【考点精释】
一、影响分娩的因素
妊娠满28周及以后，胎儿及其附属物从母体产道全部娩出的过程称分娩。妊娠满28周至不足37周期间分娩称早产；妊娠满37周至不足42周期间分娩称足月产；妊娠满42周及其以上分娩称过期产。决定分娩的因素有产力、产道、胎儿及精神心理因素。
（一）产力★★★★①
将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，包括子宫收缩力、腹肌、膈肌和肛提肌收缩力。子宫收缩力是分娩的主要力量，贯穿于整个分娩过程中。腹肌、膈肌和肛提肌在第二产程起辅助作用，第三产程协助胎盘娩出。临产后的正常宫缩具有节律性、对称性、极性、缩复作用的特点。
（二）产道★★★★①
胎儿娩出的通道为产道，分骨产道和软产道两部分。
1骨产道分真、假骨盆，真骨盆的大小、形状与分娩有密切关系。
2软产道由子宫下段、宫颈、阴道及盆底软组织组成的弯曲管道。
（三）胎儿★★★★①
胎儿能否顺利通过产道还取决于胎儿大小、胎方位及胎儿有无畸形。足月胎头是身体中最大的部分，胎头颅缝和囟门之间有软组织覆盖，分娩时略变形或重叠，缩小头颅面积，利于分娩。
1颅缝矢状缝：两顶骨之间的缝隙称矢状缝，位于头顶部的中央，前至大囟门，后至小囟门。
2囟门前囟门：冠状缝与矢状缝会合处菱形空隙；后囟门：人字缝与矢状缝会合处三角形空隙。
3胎头径线
（1）枕下前囟径：为前囟门中点至枕骨隆突下方，平均95cm。胎头常以此径线通过产道。
（2）枕额径：为鼻根至枕骨隆突的距离，平均113cm。胎头常以此径线衔接。
（3）双顶径：两顶骨之间的最长距离，平均93cm。B超常以此径线判断胎儿大小。
纵产式头先露的胎儿最容易通过产道；而臀先露时，软产道扩张不充分，颅骨变形机会少，使胎头娩出困难；肩先露时，胎儿不能通过产道，威胁极大。
（四）精神心理状态★★★★②
产妇心理过分紧张和恐惧会明显影响产力，导致产程延长、产妇疲乏、胎儿窘迫。
二、正常分娩妇女的护理
（一）枕先露的分娩机制★★★①
分娩机制是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应转动，以其最小径线通过产道的全过程。以枕左前位分娩机制为例。
1衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平称衔接，初产妇多数在预产期前1～2周内胎头衔接，经产妇可在分娩开始后胎头衔接。
2下降胎头沿骨盆轴前进的动作称下降，下降动作贯穿分娩全过程，呈间歇性。临床上以胎先露下降程度，作为判断产程进展的标志。以颅骨最低点与坐骨棘的关系来确定下降程度。
3俯屈胎头下降过程中，遇到盆底阻力发生俯屈，使下颏接近前胸，以最小径线适应产道继续下降。
4内旋转胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致，称内旋转，内旋转动作在第一产程末完成。
5仰伸完成内旋转后，胎头受宫缩和腹压影响迫使胎头继续下降，肛提肌反射性收缩，迫使胎头向前，两者合力使胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头顶、额、鼻、口、颏相继娩出。
6复位及外旋转为了使胎头与胎肩部恢复正常关系，胎头娩出后胎头枕部向左旋转45°，使胎头与胎肩部成正常关系称复位。当胎肩向前向中线转动45°，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致，随胎肩旋转胎头枕部继续向左旋转45°，以保持胎头与胎肩的垂直关系称外旋转。
7胎肩及胎体娩出外旋转动作完成后，前（右）肩先从耻骨弓下娩出，胎体稍侧屈，后（左）肩于会阴前缘娩出，此后胎身和四肢相继娩出。
（二）先兆临产★★★★②
预示产妇不久将临产的症状称先兆临产。
1不规则宫缩分娩前1～2周孕妇常出现不规则宫缩，常在夜间出现，给予镇静剂可消失。
2胎儿下降感因胎先露入盆，使宫底下降，初孕妇感觉进食增多，呼吸较轻快，尿频。
3见红为可靠的分娩先兆。出现在分娩发动前24～48小时内。
（三）临产诊断★★★★②
临产开始的标志为有规律且逐渐增强的宫缩，伴进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。
（四）产程分期★★★★②
总产程即分娩的全过程，指从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出。第一产程（宫颈扩张期）：从规律宫缩开始到宫口开全(10cm)，初产妇约需11～12小时，经产妇约需6～8小时。第二产程（胎儿娩出期）：从宫口开全到胎儿娩出，初产妇约需1～2小时，经产妇约需数分钟至1小时。第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出到胎盘娩出，约需5～15分钟，一般不超过30分钟。
（五）产程护理★★★★③
1第一产程护理
（1）临床表现规则宫缩；宫颈口扩张及胎先露下降情况；破膜（多发生于宫口近开全时）。
（2）护理措施
1）一般护理：临产后每2～4小时让产妇排尿1次，初产妇宫口扩张3cm以下且无特殊情况，予1%温肥皂水灌肠（阴道流血、胎位异常、胎膜早破、剖宫产史、胎儿窘迫、重度妊高征、妊娠合并心脏病等禁止灌肠）。健康教育，介绍分娩有关知识，解释疼痛产生的原因，指导无痛分娩的方法。
2）产程护理：密切观察宫缩强度及频率，了解宫口扩张及胎先露下降程度，绘制产程图；勤听胎心，潜伏期每隔1～2小时听胎心1次，活跃期30分钟听1次，每次听诊应在宫缩间歇时进行，听诊1分钟并作记录，若胎心率小于120次／分或大于160次／分，均提示胎儿缺氧，应给予及时处理。注意破膜时间，一旦破膜后，应立即听胎心，观察羊水的颜色和量，并记录破膜时间，破膜超过12小时未分娩者，遵医嘱给予抗生素预防感染。
2第二产程护理
（1）临床表现：宫缩持续时间长、间隙时间短，胎先露下降。会阴逐渐隆起且变薄，肛门松弛；胎头拨露（宫缩时，胎头露出阴道口，间歇时又缩回阻道内）；胎头着冠（胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时不再回缩）；胎肩、胎体娩出。
（2）护理措施：准备接生，初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张4cm时将产妇送至产房准备接生；指导产妇屏气，正确使用腹压；胎儿监护，每5～6分钟听胎心1次，注意保护会阴，保护会阴同时协助胎头俯屈；脐带护理。
3第三产程护理
（1）临床表现
1）胎盘剥离征象：宫底上升宫体变硬呈球形，阴道少量流血，阴道口外露的脐带自行下降延长，用手在耻骨联合上方按压子宫下段，宫体上升而脐带不再回缩。
2）新生儿评分：新生儿出生后1分钟内，根据心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征进行评分，称阿普加评分法，用以判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度。
（2）护理措施
1）协助娩出胎盘：检查胎盘、胎膜是否完整。
2）新生儿护理：胎儿娩出后首先清理呼吸道，清除口鼻腔内黏液及羊水，以免发生吸入性肺炎；同时对新生儿评分(8～10分为正常新生儿，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息)；早开奶。
3）预防产后出血：检查软产道，产后观察2小时注意宫缩、宫底高度、膀胱是否充盈、阴道出血量、会阴及阴道有无血肿，测血压及脉搏等。 |
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