【考点精释】
一、心脏病
妊娠合并心脏病以妊娠合并先日性心脏病最多见，为严重的妊娠合并症，是孕产妇死亡的重要原因之一。妊娠合并心脏病孕产妇的死亡原因主要是心力衰竭和严重感染。
1妊娠期妊娠后血容量增加，32～34周达高峰，平均增加30%～45%，从而使心排出量增加，心率增快，妊娠晚期膈肌升高，使心脏向左、上移位，心脏大血管扭曲，显著加重了心脏负担。
2分娩期临产后宫缩，进入第二产程后产妇屏气用力，第三产程血液动力学急剧变化，极易诱发心力衰竭。
3产褥期产后3日内，循环血量可进一步增加，加之分娩疲劳、伤口疼痛等负担，易发生心力衰竭。
4心脏病一般不影响受孕，但长期缺氧可引起流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫等。
1心功能状态根据心功能状态可以分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。
2早期心衰表现轻微活动后即感心慌、气短、胸闷；休息时心率超过110次/分；夜间常因胸闷而需要坐起，或到窗口呼吸新鲜空气；肺底部有少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。
3左心衰竭以肺淤血及心排出量降低为主要临床表现。
4右心衰竭以体循环淤血的临床表现为主。
（三)辅助检查★②
血白细胞总数及分类计数测定，心电图监测，X线检查，胎儿电子监护仪。
1妊娠期心功能Ⅰ级或Ⅱ级的病人，可以妊娠，但孕期应加强观察；心功能Ⅲ级、Ⅳ级或有心衰史的病人，均不宜妊娠，若已受孕，则应在孕12周前终止妊娠。
2分娩期心功能Ⅰ～Ⅱ级、胎位正常、宫颈条件好者，严密监护下阴道分娩，第二产程阴道助产，防心衰和产后出血；心功能Ⅲ～Ⅳ级、有产科指征者，均应行择期剖宫产术。
3产褥期产后24小时内绝对卧床休息，3日内严密监护；广谱抗生素预防感染。
1非妊娠期做好产前咨询，根据心功能情况决定是否适宜妊娠。
2妊娠期加强孕期检保健，孕20周后每周查1次。营养合理，整个孕期孕妇体重增加不超过10kg，孕16周后每日食盐不超过4～5g。充分休息，每日至少睡眠10小时午休2小时。防治贫血、感染等诱发心衰的各种因素，给孕妇心理支持。
3分娩期严密观察产程进展，防止心衰发生。第一产程：半卧位，吸氧；第二产程：缩短第二产程，不让产妇屏气；第三产程：胎儿娩出后腹部压砂袋，预防产后出血（禁用麦角新碱）。给予生理及情感支持，降低产妇及家属焦虑。
4产褥期产后预防感染，抗生素维持一周。心功能Ⅰ～Ⅱ级可以喂奶，但应避免过劳，Ⅲ～Ⅳ级及时回奶。不宜再妊娠者应在产后一周做绝育术，未绝育者严格避孕。
二、病毒性肝炎
1妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠期所需热量增加、新陈代谢率增高；孕妇体内多量雌激素需在肝脏灭活；胎儿的代谢产物在母体肝脏解毒；分娩疲劳、出血、手术、麻醉。以上因素均使肝脏负担加重。
2病毒性肝炎对妊娠的影响对孕妇：早期加重妊娠反应、晚期妊娠期高血压疾病发生率增高；分娩时易发生产后出血、重症肝炎常并发DIC；在肝功能衰竭基础上，孕产妇死亡率高。对胎儿及新生儿：肝炎孕妇流产、早产、死胎、死产及新生儿死亡率较正常妊娠高。
3病毒性肝炎母婴传播乙型肝炎病毒（HBV）主要经血液、血制品及接触传播，妊娠期可通过胎盘进入胎儿体内；分娩时胎儿经产道时接触母血及羊水而传播；产褥期接触母亲的唾液、汗液或母乳喂养时乳汁传播。
（二）辅助检查★②
肝功能检查、肝炎病毒血清学抗原抗体系统的检查、凝血机制检查。
1妊娠期轻型肝炎治疗原则与非孕期肝炎病人相同：注意休息，加强营养，采用中西药物保肝治疗，避免使用损害肝脏的药物。
2妊娠期重症肝炎保肝、防治肝性脑病，预防DIC。孕末期积极治疗24小时后剖宫产终止妊娠。
3分娩及产褥期备新鲜血液；缩短第二产程；防止母婴传播、产后出血和产褥感染；产褥期注意新生儿隔离和特殊处理。
1加强卫生宣教，普及防病知识患肝炎育龄妇女应避孕，最好痊愈后2年再妊娠。
2妊娠期合并轻型肝炎者，增加营养，避免体力劳动，定期产前检查，防止交叉感染，阻断乙型肝炎的母婴传播（孕28周起每4周肌注1次乙型肝炎免疫球蛋白至分娩）。合并重症肝炎者，保肝，严禁肥皂水灌肠，防治肝性脑病，预防DIC。
3分娩期密切观察产程进展，监测凝血功能，第二产程给予阴道助产，尽量避免软产道及新生儿损伤引起的母婴传播。胎儿娩出后抽脐血做血清病原学检查及肝功能检查。正确应用缩宫素，预防产后出血。预防感染并严格执行消毒隔离制度。
4产褥期观察宫缩及阴道流血，用对肝脏损害小的抗生素预防感染，指导母乳喂养，新生儿出生后24小时内注射乙型肝炎疫苗30μg，出生后1个月、6个月再分别注射10μg。指导避孕。
三、糖尿病
妊娠合并糖尿病有两种类型，即妊娠前已有糖尿病和妊娠后才发现的糖尿病，后者又称妊娠期糖尿病，占80%以上，糖代谢异常多在产后恢复正常。
1妊娠、分娩对糖尿病的影响低血糖及肾糖阈下降；胰岛素需要量增加，糖耐量减低；易发生酮症酸中毒。
2糖尿病对妊娠、分娩的影响
（1）对孕妇的影响：受孕率降低；流产率增加，达15%～30%；妊娠期并发症的发生率明显增加，因巨大儿发生率高，手术产率、产伤、产后出血发生率明显增高；容易发生泌尿道感染，感染后易引起酮症酸中毒；羊水过多较非糖尿病孕妇多十倍，羊水过多易发生胎膜早破、早产。
（2）对胎儿和新生儿的影响：易发生巨大儿、畸形儿、早产，严重糖尿病并发肾脏和视网膜血管病变时可致胎儿生长受限。新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征发生率增高。
（二）辅助检查★②
血糖测定、糖筛选试验（于妊娠24～28周进行）、葡萄糖耐量试验、肝、肾功能检查。
1糖尿病妇女于妊娠前判断糖尿病的程度，确定妊娠的可能性。
2允许妊娠者，在内科、产科密切监护下，尽可能将孕妇血糖控制在正常或接近正常范围内，并选择正确的分娩方式，以防止并发症的发生。
1非孕期指导糖尿病妇女在妊娠前咨询、评估，如为严重糖尿病病人不宜妊娠。
2妊娠期指导孕妇掌握控制血糖有关知识，监测血糖变化，合理控制饮食，适度运动；了解胎儿健康状况，指导糖尿病孕妇数胎动，听胎心；告知孕妇不宜口服降糖药物，可能会导致胎儿畸形，胰岛素是孕妇主要的治疗药物。
3分娩期确保母婴安全情况下，尽量推迟终止妊娠的时间，可等待至近预产期；妊娠合并糖尿病原则上阴道分娩，如有胎位异常、巨大儿等剖腹产指征时，选择剖宫产；分娩时产程时间不超过12小时，若产程大于16小时易发生酮症酸中毒；新生儿无论体重大小均按早产儿护理，并取脐血检测血糖，30分钟内定时滴服25%葡萄糖液防止低血糖，多数新生儿出生后6小时内血糖恢复正常。
4产褥期产后需重新评估胰岛素需要量。预防产褥感染，鼓励母乳喂养，即便接受胰岛素治疗，哺乳不会对新生儿产生不良影响。产后应长期避孕，不宜采用避孕药及宫内节育器。
四、贫血
贫血是妊娠期最常见的合并症。缺铁性贫血最常见。
1对孕妇的影响妊娠期可使原有的贫血加重，贫血可使妊娠期和分娩期风险增加。重度贫血可使心肌缺氧导致贫血性心脏病，严重贫血易发生产后出血，失血性休克，产褥感染。
2对胎儿的影响孕妇的骨髓和胎儿在竞争摄取孕妇血清铁的过程中，一般情况下胎儿是占优势的，故胎儿缺铁程度较轻。但孕妇严重贫血时，可导致胎儿发育不良、胎儿窘迫、死胎、早产等。
1血象血红蛋白＜100g/L，红细胞比容＜030或红细胞计数＜35×1012/L，可诊断为妊娠期贫血。2血清铁测定。
（三）治疗要点★②
解除病因，治疗并发症，补充铁剂，口服为主。血红蛋白值＜60g/L，接近预产期或短期内需行剖腹产者，应少量多次输血，迅速纠正贫血。同时积极预防产后出血、产褥感染。
1孕前指导妊娠前应积极治疗失血性疾病如月经过多等，以增加铁的储备，适当增加营养，必要时补充铁剂。
2妊娠期
（1）注意孕期营养，建议摄取高铁、高蛋白与富含维生素C食物。
（2）指导正确服用铁剂的方法，建议妊娠4个月后服用，铁剂应在饭后服用，以减少对肠胃道的刺激，但需同时摄取维生素C。
3分娩期预防产后出血，在临产前给止血药如维生素K1等，备新鲜血，并在胎儿前肩娩出时，遵医嘱给予宫缩剂。
4产褥期指导母乳喂养，对于因重度贫血不宜哺乳者，采取正确地回奶方法，如口服生麦芽冲剂或皮硝外敷乳房回奶。增加休息和营养，避免疲劳。 |
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