【考点精释】
一、葡萄胎
（一）概述★①
葡萄胎为滋养细胞的良性病变，目前认为可能与营养不良、病毒感染、种族因素、卵巢功能失调、细胞遗传异常、免疫功能等因素有关。
（二）病理改变★①
良性葡萄胎病变局限于子宫内，其病理特点为滋养细胞异常增生、绒毛间质水肿、间质内血管消失。
（三）临床表现★★★★③
1病史有停经史，平均停经12周。主要临床表现是停经后，有时可在血中发现水泡状物。
2症状阴道不规则流血（最常见）；子宫异常增大，变软；卵巢黄素化囊肿（囊肿在水泡状胎块清除后2～4个月自行消退）；妊娠呕吐及妊娠期高血压疾病征象；腹痛；甲状腺功能亢进征象。
（四）辅助检查★②
1产科检查子宫大于停经月份，较软，腹部检查扪不到胎体。
2多普勒胎心测定无胎心音。超声检查：子宫区可见雪花状光片，未见正常的胎体影像。
3绒毛膜促性腺激素（HCG）测定HCG值持续异常增高。
（五）治疗要点★★★②
一旦确诊应迅速清除宫腔内容物。40岁以上病人因恶变率高，可直接切除子宫保留附件。对于具有恶变倾向的病人采取预防性化疗,对于年龄大于40岁、刮宫前HCG值异常升高、刮宫后HCG值不进行性下降、子宫比相应的妊娠月份明显大或短期内迅速增大、黄素化囊肿直径>6cm、滋养细胞高度增生或伴有不典型增生、出现可疑的转移灶或无条件随访的病人可进行预防性化疗。
（六）护理措施★★★★③
1心理护理，生活护理，预防感染。
2病情观察观察病人腹痛及阴道流血情况，评估生命体征，做好护理记录。
3清宫术的护理刮宫前配血备用，建立静脉通道，以防大出血。术中严密观察病人的一般情况，防止出血性休克发生。术后将刮出物送病理检查。葡萄胎清宫不易一次吸刮干净，一般于1周后再次刮宫。
4健康指导加强营养，注意活动与休息；每次刮宫术后禁止性生活和盆浴1个月以防感染；保持病房空气清新和外阴清洁。
5随访指导葡萄胎清空后每周1次HCG定量测定，直至降至正常水平，以后每月1次，半年后每3个月1次，第二年起每半年1次，共随访2年。随访期间严格避孕，同时应注意月经是否规律，有无阴道异常流血，有无咳嗽、咯血及其它转移灶症状，定时作妇科检查、盆腔B超及X线胸片检查。
二、侵蚀性葡萄胎
（一）概述★①
是指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外器官。大多数发生在葡萄胎清宫术后6个月内。
（二）病理改变★★★①
滋养细胞显著增生，有明显出血坏死，但仍可见变性的或完好的绒毛结构。
（三）临床表现★★★★③
1原发性症状清宫后阴道不规则流血；子宫不能如期复旧；黄素化囊肿持续存在。
2转移性症状主要经血行转移，最常见为肺转移，其次是阴道和宫旁。肺转移症状为咳嗽、血痰或反复咯血、胸痛等。发生阴道、宫旁转移时，局部表现紫蓝色结节，其破溃后大出血。
（四）辅助检查★②
1测定绒毛膜促性腺激素（HCG）葡萄胎清宫后8～12周仍未降至正常，或一度正常后又迅速升高。
2胸部X线摄片
（五）治疗要点★②
见绒毛膜癌部分。
（六）护理措施★★★★③
见绒毛膜癌部分。
三、绒毛膜癌
（一）概述★①
绒毛膜癌（绒癌）是滋养细胞疾病中恶性程度最高的肿瘤，早期就可通过血液转移至全身各组织器官，引起出血坏死。常见转移部位依次是肺、阴道、脑及肝。
（二）病理改变★①
病理特点为增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管，并伴有远处转移。镜下见滋养细胞极度不规则增生，伴大量出血、坏死，绒毛结构消失。
（三）临床表现★★★③
阴道流血为最主要症状；盆腔包块及内出血；腹痛；转移灶表现：基本与侵蚀性葡萄胎相同，但症状更严重，破坏性更强。
（四）辅助检查★★★②
1组织学检查在葡萄胎刮出物中仅见大量的滋养细胞和坏死出血，没有绒毛结构。
2血尿HCG测定清宫后8周，HCG持续（+）或转阴后（+）。
3出现肺部、脑部转移症状时，应做相应检查(X线胸片、CT、MRI)。
（五）治疗要点★★★②
滋养细胞肿瘤的治疗原则是以化疗为主，手术为辅。
（六）护理措施★★★★③
1心理支持
2严密观察腹痛及阴道出血和转移灶情况，发现问题及时报告并配合处理。
3化疗者按化疗护理，手术者按妇科手术前后护理。
4采取积极措施减轻病人对疼痛、化疗副作用的症状。
5有转移灶者，按相应的症状护理。
（1）肺转移病人的护理：卧床休息并吸氧。遵医嘱给予镇静剂及化疗药物。密切观察病情，大量咯血时取头低侧卧位，保持呼吸道通畅。同时迅速通知医生并配合医生进行止血抗休克治疗。
（2）阴道转移病人的护理：尽量卧床休息，禁止做不必要的检查和窥阴器检查，严禁阴道冲洗。配血备用，准备好各种抢救器械和物品，若发生破溃大出血时用长纱布填塞阴道压迫止血，填塞的纱布于24～48小时内取出。遵医嘱用抗生素预防感染。
（3）脑转移的护理：卧床休息，严密观察“一过性症状”。遵医嘱给予止血剂、脱水剂、吸氧、化疗等。积极预防并发症的发生。做好检查的配合。对昏迷、瘫痪者按相应的护理常规进行护理。
6健康教育鼓励病人进食增强机体抵抗力。注意休息，不要过分劳累。注意外阴消毒，以防感染。节制性生活，做好避孕指导。出院后严密随访，2年内随访同葡萄胎病人，2年后还需每年一次，持续3～5年，随访内容同葡萄胎。
四、化疗病人的护理
（一）常用药物的种类★①
1烷化剂是细胞周期非特异性药物。
2抗代谢药物能干扰核酸代谢，属细胞周期特异性药物。
3抗肿瘤抗生素属细胞周期非特异性药物。
4抗肿瘤植物药
（二）化疗药物的作用机制★★★①
1影响去氧核糖核酸(DNA)的合成。
2直接干扰核糖核酸(RNA)复制。
3干扰转录、抑制信使核糖核酸(mRNA)的合成。
4阻止纺锤丝的形成。
5阻止蛋白质的合成。
（三）常见的化疗副作用★★★★③
1造血功能障碍主要表现为外周血白细胞和血小板计数减少，对红细胞影响较少。
2消化道反应主要表现为食欲减退、恶心、呕吐；口腔溃疡；腹痛、腹泻。
3皮肤、黏膜的损伤干燥、色素沉着、皮疹、瘙痒，毛发脱落，组织坏死。
4肝、肾功能损伤主要表现为用药后血转氨酶值升高，偶见黄疸。肾功能损伤。
5其他周围神经毒性，表现为指趾端麻木，复视等。
（四）化疗前准备★★★★③
护士要熟练掌握化疗基本知识。在操作过程中严格无菌技术和三查七对。做好化疗防护工作。作为病人化疗前要准确测量体重以决定用药剂量，并做好心理护理。
（五）化疗中的护理★★★★③
严格三查七对。正确溶解和稀释药物，并现配现用。注意保护静脉。熟练掌握穿刺技术。遵医嘱调整正确的滴速。腹腔化疗者要让患者经常变动体位。加强病房巡视，确保药物准确、按时、按量输入。
（六）化疗副反应的护理★★★★③
1造血系统反应的护理
（1）白细胞减少的护理：保持环境清洁，定时通风，限制探视，实行保护性隔离。随时注意病人血象变化，观察病情，给予营养支持、卫生指导，严格无菌操作，必要时给抗生素和升白细胞药物。
（2）血小板降低的护理观察病情，出现牙龈出血、鼻衄、血尿等症状时，应预防大出血发生。
2消化道副作用的护理
（1）食欲减退、恶心、呕吐护理：心理疏导，饮食指导，给予镇静、止吐药物，必要时静脉营养输注。
（2）口腔溃疡护理：保持口腔清洁，盐水、硼酸水漱口。给予口腔护理。进食前可003%丁卡因止疼。鼓励病人进食、讲话，以利唾液分泌。
（3）腹痛、腹泻护理：记录大便情况，化疗中出现腹泻，应立即停止化疗药使用，留便送细菌培养疑似假膜性肠炎者，及时床边隔离。指导饮食。
3皮肤、黏膜损害的护理保护血管，防止药物外渗，出现外渗应立即停止用药，局部采取封闭治疗，给予冰袋冷敷药物外渗部位，并嘱病人局部24小时不可接触热物。有计划、合理使用血管。 |
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