布均匀。
4心理障碍由于患儿怕遭到别人的讥笑而不愿与其他小儿交往，常出现自卑、胆怯、和孤独等心理障碍的表现。
5诊断标准和分度
（1）诊断标准：小儿体重为同性别、同身高参照人群均值10%～19%者为超重；超过20%以上者为肥胖症。
（2）分为三度：轻度肥胖者体重超出20%～29%；中度肥胖者超出30%～49%；重度肥胖者超出50%。
（三）辅助检查 ★ ②
实验室检查可见血甘油三脂、胆固醇增高，严重者β脂蛋白也增高。
（四）治疗要点 ★★★ ②
以饮食控制、加强运动为主；消除心理障碍；配合药物治疗。
（五）护理措施 ★★★★ ③
1饮食管理使患儿每日摄入的总热量低于机体消耗的总热量。
（1）保证患儿基本营养需要和生长发育：小儿正处于生长发育时期，营养物质的需要量相对成人多，如长期过度限制饮食，则影响小儿正常的生长发育。目前主张患儿的饮食结构以碳水化合物为主的高蛋白、低脂肪食物，即碳水化合物占总热量40%～50%，蛋白质占30%～35%，脂肪占20%～25%，青春期蛋白质可占50%～60%。每日食物的总热量的多少，依据小儿肥胖严重的程度而定。
（2）控制饮食要满足小儿食欲，不引起显著的饥饿：宜选择体积大而热量少的食物，如绿叶蔬菜、萝卜、豆腐等。进餐次数不宜过少，必要时两餐之间加低热量点心。
（3）体重不宜骤降：最初限制饮食达到控制体重增加，然后使体重逐步下降。当体重降至超出正常体重10%左右时，不再严格控制饮食。
（4）注意补充维生素和矿物质。
（5）树立信心，养成良好的饮食习惯。
（6）食物的选择：以蔬菜、水果、米饭和面食为主；适量蛋白质，如瘦肉、鱼、禽蛋、豆类及豆类制品；限制脂肪及块根类食物的摄入量。
2制定合理的运动计划运动可增加机体的能量消耗，是减轻体重的重要手段之一。因肥胖患儿多不喜欢运动或动作笨拙，故应根据患儿的兴趣选择容易坚持且易完成的运动项目，运动量应根据患儿的耐力逐渐增加，如晨间跑步、散步或体操，每天坚持至少30分钟的运动。此外，剧烈的运动可增加小儿食欲，应尽量避免。
3心理护理避免伤害患儿的自尊心，尤其对女孩不要过多强调体形，鼓励与同龄小儿交往。
4健康教育对患儿及家长进行疾病知识的宣教，纠正错误的认识，如“越胖越健康”等不正确的观点。体重减轻是一个较长的过程，要不断鼓励坚持运动、控制饮食才能达到比较满意的效果。
三、维生素D缺乏性佝偻病
维生素D缺乏性佝偻病是由于小儿体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的慢性营养不良性疾病。本病多见于3岁以下婴幼儿，北方发病率高于南方，是我国儿科重点防治的小儿四病之一。
（一）病因及发病机制★★★★ ①
1病因由于日光照射不足、维生素D摄入不足、机体对维生素D的需要量增加或疾病、药物的影响导致维生素D及钙磷的吸收利用障碍，而导致佝偻病的发生。其中，日光照射不足是引起佝偻病的主要原因。
2发病机制
（1）维生素D的来源：维生素D包括维生素D2和D3，前者存在于植物中，称为外源性维生素D；后者由人体或动物皮肤中7-脱氢胆固醇经紫外线照射形成，称为内源性维生素D，此为维生素D的主要来源。再经过肝脏和肾脏的两次羟化形成具有生物活动的1,25（OH）2D3。
（2）1,25（OH）2D3的生理作用：促进胃肠道对钙、磷的吸收；促进肾小管对钙的回吸收；促进成骨细胞的增殖和破骨细胞分化，直接作用于骨的矿物质代谢。
（3）发病机制：由于维生素D缺乏，胃肠道吸收的钙、磷减少，肾小管回吸收钙也少；血钙浓度降低，引起甲状旁腺素分泌增加，促进肾小管对钙的回吸收，血钙稍低或正常；甲状旁腺素促进磷的排泄，尿磷增多、血磷降低，使得钙磷乘积小于40，成骨细胞钙化发生障碍，导致成骨细胞堆积，骨骼生长发育障碍，尤其生长发育速度较快的部位。
（二）临床表现★★★ ③
1初期一般在婴儿3个月左右发病。主要表现为神经精神症状，多汗、烦躁、夜间啼哭、睡眠不安等。尤其头部多汗，引起婴儿摇头擦枕，出现枕秃，此期常无明显骨骼改变。生化检查血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，钙磷乘积稍低（30～40），此期可持续数周或数月，未及时诊治者可发展为激期。
2激期此期神经精神症状更为显著，主要表现是骨骼改变和运动功能发育迟缓。
（1）骨骼改变
1）头部：颅骨软化（多见于3～6个月的婴儿），按压如乒乓球样；头颅畸形，8～9个月婴儿易发生“方颅”、“鞍状头”或“十字头”；前囟闭合迟；出牙延迟，严重患儿牙齿排列不齐，牙釉质发育不良。
2）胸部：肋骨串珠：肋骨与肋软骨交界区呈钝圆形隆起像串珠状，以第7～10肋最明显；向内隆起可压迫肺部而致局部肺不张，并易患肺炎；胸廓畸形，因肋骨软化呼吸时被膈肌牵拉而向内凹陷，形成肋膈沟，称赫氏沟（Harrison氏沟）；肋缘外翻，肋骨骺端内陷，胸骨外突，形成鸡胸；剑突区内陷，形成漏斗胸。
3）四肢：腕、踝部膨大，由于骨样组织堆积而致腕、踝部呈钝圆形隆起，形成佝楼病的“手镯”与“脚镯”，以腕部较明显；由于下肢长骨骨质缺钙、骨密度下降，且因承受重力作用，加以关节周围韧带松弛，长时间站立和行走可造成“O”形腿或“X”形腿，严重者可发生病理性骨折。
4）脊柱侧弯或后突畸形，严重者会出现扁平骨盆，女性患儿成年后可引起难产。
（2）肌肉关节松弛：全身肌张力低下，关节松弛而有过伸现象，小儿颈项软弱无力，坐、站、行等发育较晚。腹肌张力减退时，腹部膨隆呈蛙腹状。重症患儿条件反射形成慢，情感、语言及动作发育落后。
3恢复期经治疗后临床症状减轻或接近消失，精神活泼，肌张力恢复。
4后遗症期多见于2岁以上的小儿，临床症状消失，遗留不同程度的骨骼畸形，轻、中度佝楼病治疗后很少留有骨骼改变。
（三）辅助检查★★★ ②
1血液检查血钙正常、稍低或降低，血磷降低，血1,25（OH）2D3降低，碱性磷酸酶升高。
2X线检查临时钙化带消失，长骨干骺距离增大，骨密度降低。
（四）治疗要点★★★ ②
1活动期合理喂养，多晒太阳，给予维生素D和钙剂。
2恢复期多晒太阳，给予预防量维生素D及钙剂。
3后遗症期加强体格锻炼，可手术纠正骨骼畸形。
（五）护理措施★★★★ ③
1增加户外活动，补充维生素D及钙剂
（1）增加日照时间，根据不同年龄及不同季节、选用不同方法，主要是进行户外活动或游戏。夏季可在树荫或荫凉处，其他季节可开窗或在背风处，在不影响保暖的情况下尽量暴露皮肤。每日接受日光照射由10分钟开始渐延长至2小时；每日不少于1～2小时。
（2）补充富含维生素D、钙的食物，如母乳、肝、蛋、蘑菇等，无母乳者哺以维生素D强化牛奶或奶粉。
（3）按医嘱补充维生素D制剂和钙剂。初期给予维生素D每日5000～10000IU，激期给予每日10000～20000IU，口服，连用1个月后改为预防量（每日400～800IU）至2岁，北方地区可延长至3岁。重症或伴有其他疾病及不能坚持口服者，可肌内注射维生素D320万～30万IU或维生素D240万IU，初期注射1次，激期可重复1～2次（每次相隔2～4周），末次注射3个月后改为预防量口服。
2加强护理对烦躁、睡眠不安、多汗的患儿要耐心护理，每日清洁皮肤，勤洗头，勤换内衣和枕套。重症患儿应避免过早、过久地坐、站、走，以免发生骨骼畸形。鼓励患儿多采取卧位，恢复期再开始加强锻炼。护理操作时动作要轻柔，不可用力过大或过猛，以防发生骨折。
3预防维生素D中毒严格按医嘱应用维生素D制剂，不得擅自加量，防止维生素D中毒。维生素D过量可致中毒，中毒表现有厌食、呕吐、头痛、腹泻、多尿等，发现中毒症状应暂停补充维生素D，并及时通知医生。
4预防感染保持室内空气新鲜，防止交叉感染。
四、维生素D缺乏性手足抽搐症
维生素D缺乏性手足搐搦症，又称佝偻病性低钙惊厥，多见于1岁以内小儿，尤以3～9个月婴儿发病率最高，冬春季多发。主要是由于维生素D缺乏，致血钙离子降低，使神经肌肉兴奋性增强，引起局部或全身肌肉抽搐，出现惊厥、喉痉挛或手足搐搦等表现。
（一）病因及发病机制 ★★★★ ①
血钙降低是维生素D缺乏性低钙惊厥的直接原因。血钙降低与大剂量维生素D应用时、接触日光过多、摄入含磷过高的奶制品、纠正酸中毒时或发热、感染、饥饿时血磷较高有关。
（二）临床表现 ★★★★ ③
1显性征
（1）惊厥：多见于婴儿。常突然发生，两眼上翻、面肌、四肢抽动、神志不清。发作时间为数秒至数分钟不等，发作次数可数日1次或1日数次，发作时间长的患儿可伴口周发绀，发作后意识恢复，精神萎靡而入睡，醒后活泼如常，一般无发热，发作轻时患儿表现仅有短暂的双眼上翻、面肌抽动、神志清。
（2）手足搐搦：多见幼儿和儿童，为突然手、足痉挛发作。腕和掌指关节屈曲，手指伸直，大拇指内收紧贴掌心；足部踝关节伸直，足趾同时向下弯曲呈“芭蕾舞足”。
（3）喉痉挛：多见于婴儿。喉部肌肉及声门突然痉挛，表现为声嘶、犬吠样咳嗽、呼吸困难、吸气性喉鸣，哭闹时加剧；发绀、肺部呼吸音减弱或消失等，有时可突然发生窒息而导致死亡。
上述三个显性征以惊厥常见，一般愈后良好。
2隐性征
（1）面神经征：以手指尖或叩诊锤叩击患儿颧弓与口角间的面颊部引起眼睑和口角抽动为面神经征阳性。新生儿可出现假阳性。
（2）腓反射：用叩诊锤叩击膝下外侧腓骨小头上方腓神经处，引起足向外侧收缩即足外翻，即为阳性。
（3）陶瑟征：与测量血压同法将血压计的袖带缠裹上臂，充气后使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟之内该手出现痉挛即为阳性。
（三）辅助检查 ★★★ ②
血钙降低，总血钙低于175～188mmol/L或离子钙低于10mmol/L；血磷偏高。
（四）治疗要点 ★★★ ②
保持呼吸道通畅和吸氧，控制惊厥和喉痉挛；补充钙剂和维生素D。
（五）护理措施 ★★★★ ③
1预防窒息的护理
（1）就地抢救：惊厥发作时，松开患儿衣领将患儿平卧，头转向侧位，以免误吸分泌物或呕吐物造成窒息，保持呼吸道的通畅；喉痉挛发作时，立即将患儿舌体轻轻拉出口外并立即通知医生，迅速在上下牙齿间放置牙垫，以防止舌咬伤。备好气管插管用具，必要时行气管插管，必要时加压给氧和进行人工呼吸。
（2）应用镇静剂控制惊厥和喉痉挛：常用有苯巴比妥肌肉注射，或10%水合氯醛溶液保留灌肠（40～50mg/kg），或地西泮静脉或肌肉注射（01～03mg/kg），静脉注射地西泮时宜慢（1mg/min），以免过快而抑制呼吸。同时遵医嘱及时补充钙剂，降低神经肌肉的兴奋性。常用10%葡萄糖酸钙5～10ml加10%～25%葡萄糖液10～20ml缓慢静脉注射或静脉滴注，静脉注射时间不少于10分钟，过快可引起血钙突然升高发生心跳骤停。惊厥控制后可改为口服钙剂。
2预防外伤的护理发现患儿抽搐时应就地抢救，避免家属将患儿抱着摇晃或抱起跑入治疗室，引起外伤或加重抽搐，造成缺氧引起脑损伤；病床两侧应加床挡，防止坠床；若患儿抽搐时处坐位，应立即轻放平卧于地或床上，以免摔伤；在没有抢救医疗条件或未有医生到场时可用指压（针刺）人中、十宣穴的方法来止惊。
3合理喂养，定期户外活动，补充钙剂和维生素D。 |
