【考点精释】
一、流产
妊娠不足28周胎儿体重不足1000g而终止者，称流产。发生于妊娠12周之前者称早期流产，发生于妊娠12周至不足28周者称晚期流产。早期流产多见。
1病因染色体异常是主要原因；母体因素：孕妇合并全身性疾病和生殖器疾病；胎盘因素：如胎盘功能低下；其他如免疫因素、母儿血型不合、接触有毒物质等。
2病理在妊娠8周内流产时，常为完全流产，出血不多；在妊娠8～12周流产时，常为不完全流产，出血多；在妊娠12周以后流产，与分娩相似。
（二）临床表现★★★③
1先兆流产表现为停经后少量阴道流血伴下腹隐痛，宫颈口未开，妇科检查子宫大小与停经孕周相符，尿妊娠试验阳性，B超可见胎心搏动。
2难免流产流产已不可避免，表现为阴道出血量多，宫颈口已开大，伴阵发性下腹疼痛加剧，尿妊娠试验阴性，B超无胎心搏动。
3不全流产由难免流产发展而来，部分胚胎已排出，部分胚胎残留子宫，影响子宫收缩，阴道流血多甚至发生休克，宫口扩张，可见组织物堵塞于宫颈口，子宫小于停经孕周。
4完全流产胚胎已完全排出，阴道流血停止，腹痛消失，宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。
5稽留流产胚胎或胎儿在宫内已死亡，滞留在子宫内尚未自然排出，子宫小于停经孕周，尿妊娠试验阴性，B超无胎心和胎动。
6习惯性流产指自然流产连续发生3次或3次以上者。
7感染性流产流产过程中，因宫腔内有组织残留或刮宫时不注意无菌操作，引起宫腔内感染，甚至盆腔炎、败血症或感染性休克，称感染性流产。
（三）辅助检查★②
多采用放射免疫法对绒毛膜性腺激素进行测定，如果低于正常值，提示有流产的可能。稽留性流产时，在清除宫腔内容物之前，应常规做凝血功能检查。B超可显示有无胎心和胎囊。
1先兆流产以保胎防止流产发展为原则。
2难免流产及不全流产一旦确诊，应尽早促使宫内胚胎完全排出，防止出血和感染
3完全流产一般不需特殊处理。
4稽留性流产因胚胎组织稽留时间长，可能发生凝血机制障碍，因此要防止DIC发生。
5习惯性流产以预防为主，在受孕前男女双方应进行详细检查。
6感染性流产以控制感染为主。
1先兆流产者绝对卧床休息，禁止性生活，做好生活护理，遵医嘱给予适量镇静剂、孕激素等随时评估孕妇的病情变化，稳定其情绪，增强保胎信心。
2妊娠不能再继续者做好刮宫术的术前准备，注意观察腹痛阴道流血，做好会阴护理；预防感染。
二、异位妊娠
受精卵在子宫体腔外着床、发育者为异位妊娠，其中输卵管妊娠最常见。
1病因主要原因是慢性输卵管炎，此外输卵管发育不良或功能异常，内分泌失调、受精卵游走等。
2病理
（1）输卵管妊娠流产，多见于壶腹部妊娠，发病多在妊娠8～12周。
（2）输卵管妊娠破裂，多见于峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。常出血多导致休克。
（3）继发性腹腔妊娠，是胚胎重新种植形成的。
1症状停经、阴道流血和腹痛。多为停经6～8周后突然出现下腹一侧撕裂样疼痛，当血液积聚于子宫直肠陷凹时有肛门坠胀感，内出血多时疼痛遍及全腹，甚至放射到肩部，并出现休克症状。
2体征病人可呈贫血貌，腹部检查，下腹压痛、反跳痛明显，出血多时，叩诊有移动性浊音。盆腔检查，患侧输卵管有压痛，宫颈抬举痛，出血多时子宫呈漂浮感。
（三）辅助检查★②
阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法。B超有助于诊断。腹腔镜检查适用于早期病人。
（四）治疗要点★★★★②
以手术为主。
1对非手术者重视病人主诉，注意观察生命体征、腹痛等症状，嘱卧床休息，避免腹部压力增大。
2对手术者严密监测生命体征同时，立即开放静脉，交叉配血，做好配血输血准备，并按急诊手术要求做好术前准备。对病人加强心理护理。
三、妊娠期高血压疾病
妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿、水肿，严重时有头痛、眼花、恶心、呕吐，甚至抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，称妊娠期高血压疾病。
1病因
（1）好发因素：气候寒冷或气温变化过大；精神过度紧张或受刺激；年轻或高龄初产妇；有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病史的孕妇；营养不良者；体型矮胖者；子宫张力过高者（羊水过多、双胎、巨大儿）；家族中有高血压病史。
2病理生理变化基本变化为全身小动脉痉挛。
（二）临床表现及分类★★★★③
1轻度妊娠期高血压疾病血压，≥140/90mmHg，＜150/100mmHg或较基础血压升高30/15mmHg；水肿，最初发生隐性水肿，即体表并无明显水肿而体重增加，每周超过05kg，随后出现可见的显性水肿；蛋白尿，晚于血压升高，微量蛋白(＜05g/24h)。
2中度妊娠期高血压疾病血压≥150/100mmHg、＜160/110mmHg；蛋白尿（+）（≥05g/24h,但＜5g/24h）。
3重度妊娠期高血压疾病血压≥160/110mmHg；蛋白尿（++）～(+++)（≥5g/24h）。此阶段分先兆子痫和子痫。
（1）先兆子痫：在重度妊高征基础上，出现头痛、眼花、恶心等症状。
（2）子痫：在先兆子痫基础上，发生抽搐或昏迷。根据子痫发生时间不同，可分为产前、产时、产后子痫。以产前子痫多见。
（三）辅助检查★★★②
尿蛋白定性、定量检查可出现异常，肝肾功能异常、血液浓缩及凝血功能异常，眼底小动脉痉挛、心电图、B超、胎盘功能、胎儿成熟度检查可出现异常。
（四）治疗要点★★★★②
1轻度妊娠期高血压疾病加强孕期检查、密切观察病情变化，以防发展为重症。
2中、重度妊娠期高血压疾病应住院治疗，积极处理，防止发生子痫和并发症。
1妊娠期高血压疾病的预防定期产前检查，合理饮食，左侧卧位，同时保持愉快心情。
2轻度妊娠期高血压疾病孕妇护理保证休息，取左侧卧位，抬高下肢。调整饮食，注意摄入足够蛋白质、维生素、铁及钙剂，水肿严重者应限盐饮食。加强产前保健，督促自我监护数胎动。
3中、重度妊娠高血压疾病孕妇护理
（1）一般护理：置孕妇于空气流通、光线较暗的病室，避免各种刺激，询问孕妇有无头痛、眼花、胸闷等自觉症状，监测血压，每4小时一次，记录24小时出入量，抽搐时应保持呼吸道通畅，防止受伤。防止胎儿窘迫，定时听胎心，协助医生进行胎儿监护。
（2）用药护理：遵医嘱使用硫酸镁，注意静脉滴注硫酸镁时的浓度与滴速，肌内注射时应做臀部深部注射，并注意观察有无硫酸镁的中毒反应。毒性反应首先表现为膝反射消失，随着血中的镁离子浓度增加随之全身肌张力减退、呼吸减慢甚至心跳骤停而死亡，在使用硫酸镁治疗期间，必须注意膝反射存在，且呼吸＞16次/分，尿量＞25ml/h，如发现异常立即停药，必要时遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注。
（3）子痫病人护理：协助医生控制抽搐，专人护理防止受伤，减少刺激避免诱发抽搐，严密监护，子痫病人经药物控制后6～12小时给予终止妊娠。
四、前置胎盘
孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部称前置胎盘。
（一）病因★★★①
可能与子宫内膜病变、宫腔异常、胎盘面积过大、胎盘异常、受精卵发育迟缓等因素有关。
1分类前置胎盘分为完全性（中央性）、部分性、边缘性前置胎盘3类。
2临床表现主要症状是在妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血，出血量多少与贫血程度成正比，出血严重者可发生休克、胎儿宫内缺氧，甚至死亡。检查见子宫大小与妊娠月份相符，胎位摸得清，但常有胎位异常或胎头高浮，胎心听得清。
（三）辅助检查★②
B超可判断胎盘位置，是目前最安全有效的诊断方法。产后检查胎盘、胎膜。
（四）治疗要点★★★②
处理原则是制止出血、纠正贫血和预防感染。根据出血量多少、妊娠周数等情况，决定采取期待疗法还是终止妊娠。
1期待疗法保证休息，嘱其绝对卧床休息，取左侧卧位；避免各种刺激，禁止做阴道检查及肛查；纠正贫血；给予高蛋白富有营养的饮食，增强机体抵抗力；监测病情变化；预防产后出血及感染，做好生活护理。
2终止妊娠需立刻终止妊娠者，安排孕妇去枕侧卧位，开放静脉，配血，做好输血准备；在抢救休克同时，做好术前准备，监测母儿生命体征。
五、胎盘早期剥离
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早期剥离。
1病因血管病变，多见重度妊娠高血压疾病；机械性因素；子宫静脉压突然升高。
2病理底蜕膜出血形成血肿，使胎盘从附着处剥离。内出血严重时，血液向子宫肌层浸润，引起肌纤维分离、变性，子宫表面出现紫蓝色瘀淤斑，称子宫胎盘卒中。
（二）临床表现★★★★③
1轻型剥离面不超过胎盘的1/3，主要症状是阴道大量出血，贫血程度与出血量成正比。检查子宫软，宫缩有间歇，胎位清，胎心率多正常。
2重型以内出血和混合性出血为主，剥离面不超过胎盘面积的1/3，主要症状是突发持续性腹痛，严重时出现休克征象，贫血程度与出血量不符。检查子宫大于孕周，坚硬如板状，胎位摸不清，胎心多消失。
（三）辅助检查★②
B超见胎盘后方出现液性底回声区；胎心，胎动常消失。实验室检查了解贫血程度和凝血功能。
（四）治疗要点★★★★②
处理原则是防止并发症，防止休克，及时终止妊娠。
1纠正休克，迅速开放静脉，积极补充血容量，同时密切监测胎儿情况。
2严密观察有无凝血功能障碍或急性肾衰竭等表现。
3为终止妊娠作准备。
4预防产后出血，分娩后及时给予宫缩剂，并配合按摩子宫，必要时作切除子宫的术前准备。
5在产褥期注意加强营养，纠正贫血，保持会阴清洁，防止感染，并做好母乳喂养指导，对于死产者及时给于回奶措施，在分娩后24小时内尽早服用退乳药物。
六、早产
早产是指妊娠满28周至不满37周之间终止者。
1孕妇因素合并感染性疾病、子宫畸形或肌瘤、急慢性疾病及妊娠并发症。
2胎儿、胎盘因素前置胎盘、胎盘早剥、胎儿窘迫或畸形、羊水过多、胎膜早破、多胎等。
（二）临床表现★★★③
临床表现与足月产相似。临床分为先兆早产和早产2类。诊断为早产临产的依据是妊娠晚期子宫收缩规律（≥4次/20分钟），伴宫颈管消退≥75%及进行性宫口扩张2cm以上。
（三）治疗要点★★★②
以防止早产发生、尽可能延长孕周、提高早产儿存活率为原则。
1预防早产左侧卧休息，慎作肛查和阴道检查，避免诱发宫缩的活动，积极治疗合并症，宫口松弛者于孕14～16周作宫颈内口缝合术。
2药物治疗护理首要治疗是抑制宫缩，同时积极控制感染、治疗合并症和并发症。对先兆早产的孕妇应遵医嘱给予宫缩抑制剂，尽量维持妊娠至足月。
3预防新生儿合并症在保胎过程中，应胎心监护，教会病人自数胎动。分娩前按医嘱给予糖皮质激素促胎肺成熟，预防新生儿呼吸窘迫综合征。
4为分娩作准备当早产不可避免，应尽早决定合理的分娩方式，同时做好早产儿保暖、复苏准备。
七、过期妊娠
凡平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周尚未临产者称过期妊娠。
1病因与内源性前列腺素和雌二醇分泌不足，而孕酮水平增高有关；头盆不称时先露部对宫颈内口和子宫下段刺激不强；遗传因素等。
2病理胎盘方面：过期妊娠的胎盘功能正常或出现功能减退，使物质交换与转运能力下降，羊水减少或出现胎粪污染。胎儿方面：可有成熟障碍或胎儿生长受限，增加胎儿危险性。
（二）治疗要点★★★②
根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。以下情况应立即终止妊娠：宫颈条件成熟；胎儿体重≥4000g或胎儿宫内生长受限；12小时内胎动＜10次或NST呈无反应型；OCT阳性或可疑；尿持续低E/C值；羊水过少或胎粪污染；并发重度先兆子痫或子痫。
1一般护理指导孕妇休息，保证充足的睡眠，鼓励营养摄入。
2观察病情进入产程后，鼓励产妇左侧卧位，给予氧气吸入。产程中监护胎心，注意破膜时间和羊水性状。
3配合治疗对胎盘功能减退的孕妇，给予吸氧，并予10%的葡萄糖及维生素C静脉滴注。遵医嘱适时终止妊娠，做好引产或剖宫产准备及抢救新生儿准备。
八、羊水量异常
1病因★①
2临床表现★★★★③
（1）急性羊水过多：多发生于妊娠20～24周，呼吸困难、心悸、下肢外阴水肿和静脉曲张。
3治疗要点★★★②
4护理措施★★★★③
（1）配合治疗，放羊水改善压迫症状。
（2）病情观察，及时发现脐带脱垂、胎盘早剥，防治并发症。
1病因★①
2临床表现★★★★③
3治疗要点★★★②
4护理措施★★★★③
定期测量宫高、腹围和体重，判断病情进展。合并过期妊娠、胎儿生长受限等需及时终止妊娠者，做好阴道助产或剖宫产的准备。 |
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