【考点精释】
一、概述
新生儿是指从出生后脐带结扎开始到生后满28天内的婴儿。是小儿时期发病率和病死率最高的阶段。围生期是指产前、产时和产后的一个特殊时期，在我国一般是指从妊娠28周至生后7天的时期。新生儿的保健与护理是十分重要的。
新生儿的分类 ★★★★ ①
1根据胎龄分类
（1）足月儿：指胎龄满37周至未满42足周的新生儿。
（2）早产儿：指胎龄满26周至未满37周的新生儿。
（3）过期产儿：指胎龄满42周以上的新生儿。
2根据体重分类
（1）正常体重儿：指出生体重为2500～4000 g的新生儿。
（2）低出生体重儿：指初生1小时内，体重不足2500 g者，不论是否足月或过期，其中大多数为早产儿和小于胎龄儿；凡体重不足1500 g者又称极低体重儿，不足1000 g者称超低出生体重儿或微小儿。
（3）巨大儿：指出生体重超过4000 g的新生儿，包括正常和有疾病者。
3根据作重与胎龄的关系分类
（1）适于胎龄儿：指出生体重处于同胎龄平均体重第10～90百分位之间的新生儿。
（2）小于胎龄儿：指出生体重处于同胎龄平均体重第10百分位以下的新生儿。
（3）大于胎龄儿：指出生体重处于同胎龄平均体重第90百分位以上的新生儿。
4高危儿指已经发生或可能发生危重情况，需要救治或监护的新生儿。包括以下几种情况：
（1）母亲有糖尿病史，孕期有阴道流血史、感染史、孕期吸烟、吸毒、酗酒，母亲为Rh阴性血型、性传播病史等。
（2）异常分娩史，包括母亲有妊高征、先兆子痫、子痫、羊膜早破、羊水胎粪污染、胎盘早剥、前置胎盘、手术助产、分娩过程中使用镇静和止痛药物史等。
（3）母亲年龄过小（≤16岁）、过大（≥35岁）。
（4）出生时异常的新生儿，如Apgar评分＜7分、脐带绕颈、生后窒息、早产儿。小于胎龄儿、各种先天性严重畸形等。
二、足月新生儿的特点及护理
正常足月儿指出生时胎龄满37周～42周、体重≤4000g和≥2500g，无畸形、疾病的活产婴儿。
（一）正常新生儿的特点 ★★★★ ①
1外观特征皮肤红润、皮下脂肪丰满、毳毛少；头发分条清楚；耳壳软骨发育良好、耳舟成形；指甲达到或超过指尖；乳腺结节＞4mm、平均7mm；足纹遍及整个足底；男婴睾丸已降、阴囊皱裂形成，女婴大阴唇发育、可复盖小阴唇及阴蒂。
2呼吸系统呼吸中枢及肋间肌发育不够成熟，呼吸运动主要依靠膈肌的升降而呈腹式呼吸。呼吸浅表、节律不匀，频率较快。呼吸次数约40次/分。
3循环系统心率较快，约120～160次/分，波动范围较大，可有窦性心律不齐及功能性杂音；由于血液分布多集中于躯干和内脏，四肢较少，故新生儿四肢末梢易发凉或青紫。足月儿平均血压为70/50mmHg。
4消化系统胃贲门括约肌松弛，幽门括约肌较紧张，胃呈水平位，故易发生溢乳。新生儿于生后24小时排出墨绿色黏稠的胎便（由肠黏膜脱落的上皮细胞、浓缩的消化液及胎儿时期吞入的羊水组成），3～4天后转为黄色粪便。如果超过24小时还没有排胎粪者，应仔细查找有无消化道畸形。新生儿肝内葡萄糖醛酸转移酶活力低，是新生儿生理性黄疸的主要原因。
5泌尿系统出生后一般在24小时内排尿，1周内每日排尿可达20次。个别新生儿因尿内含有较多的尿酸盐结晶而使尿液呈粉红色，可引起排尿不畅、阻塞无尿，此时多饮水使尿液稀释即可助尿酸盐排出，如果新生儿超过24～48小时仍未排尿者，应查找原因。
6血液系统初生时红细胞为（5～7）×1012/L，血红蛋白约为170g/L，血红蛋白中胎儿血红蛋白约70%。白细胞总数初生时足月儿为（15～20）×109/L，分类计数以中性粒细胞为主，4～6天后以淋巴细胞为主。
7神经系统足月儿出生已具备一些原始反射，如拥抱反射，觅食反射，吸吮反射，握持反射。出生后有神经系统损伤、颅内出血和颅内其他疾患时，这些反射可能消失；正常情况下，生后数月这些反射亦自然消失。
8体温调节新生儿由于体温调节功能差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热；体温常随外界环境温度波动，故冬季出生的新生儿要注意保温，夏季出生的新生儿应注意散热，补给足够的水份以防脱水热。
9免疫系统新生儿特异性和非特异免疫功能不足，皮肤黏膜屏障功能差，易擦伤；脐部伤口处细菌易繁殖并进入血液；免疫球蛋白IgG可以通过胎盘传给小儿，IgAIgM不能通过胎盘，特别是分泌型IgA缺乏，故新生儿易患呼吸系统和消化系统疾病。尤其对革兰阴性杆菌抵抗力更差，易发生败血症。
（二）新生儿的特殊生理状态 ★★★ ①
新生儿可出现生理性黄疸、“马牙”或“螳螂嘴”、乳腺肿大及假月经等现象。
1生理性黄疸生后2～3天出现，4～6天达高峰，1～2周内消退。一般情况好，如出现早或超过2周不消退，应到医院诊治。
2“马牙”或“螳螂嘴”新生儿口腔上腭中线和齿龈切缘上常有黄白色小斑点，俗称“上皮珠”或“马牙”、“螳螂嘴”，于生后数周至数月自行消失。不可挑破，以免感染。
3假月经（生理性阴道出血）及乳腺肿大是受母体内雌激素水平影响，部分女婴于生后5～7天阴道有少量出血，1～2天自止。部分男、女婴生后3-5天乳腺肿大如黄豆至鸽蛋大小，于2～3周消退，切忌挤乳房，以防继发感染。
（三）新生儿的护理 ★★★★ ③
1保暖室内保持适宜的温、湿度（22～24℃，55%～65%）；将新生儿置于中性温度的环境中。护理人员的双手必须温暖，操作时不要过分暴露新生儿。
2合理喂养正常足月儿生后半小时左右即可抱至母亲处吸吮，以促进乳汁分泌，并防止低血糖。无法母乳喂养者，先试喂10%糖水，吸吮及吞咽功能良好者可给配方乳每3小时1次，按需哺乳，喂哺后应将小儿竖抱拍背，而后取右侧卧位。尚需及时补充维生素K、C、A、D及铁剂、叶酸等等。
3保持呼吸道通畅新生儿出生后应及时清除口、鼻腔黏液及羊水，保持呼吸道通畅。取侧卧位以免窒息或吸入性肺炎。
4预防感染
（1）建立消毒隔离制度、避免交叉感染，严格遵守无菌原则，工作人员应定期检查身体，如患传染病、上呼吸道或皮肤感染应暂时隔离。护理新生儿前后应洗手，室内物品定期更换、消毒。
（2）保持皮肤清洁及脐部的护理出生后用消毒植物油拭去全身皮肤皱褶处的血渍和胎脂，体温稳定后可沐浴，每日1次。便后用温水洗臀部、吸干，以免发生臀红；衣被、尿布应柔软舒适、吸水性好，以防皮肤擦伤而感染；脐带脱落前，保持局部清洁干燥。脱落后，局部有渗出物者可涂碘酊。注意眼睛、鼻腔、外耳道、口腔的清洁护理。
（3）加强日常观察，每日观察新生儿的精神、哭声、面色、皮肤、吸乳、排便及睡眠等情况，如有异常应给予相应护理，以警惕疾病的发生。
5预防接种出生后预防接种：生后3天接种卡介苗，以预防结核病；出生1天内、1个月和6个月时应各注射乙肝疫苗1次，每次20～30μg。
6健康指导教会家长护理新生儿的各种基本技能；宣教为新生儿补充各种维生素、矿物质的目的和用量；尽早筛查遗传代谢性疾病；提供新生儿访视、预防接种以及生长发育监测的相关信息。
三、早产儿的特点及护理
早产儿又称未成熟儿，指胎龄满26周至不足37周，出生体重＜2500g，身长＜47cm的活产婴儿。其身体各器官尚未发育成熟，故又称为未成熟儿。
（一）早产儿的特点 ★★★★ ①
1外观特征体重大多在2500g以下，身长低于47cm；哭声低、颈软；皮肤发亮、水肿、毳毛多；头发乱如绒线头；耳软、缺乏软骨、可折叠、耳舟不清楚；指甲未达指尖；乳腺无结节或结节＜4mm；足底纹理少；男婴睾丸未降、阴囊少皱裂；女婴大阴唇未发育，不能遮盖小阴唇。
2呼吸系统早产儿因呼吸中枢相对不成熟，呼吸常不规则，甚至有呼吸暂停（呼吸停止在20秒钟以上，伴心率减慢＜100次/分，并出现青紫）；因肺泡表面活性物质少，易发生呼吸窘迫综合征。
3循环系统早产儿心率比足月儿快、血压比足月儿低。
4消化系统早产儿溢乳甚多见，肝功能比足月儿更不成熟，生理性黄疸程度更重，且持续时间长。
5血液系统早产儿血红蛋白、白细胞和血小板均较足月儿低。
6泌尿系统早产儿易发生低钠血症和代谢性酸中毒，常有尿糖出现。
7神经系统早产儿神经系统成熟和胎龄有密切关系，胎龄越小，原始反射很难引出或不完整。
8体温调节早产儿体温中枢调节功能更不完善，皮下脂肪薄，棕色脂肪含量少，故产热不足，散热增多，体温易随环境温度变化而变化，易发生体温过低。 |
足月儿与早产儿外表特点比较
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足月儿 |
早产儿 |
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皮肤 |
肤色红润、皮下脂肪丰满、胎毛少 |
发亮、水肿、胎毛多 |
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头发 |
头发分条清楚 |
细绒状 |
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耳壳 |
软骨发育良好，耳舟成形，直挺 |
软、贴近颅骨，耳轮廓不清楚 |
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指甲 |
达到或超过指（趾）尖 |
未达指（趾）尖 |
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乳腺 |
乳晕明显、可扪及乳房结节 |
无结节 |
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足纹 |
足纹遍及整个足底 |
足底纹路少，足跟光滑 |
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外生殖器 |
男婴睾丸已降入阴囊；
女婴大阴唇覆盖小阴唇 |
男婴睾丸未降，阴囊皱襞少；
女婴大阴唇不能覆盖小阴唇 |
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（二）早产儿的护理 ★★★★ ③
1保暖病室温度保持在24～26℃，相对温度为55%～65%；根据早产儿的体重及病情采取相应的保温措施，如培养箱保暖、远红外辐射床保暖等。
2维持有效呼吸有缺氧症状时给予适当吸氧.呼吸暂停时可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床垫、给氧（氧浓度为30%～40%）、面罩或机械正压通气等方法，备好急救物品。
3合理喂养根据早产儿的出生体重和病情确定开奶时间、喂奶量，以及喂养方式和方法。一般出生体重在1500g以上且无青紫的早产儿，可在出生后2～4小时喂10%葡萄糖水2ml/kg，如无呕吐可在6～8小时后喂奶，体重在1500g以下者，适当推迟喂奶时间。
4预防感染加强口腔、皮肤、脐部的护理，定时空气消毒，严格无菌操作，防止交互感染。医护人员在每次操作前、后要洗手。
5预防出血早产儿缺乏维生素K依赖凝血因子，出生后应补充维生素Kl05～1mg/d，共3天；及早喂养可促进肠内菌群的形成，以利于维生素K的合成。生后2周加用浓鱼肝油滴剂，保证维生素D1000U/d。还应补充维生素BCE及铁剂、叶酸等物质。
6严密观察病情加强病情观察，及时发现病情变化，做好抢救准备，及时配合医生救治患儿。吸入的氧气必须加温、加湿，输入的液体应加温至35℃，监测体温。
7早产儿出院的标准室温下体温稳定，无呼吸暂停或心动过缓等。可以直接吸吮乳瓶或母乳，体重稳定增长在10～30g/d，达到或超过2000g以上。
四、新生儿窒息
新生儿窒息是指婴儿出生时无呼吸或呼吸抑制者。
（一）病因及发病机制 ★★★★ ①
1孕母因素孕母患有全身性疾病如糖尿病、心脏病、严重贫血及肺部疾患等；孕母妊娠期有妊高征、胎盘异常及多胎妊娠等；孕母吸毒、吸烟等；孕母年龄。≥35岁或≤16岁等。
2分娩因素脐带受压、打结、绕颈；手术产如高位产钳，产程中药物（如镇静、麻醉剂、催产药）使用不当等。
3胎儿因素早产儿、小于胎龄儿、巨大儿。先天畸形如呼吸道畸形；羊水或胎粪吸入，宫内感染所致神经系统受损。
（二）临床表现 ★★★★ ③
1有宫内窒息的表现缺氧早期为胎动增加，胎心率加快≥160次/分；晚期为胎动减少或消失，胎心减慢（＜100次/分或停搏），胎儿肛门括约肌松弛，胎粪排出，羊水被污染而呈黄绿或墨绿色。
2出生时窒息的表现新生儿娩出时，因窒息程度不同表现不一。缺氧较轻者可全身青紫，呼吸表浅，肌张力增强或正常。缺氧较重者可全身苍白，呼吸微弱或无呼吸，肌张力松弛。临床上根据出生后1分钟的APgar评分。将新生儿分为正常儿和窒息儿；窒息又分为轻、重两度。APgar评分8～10分为正常，4～7分为轻度（青紫）窒息，0～3分为重度（苍白）窒息。对窒息经即刻处理后必须于出生后5分钟再评分，如5分钟后评分仍低于3分者，则影响神经系统的可能性较大，预后较差。严重窒息将出现呼吸功能不全、气体交换障碍和各器官受损、代谢紊乱表现。
3常见的井发症缺氧缺血性脑病和颅内出血。
（三）治疗要点 ★★★ ②
采用ABCDE复苏方案，分秒必争地进行抢救。支持疗法和对症治疗为主；抗病毒治疗，继发细菌感染时给予抗菌治疗。
（四）护理措施 ★★★★ ③
1维持自主呼吸
（1）复苏：积极配合医生按A、B、C、D、E程序进行复苏。A：尽量吸尽呼吸道粘液；B：建立呼吸，增加通气；C：维持正常循环，保证足够心搏出量；D：药物治疗；E：评价。其中A、B、C三步最为重要，A是根本，B是关键。
A通畅气道：保暖：婴儿娩出后即置于远红外保暖台上；减少散热：用温热毛巾指干头部及全身；安置体位：患儿仰卧，肩部垫高2～3cm，使颈部稍后伸至中枕位；清除分泌物：立即清除口、鼻、咽及气道分泌物。
B建立呼吸：触觉刺激：拍打或弹足底和摩擦患儿背部促使呼吸出现；复苏器加压给氧：如无自主呼吸和（或）心率小于100次/分，立即用复苏器加压给氧。面罩应密闭口、鼻，通气频率为30～40次/分，其压力大小随患儿体重和肺部情况而定，手指压与放的时间比为1∶15，氧气流量应大于等于5L/min。胸廓起伏时证明通气有效；喉镜下经喉气管插管：在复苏过程中，出现以下指征时须在20秒内完成气管插管和1次吸引（指征：胎粪粘稠或声门下有胎粪颗粒需吸净者；重度窒息需较长时间加压给氧人工呼吸者，应用气囊面罩复苏器效果不好，心率在80～100次/分，不继续增加者及疑有膈疝者）。
C恢复循环：胸外按压心脏：如心率小于80次/min，需胸外按压心脏。一般采用拇指法，操作者的双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处，其他手指围绕胸廓托在后背按压频率为120次/分；按压深度为胸廓压下约1～2cm；按压有效时可摸到大动脉（如颈动脉和股动脉）搏动。
D药物治疗：建立有效的静脉通路；保证药物应用：胸外按压心脏不能恢复正常循环时，可遵医嘱给予静脉和（或）气管内注入1∶1000肾上腺素。根据病情遵医嘱扩容，纠正酸中毒、低血糖、低血压。
E评价：复苏过程中每操作一步均要评价患儿情况再决定下一步的操作。
2保暖整个治疗护理过程中应注意患儿的保暖，病情稳定后置暖箱中保暖或热水袋保暖，维持患儿肛温365～37℃。
3严密监护患儿应取侧卧位，床边备吸引器等物品，遵医嘱应用止惊药物，避免药液外渗。监测患儿神志、肌张力、体温、呼吸、心率、血氧饱和度。
4预防感染严格执行无菌操作技术及加强环境管理。
五、新生儿缺氧缺血性脑病
新生儿缺氧缺血性脑病是由于围生期窒息缺氧，而导致脑组织缺氧缺血性损害，临床上在出生后出现一系列脑病症状。新生儿缺氧缺血性脑病是新生儿死亡和致残最常见的原因之一。
（一）病因及发病机制 ★★★★ ①
凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何因素均可引起窒息而导致脑组织缺氧缺血性损害。
1缺氧多见于围生期窒息、反复呼吸暂停、严重呼吸系统疾病及右向左分流型先天性心脏病等。
2缺血多见于严重的心动过缓或心跳停止、重度心力衰竭或周围循环衰竭等。
（二）临床表现 ★★★★ ③
1有宫内窘迫史或Apgar评分＜7分者，经复苏后出现下列一系列缺氧缺血性脑损伤症状。
轻度：生后12～24小时内症状最明显，常表现为过度兴奋，激惹与淡漠交替，肌张力和神经反射正常，瞳孔扩大，心率增快，脑电图正常，3～5日后症状减轻或消失。
中度：生后24～72小时症状最明显，常表现为轻度抑制症状如意识淡漠、嗜睡、肌张力减退，神经反射减弱，出现惊厥、肌阵挛，瞳孔缩小，心动过缓，脑电压低，经l～2周后逐渐恢复，但意识模糊或浅昏迷持续5天以上者则预后较差。
重度：出生至72小时症状最明显，突出表现为重度抑制状态如昏迷、深浅反射均消失、肌张力低下，瞳孔固定无反应，心动过缓，低血压，呼吸不规则或暂停，呈去大脑状态，脑电图呈抑制波。病死率高或留有永久性后遗症。
2常见的并发症新生儿颅内出血和神经系统后遗症等。
（三）辅助检查 ★ ②
头颅B超和CT等检查可帮助确定病变的部位、范围及有无颅内出血等情况；脑电图可显示低电压、等电位等改变；磁共振成像有助于某些超声和CT检查无法确诊的如丘脑和基底核梗死病灶的诊断；血清磷酸肌酸激酶增高的程度有利于对脑损伤程度及预后的判断。
（四）治疗要点 ★★★ ②
治疗原则是采取给氧、控制惊厥、降低颅内压、控制液体量、纠正酸中毒、低血糖及低血压，及时给予脑代谢激活剂，以减少并发症及后遗症。
（五）护理措施 ★★★★ ③
1颅内压增高的护理
（l）给氧：选择适当的给氧方法，维持PaO2＞665～931kPa（50～70mmHg），PaCO2＜532kPa（40mmHg），必要时行高压氧治疗。
（2）严密监护患儿的呼吸、心率、血氧饱和度、血压等，注意观察患儿的神志。瞳孔、前囟张力、肌张力及抽搐等症状，观察药物反应。
（3）遵医嘱给予镇静剂、脱水剂。
（4）脑代谢激活剂：10～14日为一疗程。胞二磷胆碱01g/次，加人5%或10%的葡萄糖注射液50ml中静脉滴注，每日1次；脑活素2ml，稀释后静滴，每日1次。
2早期康复干预对疑有功能障碍者，将其肢体固定于功能位。早期给予患儿动作训练和感知刺激的干预措施，促进脑功能的恢复。
六、新生儿颅内出血
新生儿颅内出血是由于缺氧及产伤或医源性损伤所致的一种脑损伤疾病。发病原因主要为产伤和缺氧。
（一）病因及发病机制 ★★★★ ①
1缺血缺氧性颅内出血见于围产期重度窒息，以早产儿多见。
2产伤性颅内出血因胎头过大、头盆不称、急产、臀位产、高位产错和多次用吸引器助产引起，多见于足月儿。
3其他如机械通气不当，操作时头部按压过重，高渗液体输入过多，血压波动太大，原发性出血性疾病或脑血管畸形等。
（二）临床表现 ★★★★ ③
一般生后1～2日内起病，常表现为意识状态改变，临床上以窒息、中枢神经兴奋或抑制相继出现为特征。颅内出血症状体征与出血部位及出血量有关。轻者可无症状，大量出血者可在短期内内死亡。
常见的症状和体征有：神志改变：激惹、嗜睡、昏迷或激惹与抑制交替出现；呼吸不规则；颅内压力增高征：前囟隆起，血压增高，抽搐、角弓反张，脑性尖叫；眼征：凝视、斜视、眼球震颤等；瞳孔对光反应消失；肌张力：增高、减弱或消失；其他：不明原因的苍白、贫血和黄疸。常见并发症有脑疝、硬脑膜下积液、脑积水以及神经系统后遗症。
（三）辅助检查 ★ ②
脑脊液检查，CT或头颅超声检查有助于诊断。
（四）治疗要点 ★★★ ②
对症处理；止血、抗惊厥；降低颅内压；应用促使脑细胞功能恢复的药物。
（五）护理措施 ★★★★ ③
1保持安静、降低颅内压患儿需绝对静卧。为防止出血加重和减轻脑水肿，保持安静、少搬动，侧卧位，应保持头肩部抬高15°～30°。所有操作应尽量集中进行，动作要轻柔，以免加重病情。遵医嘱给予镇静剂、降颅内压药物，以减少脑血管和脑组织的损伤。
2保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物；合理用氧，改善呼吸功能；频繁呼吸暂停者，使用呼吸机维持呼吸。
3维持正常体温，保证热量供给病重者推迟喂乳，按医嘱静脉输液，液体量为60～80ml/kg，且速度宜慢，于24小时内均匀输入。病情稳定后，让患儿自行吸吮或滴管或鼻饲，不要抱起新生儿喂乳，以免加重出血。
4严密观察病情变化注意观察患儿神志、瞳孔、呼吸、囟门、神经反射及肌张力等变化，定期测量头围，及早发现颅内压增高征象，若病情变化立即通知医生。做好抢救准备。
5向家庭提供健康指导若有后遗症出现，应尽早指导功能训练，如智能开发，理疗、体疗、肢体运动功能的康复训练等，以改善后遗症症状。 |
