【考点精释】
一、 阴道及宫颈细胞学检查
（一）适应证 ★★★ ②
1早期宫颈癌筛选。
2宫颈、颈管炎症排除癌变，协助诊断肿瘤。
3卵巢功能检查。
4胎盘功能检查。
（二）禁忌证 ★★★ ②
生殖器官急性炎症期和月经期。
（三）物品准备 ★★★ ②
阴道窥器、宫颈刮板或宫颈刷、载玻片、装固定液标本瓶、无菌干棉签及棉球。
（四）操作方法 ★★★ ②
1阴道涂片。未婚妇女主要了解卵巢功能，孕妇主要了解胎盘功能。取膀胱截石位，用刮板在阴道侧壁上1／3处取材。未婚女性，用无菌长棉签深入阴道取材。
2宫颈刮片。取材于宫颈外口鳞柱状上皮交接处，以宫颈外口为中心轻刮一周。
3宫颈管涂片。最好采用薄层液基细胞学技术。
（五）结果评价及临床意义 ★★★ ②
1生殖道脱落细胞用于妇科疾病诊断。
2生殖道脱落细胞用于妇科肿瘤诊断。
巴氏5级分类法：Ⅰ级（未见不典型或异常细胞）；Ⅱ级（见不典型细胞）； Ⅲ级（见可疑恶性细胞或怀疑恶性）；Ⅳ级（见不典型癌细胞）；Ⅴ级（见典型癌细胞）。
TBS分类法：良性细胞学改变（感染及反应性细胞学改变）。鳞状上皮细胞异常（不典型鳞状上皮细胞性质未定；鳞状上皮内病变；鳞状细胞癌）。腺上皮细胞异常（良性子宫内膜上皮细胞；良性子宫内膜间质细胞；不典型腺细胞性质未定；宫颈黏液腺癌；子宫以外腺癌）。其他恶性肿瘤（小细胞未分化鳞癌）。
（六）护理要点 ★★★ ②
1向受检者解释检查意义及步骤，取得配合。嘱受检者取材前2日内禁阴道冲洗、检查、置药、性交。
2取标本时动作轻、稳、准，以免损伤组织，引起出血。
3涂片均匀，禁止来回涂抹，以免损伤细胞。
4载玻片标记后放入95%乙醇中固定并及时送检。注意收集结果，嘱病人及时向医生反馈。
二、子宫颈活体组织检查
常用的取材方法有局部活组织检查和诊断性宫颈锥形切除。
（一）适应证 ★★★ ②
1局部活组织检查适于宫颈脱落细胞学涂片检查巴氏Ⅱ级经抗炎治疗不好转者，或巴氏Ⅲ级及以上者，或TBS分类鳞状上皮细胞异常者；阴道镜检查时反复可疑阳性或阳性者；疑宫颈癌或慢性特异性炎症（结核、尖锐湿疣、阿米巴等），需明确诊断者。
2诊断性宫颈锥形切除适于宫颈刮片检查多次找到恶性细胞，而宫颈多处活检未见癌灶者；或宫颈活检证实有重度不典型增生者；或用于明确病变累及程度、决定手术范围者。
（二）禁忌证 ★★★ ②
1生殖道急性或亚急性炎症。
2妊娠期或月经期。
3患血液病有出血倾向者。
（三）操作方法 ★★★ ②
1局部钳取法活检在宫颈外口鳞-柱状上皮交界处取材，或碘试验不着色区，术后用带尾棉球局部压迫止血，所取组织分别放标本瓶内，并做好部位标记。
2锥形切除法。
（四）护理要点 ★★★ ②
1向病人介绍检查的目的、过程，取得病人的配合。
2术中陪伴在病人身边，给予心理支持，并配合医生做好标本标记。
3术后活检创面用有尾线无菌棉球压迫止血，嘱病人12小时后自行取出。保持会阴清洁，1个月内禁止盆浴及性生活。
4宫颈锥切术者术后抗生素预防感染，嘱病人注意观察阴道出血状况，术后6周到门诊探查宫颈管有无狭窄，并注意2个月内禁止盆浴及性生活。
三、诊断性刮宫术
（一）适应证 ★ ③
1子宫异常出血或阴道排液，需证实病变性质。
2协助诊断月经失调。
3不孕症需了解有无排卵。
4功能失调性子宫出血或疑宫腔内组织残留出血时，彻底刮宫有助于诊断并能迅速止血。
（二）禁忌证 ★ ③
1急性阴道炎、急性宫颈炎、急性或亚急性附件炎。
2术前体温＞375℃。
（三）物品准备 ★ ③
诊断性刮宫包一个。并备好抢救物品，当刮宫出现紧急情况抢救时用。
（四）操作方法 ★ ③
刮匙由内向外沿宫腔前壁、侧壁、后壁、宫底和两侧宫角部刮取组织，刮出物肉眼疑癌时（为豆渣样），应停止操作，以防出血及癌扩散。分段诊刮时，先不要探查宫腔，以小刮匙自宫颈内口至外口顺序刮一周，再探宫腔深度并刮取子宫内膜，刮出组织分别装瓶固定送病检。
（五）护理要点 ★ ③
1术前向病人解释诊刮目的、过程，取得配合。并应做好输液、配血准备以防出血、穿孔并发症。
2刮宫前5日禁止性生活。不孕症或功血患者，应在月经前或月经来潮12小时内刮宫，术前不能用任何激素药物。了解卵巢功能术前至少1个月停用性激素。
3术中陪伴、观察病人，协助医生观察并挑选可疑刮出物，及时送检。
4术后保持外阴清洁，2周内禁性生活及盆浴。按医嘱服用抗生素预防感染。
四、输卵管畅通术
输卵管畅通术是检查输卵管是否通畅，常用方法有输卵管通液术及子宫输卵管造影术。
（一）适应证 ★ ③
1不孕症者疑输卵管阻塞。
2评价输卵管绝育术、再通术或成形术的效果。
3输卵管黏膜轻度粘连者需要疏通。
（二）禁忌证 ★ ③
1生殖器官急性炎症或慢性炎症急性、亚急性发作。
2月经期或不规则流血者。
3严重全身性疾病。
（三）物品准备 ★ ③
输卵管通液术需：20ml注射器1支， 09％氯化钠溶液20ml，庆大霉素8万单位，地塞米松5mg 1 支。子宫输卵管造影术需：10ml注射器1支，40%碘化钠造影剂1支，宫颈导管等。
（四）护理要点 ★ ③
1月经干净后3～7日内进行。术前3日禁止性生活。
2术前向受检者讲解输卵管通畅术的目的、步骤及配合要点，消除恐惧心理。行输卵管造影术前，应询问其过敏史，并进行碘过敏试验。
3检查时加热无菌生理盐水以接近体温为宜，以免液体过冷刺激输卵管发生痉挛。
4术中宫颈导管紧贴宫颈外口，以免液体外漏；推注速度不可过快，防止输卵管受损伤。并注意观察受检者情况。
5术后2周内禁止性生活和盆浴。按医嘱应用抗生素。
五、阴道后穹隆穿刺术
（一）适应证 ★ ③
1怀疑有腹腔内出血。
2怀疑盆腔内有积液、积脓。
3B超引导下经后穹隆穿刺取卵，用于各种助孕技术。
4B超引导下行卵巢子宫内膜异位囊肿或输卵管妊娠部位注药治疗。
（二）禁忌证 ★ ③
1盆腔严重粘连，较大肿块占据直肠子宫陷凹并凸向直肠者。
2疑有肠管和子宫后壁粘连者。
3临床已高度怀疑恶性肿瘤者。
4异位妊娠准备采用非手术治疗时，应避免穿刺以免引起感染影响疗效。
（三）物品准备 ★ ③
阴道窥器、宫颈钳、腰椎穿刺针、10ml注射器、无菌试管、洞巾及纱布等。
（四）操作方法 ★ ③
（五）护理要点 ★ ③
1术中严密观察并记录病人生命体征的变化，重视病人主诉。
2穿刺时注意进针方向和深度，避免伤及子宫及直肠。
3若抽出血液，应观察是否短时间内凝集，血液不凝固为腹腔内出血。，并做常规和细胞学检查，脓性液体应行细菌培养和药物敏感试验。
4术后观察阴道流血情况，嘱病人保持外阴部清洁。
六、内镜检查术
（一）阴道镜检查 ★ ②
阴道镜检查是利用阴道镜将宫颈阴道部上皮放大10～40倍，以提高确诊率。
1适应证宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅱ级以上，或TBS提示上皮细胞异常者；有接触性出血而肉眼观察宫颈无明显病变者；肉眼观察宫颈可疑癌变，行可疑灶指导性活检；慢性宫颈炎长期治疗无效者；可疑为阴道腺病、阴道恶性肿瘤者。
2护理要点术前24小时内避免性交及妇科检查等；禁止使用涂有润滑剂有阴道窥器；取出的活检组织，应填好病理单、装入标本瓶中及时送检。
（二）宫腔镜检查 ★ ②
1适应证异常子宫出血者；不孕症、反复流产者及怀疑宫腔粘连者；节育器的定位与取出；评估超声检查的异常宫腔回声及占位性病变。
2禁忌证急性、亚急性生殖道炎症；严重心肺功能不全或血液疾病；近期子宫穿孔、手术史者。
3护理要点
（1）术前须行妇科检查、宫颈脱落细胞学检查和阴道分泌物检查。
（2）月经干净后1周内检查。
（3）术后卧床休息30分钟，观察并记录受检者生命体征，有无腹痛。应用抗生素3～5日。
（4）保持会阴清洁，2周内禁止性生活和盆浴。
（三）腹腔镜检查（★）②
1适应证怀疑子宫内膜异位症，腹腔镜是确诊的金标准方法；原因不明的急慢性腹痛及盆腔痛及治疗无效的痛经；不孕症病人为明确或排除盆腔疾病及判断输卵管通畅程度，观察排卵状况；绝经后持续存在小于5cm的卵巢肿块；恶性肿瘤术后或化疗后效果评价。
2禁忌证严重心肺疾患或膈疝；盆腔肿块过大，超过脐水平；弥漫性腹膜炎；怀疑腹腔内广泛粘连；凝血系统功能障碍。
3并发症血管损伤；脏器损伤；与气腹相关的并发症；感染。
4护理要点
（1）术前取得病人配合，注意脐孔清洁，留置导尿管；病人取头低臀高15°体位。
（2）术中注意观察病人生命体征。
（3）术后拔出导尿管，病人卧床休息至少半小时，观察穿刺口有无红肿渗出；鼓励病人下床活动，以尽快排除腹腔气体，告知病人排气后仍可能因腹腔有残气而出现肩痛和上腹部不适感，会逐渐消失；术后2周内禁止性交；按医嘱给予抗生素。
七、会阴切开缝合术
常用术式有会阴后-侧切术和会阴正中切开两种。
（一）适应证 ★★★ ③
1初产妇行阴道手术助产时。
2初产妇会阴体过长或会阴部坚韧，有严重撕裂可能。
3为缩短第二产程，或继发宫缩乏力致第二产程延长者。
4重度子痫前期需缩短第二产程者。
5早产时预防胎儿颅内出血。
（二）用物准备 ★★★ ③
无菌会阴切开缝合包一个。
（三）操作方法 ★★★ ③
1会阴后-侧切开缝合术自会阴后联合正中偏左05cm处向左下方，与正中线呈45°于宫缩时剪开皮肤和黏膜,切口长3～4cm。胎盘娩出后检查会阴切口，逐层缝合，注意对合整齐、松紧适宜，不留死腔。完毕常规肛门指检。
2会阴正中切开缝合术应避免切口延长导致会阴Ⅲ°裂伤。
（四）护理要点 ★★★ ③
1术前讲清目的，取得产妇配合。密切观察产程，协助医师掌握切开时机。
2术中指导产妇正确使用腹压，顺利娩出胎儿。
3术后嘱产妇健侧卧位，保持会阴清洁、干燥，及时更换会阴垫，每日外阴冲洗2次，便后应及时擦洗。
4注意观察会阴切口有无渗血、红肿、硬结及脓性分泌物，有异常及时通知医生。
5会阴切口肿胀伴明显疼痛时，选用50%硫酸镁湿热敷或95%乙醇湿敷，配合局部理疗。
6会阴后-侧切伤口于术后第5日拆线，记录拆线情况。
八、胎头吸引术
（一）适应证 ★ ③
1合并心脏病、子痫前期需缩短第二产程者。
2宫缩乏力致第二产程延长者，或胎头拨露达半小时，胎儿未能娩出者。
3有剖宫产史或子宫有瘢痕，不宜过分屏气加压者。
（二）禁忌证 ★ ③
1不能或不宜由阴道分娩者。
2宫口未开全或胎膜未破者。
3胎头位置高（颅骨最低点在坐骨棘水平或坐骨棘以上），未达阴道口者。
（三）物品准备 ★ ③
胎头吸引术准备包一个。
（四）操作方法 ★ ③
产妇取膀胱截石位，排空膀胱，消毒、铺巾，检查确认宫口开全、胎膜已破，行会阴切开术，阴道口见胎头，放置胎头吸引器，检查并调整吸引器横柄与胎头矢状缝一致；抽吸空气形成负压；牵引并保护好会阴；胎头娩出阴道口时解除负压取下吸引器。
（五）护理要点 ★ ③
1牵引前检查吸引器有无漏气，吸引器负压要适当（分次缓慢抽出空气约150 ml），如有滑托，可重新放置，不超过2次。牵引时间不应超过20分钟。术后仔细检查软产道，有撕裂伤应立即缝合。
2新生儿护理密切观察头皮产瘤的位置、大小及头皮有无血肿、头皮损伤；观察面色、反应、肌张力等，警惕发生颅内出血，作好新生儿抢救准备；新生儿静卧24小时，避免搬动，3日内禁止洗头；肌内注射维生素K110mg。
九、人工剥离胎盘术
（一）适应证 ★★★ ③
1胎儿娩出后，胎盘部分剥离引起子宫大量出血者。
2胎儿娩出后30分钟，胎盘仍未剥离娩出者。
（二）操作方法 ★★★ ③
接生者一手按住子宫，另一手通过宫腔摸到胎盘边缘，手背紧贴宫壁，以手掌尺侧缘将胎盘从边缘到中心剥离子宫壁，待整个胎盘剥离后，以手掌将其取出。
（三）护理要点 ★★★ ③
1术前向产妇说明人工剥离胎盘术目的,并做好输液输血准备。
2密切观察产妇生命体征。
3严格无菌操作规程，切忌粗暴，尽量一次进入宫腔，若怀疑胎盘植入，不可强行剥离。
4剥离后注意观察宫缩及阴道流血情况，宫缩不良者及时按摩子宫注射宫缩剂。
5认真检查胎盘、胎膜是否完整。
6术后注意观察有无发热、阴道分泌物异常等体征，给予抗生素预防感染。
十、产钳术
（一）适应证 ★ ③
1同胎头吸引术。
2胎头吸引术失败者。
3臀位分娩后出胎头困难者；或剖宫产娩出胎头困难者。
（二）禁忌证 ★ ③
1同胎头吸引术。
2胎头颅骨最低点在坐骨棘水平或坐骨棘以上，有明显头盆不称者。
3确定为死胎、胎儿畸形者，应行穿颅术，避免损伤软产道。
（三）操作方法 ★ ③
放置左叶、右叶产钳；扣合钳锁，检查产钳放置情况；宫缩时牵引；取下产钳，检查软产道。
（四）护理要点 ★ ③
1术前明确胎位，指导产妇正确运用腹压，减轻其紧张情绪。
2术中注意观察宫缩和胎心音的变化，为出现下肢麻木感及肌肉痉挛产妇做局部按摩。
3术后检查新生儿有无产伤、产妇宫缩、阴道流血、会阴切口及排尿情况。新生儿护理同胎头吸引术。
十一、剖宫产术
（一）适应证 ★★★ ③
1头盆不称者。
2相对性头盆不称及产力异常。
3妊娠合并症及并发症。
4过期妊娠儿、珍贵儿、早产儿、临产后出现胎儿窘迫情况等。
（二）手术方式 ★★★ ③
子宫下段剖宫产术；子宫体部剖宫产术；腹膜外剖宫产术。
（三）护理要点 ★★★ ③
1术前护理做好备皮药物过敏试验、留置导尿等护理；术前禁用呼吸抑制剂。
2术中配合严密观察并记录产妇生命体征。
3术后护理密切观察宫缩及阴道流血情况，术后24小时产妇取半卧位以利恶露排出；术后留置导尿管，24小时后拔管；鼓励产妇深呼吸、勤翻身并尽早下床活动；保持外阴清洁，术后禁性生活6周，教会产妇做产后保健操；产后42日去医院健康检查；需再生育者，术后避孕2年。 |
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